Опухоли мочевого пузыря — папиллома, рак — состояние и анализ мочи

Опухоли мочевого пузыря составляют около 3 % всех новообразований. Основную массу опухолей мочевого пузыря составляют эпителиальные новообразования, которые могут быть доброкачественными (папиллома) и злокачественными (рак).

Переходно-клеточная папиллома

Макроскопически опухоль представляет собой небольшое или средних размеров образование. Она может быть одиночной или множественной, располагаться на тонкой ножке и напоминать лист папоротника. Иногда ножки папилломы короткие и широкие, при этом опухоль приобретает сходство с губкой.

Основу ворсинок составляет рыхлая соединительная ткань, хорошо васкуляризованная и инфильтрированная лимфоцитами, гистиоцитами, плазматическими клетками (плазмоцитами) и эозинофильными гранулоцитами. Одни авторы рассматривают инфильтрацию этими клетками как проявление регрессивных изменений опухоли, другие — как реакцию на внедрение вируса, третьи — как иммунологическую реакцию. Соединительнотканный стержень папилломы покрыт 4—5 слоями переходного эпителия, клетки которого располагаются перпендикулярно к базальной мембране, полиморфизм их слабо выражен. На поверхности сосочков папилломы клетки более плоские.

Между клетками кое-где видны капельки слизи, дающие положительную PAS-реакцию. Слизь находится и на поверхности ворсинок в виде нитей и пленок. Наличие клеток в состоянии митоза указывает на ускоренный рост опухоли, а не на ее малигнизацию.

Переходно-клеточная папиллома имеет склонность к рецидивированию. Рецидивирующая папиллома может иметь типичное или атипичное строение. Атипичная, или пролиферирующая, переходно-клеточная папиллома (атипичная фиброэпителиома, малигнизирующая папиллома) имеет более короткие, сосочки, местами сливающиеся друг с другом. Эпителиоциты становятся полиморфными, нарушается их расположение в виде рядов. Появляются клетки с крупными гиперхромными ядрами. Нарастает количество клеток в состоянии митоза. Ослабевает сходство опухолевых клеток с переходным эпителием, и постепенно опухоль малигнизируется.

Моча при папилломе мочевого пузыря может быть различной, при отсутствии кровотечения и цистита даже нормальной. Белок обычно наблюдается в небольшом количестве, считается что он попадает в мочу через ворсинки опухоли. При гематурии содержание белка в моче увеличивается.

При микроскопическом исследовании в осадке отмечается нормальное или несколько увеличенное количество лейкоцитов, много неизмененных эритроцитов, может обнаруживаться фибрин и даже частицы опухоли. Макроскопически частицы опухоли могут представлять собой буроватые или буровато-сероватые клочки. Под микроскопом они имеют сосочковидное строение, при малом увеличении напоминают листья папоротника, содержат кровеносные капилляры и большое количество однотипных клеток, расположенных правильными рядами и не имеющих признаков атипии.

При пролиферирующей переходно-клеточной папилломе клетки расположены несколько хаотично, различного размера, часть из них с крупными гиперхромными ядрами и гипертрофированными ядрышками; цитоплазма клеток находится в стадии жировой и вакуольной дистрофии.

Переходно-клеточный рак

Переходно-клеточный рак встречается чаще, чем другие виды опухолей мочевого пузыря. Макроскопически он напоминает папиллому, но обычно располагается не на ножке, а на широком основании; сосочки опухоли короткие, складчатые, она нередко напоминает Цветную капусту. На поверхности опухоли довольно часто видны участки некроза и изъязвления.

Строма опухоли состоит из волокнистой соединительной ткани, снабженной сосудами. Эпителиоциты отличаются выраженными полиморфизмом и атипией. Это клетки с крупными гиперхромными ядрами и гипертрофированными ядрышками, которых в одном ядре может быть много. В цитоплазме клеток наблюдается жировая дистрофия и вакуолизация. Клетки эпителия различной формы и размеров, располагаются хаотично. Опухоль обладает инфильтрирующим ростом, прорастая даже в соседние органы.

Переходно-клеточную папиллому и рак считают единым процессом, который начинается с образования сосочковой опухоли с типичным расположением клеток. Затем появляются атипия и полиморфизм клеток, но при отсутствии инфильтрирующего роста (пролиферирующая переходно-клеточная папиллома), и, наконец, развивается рак со всеми признаками злокачественности. Малигнизация в виде атипии клеток нередко начинается с ножки опухоли.

Другие гистологические формы рака мочевого пузыря относятся к метапластическим. Это:

• эпидермоидный рак всех степеней дифференциации;
• реже — аденокарцинома;
• еще реже — недифференцированный рак.

Для рака мочевого пузыря характерна гематурия, которая наблюдается в течение 1—2 суток, чаще однократная, но иногда повторяющаяся через неопределенное время. При присоединении цистита к основному заболеванию мочеиспускание становится учащенным и болезненным.

При папилломатозном переходно-клеточном раке моча вначале может быть нормальной, но в дальнейшем почти постоянно наблюдается микрогематурия. Содержание белка, лейкоцитов, эритроцитов и клеток переходного эпителия различное. Сосочки с сосудами и эпителием встречаются реже, чем при переходно-клеточной папилломе, так как они более плотные и реже открываются. При обнаружении сосочков с малигнизированным эпителием можно предположить наличие сосочкового, т. е. папиллярного, переходно-клеточного рака. Чаще всего обнаруживаются не сосочки, а отдельные клетки и их группы, попадающие в мочу в результате десквамации и некроза опухолевой массы.

Клетки переходно-клеточного рака полиморфные, различной величины, но чаще всего крупные, одно-, двух- и многоядерные. Ядра большие гиперхромные. Встречаются клетки в состоянии митоза. Цитоплазма клеток в нативном препарате слегка желтоватая (как и в клетках нормального эпителия) и содержит зернистость, а в препарате, окрашенном по Паппенгейму, часто приобретает розовато-коричневый цвет.

Эти особенности позволяют дифференцировать клетки переходно-клеточного рака с клетками плоскоклеточного полиморфно-клеточного рака, цитоплазма которых базофильна и не содержит включений. В мочу могут попадать некротические клочки с сосудами, но без клеток рака, в этих случаях определить их происхождение с точностью не удается. Такие некротические клочки могут содержать кристаллы гематоидина.

При других гистологических формах рака мочевого пузыря в мочу могут попадать не только отдельные клетки, но и кусочки ткани опухоли. Моча такого же характера, как и при переходно-клеточном раке. В осадке можно обнаружить элементы, характерные для плоскоклеточного рака — высокодифференцированного, с «жемчужинами» и стержнями (ороговевающего), умеренно дифференцированного (полиморфно-клеточного с частичным ороговением) и низкодифференцированного (неороговевающего), а также для аденокарциномы и недифференцированного рака. Сосуды в тканевых клочках этих опухолей почти никогда не обнаруживаются.

Моча при саркоме такая же, как и при раке, но макроскопически видимые частицы опухоли полупрозрачные, напоминают мясо рыб. При микроскопическом исследовании этих частиц обнаруживаются элементы миосаркомы.

Элементы злокачественных новообразований обнаруживаются в моче сравнительно редко. Для цитологической диагностики рака мочевого пузыря исследуются промывные воды мочевого пузыря. При этом используется изотонический раствор натрия хлорида или 15 % раствор этилового спирта на 1 % новокаине (слабые растворы спиртов усиливают эксфолиацию опухолевых клеток и оказывают слабое фиксирующее действие), или 2 % раствор борной кислоты. Исследуется также пунктат опухоли мочевого пузыря, а при папилломе — пунктат ее ножки, где раньше всего появляется инфильтрующий рост переходно-клеточной папилломы.