Опухоли кишок — Цитологическая диагностика заболеваний пищеварительного канала

Слизистая оболочка кишок выстлана клетками однослойного призматического (цилиндрического) эпителия, содержащими кисточковую каемку. Среди эпителиоцитов находится большое количество бокаловидных клеток, выделяющих слизь.

Прямую кишку в нижних отделах делят на три зоны: столбчатую, промежуточную и кожную. В столбчатой зоне слизистая оболочка выстлана многослойным кубическим эпителием, в промежуточной — многослойным плоским неороговевающим, в кожной — многослойным ороговеваюшим эпителием. Переход многослойною кубического эпителия в многослойный плоский совершается резко в виде зигзагообразной линии, а переход в эпителий кожного типа — постепенно, В промежуточной зоне прямой кишки расположены единичные сальные железы. В кожной зоне к сальным железам присоединяются волосы и потовые железы апокринного типа.

Согласно Международной гистологической классификации опухолей кишок, различают следующие виды новообразований:

Эпителиальные опухоли

Доброкачественные

• Аденома
• Аденоматоз

Злокачественные

Аденокарцинома

• Муцинозная аденокарцннома
• Перстневидно-клеточный рак
• Плоскоклеточный рак
• Железисто-плоскоклеточный рак
• Недифференцированный рак
• Неклассифицированный рак

Карциноид

Неэпителиальные опухоли

Доброкачественные

• Лейомиома
• Невринома
• Липома
• Липоматоз
• Сосудистые опухоли

Злокачественные

• Лейомиосаркома
• Другие

Гематопоэтические и лимфоидные опухоли

Неклассифицируемые опухоли

Вторичные опухоли

Опухолевые поражения

Полипы

Язвенный колит

Эндометриоз

Другие

Материал для цитологической диагностики злокачественных опухолей кишок можно получить только после удаления их содержимого. Для этой цели накануне исследования больному дают касторовое масло, а утром делают очистительную клизму.

Цитологическая диагностика злокачественных опухолей тонкой кишки возможна при операциях или пунктации опухоли.

В тех случаях, когда опухоль расположена вблизи заднего прохода, материал для цитологического исследования берут на ватно-марлевый тампон и из него готовят препараты в виде отпечатков или тонких мазков. Материалом для цитологического исследования служит также соскоб шпателем с поверхности опухоли, слизь, остающаяся на ректороманоскопе при ректоскопии или на перчатках врача после ректального пальцевого исследования. При инфильтрующих опухолях производят трансректальную пункционную биопсию.

При высоком расположении опухоли (ободочная кишка, нисходящий отдел толстой кишки) необходимо получить смыв со слизистой оболочки. Для этого больному делают сифонную клизму подогретым изотоническим раствором натрия хлорида (500—1000 мл). Промывные воды собирают, отстаивают в течение 1 ч, а осадок центрифугируют. Из осадка готовят препараты для цитологического исследования. Для приготовления препаратов используют также клочки тканей и кровяных свертков.

В препаратах, приготовленных из промывных вод толстой кишки, обычно выявляются бокаловидные клетки округлой или овальной формы с небольшим зрелым, эксцентрически расположенным ядром и пенистой бледной базофильной цитоплазмой.

Цилиндрические и призматические эпителиоциты наблюдаются очень редко. Как правило, обнаруживаются клетки поверхностного плоского эпителия, происходящие из кожной зоны прямой кишки. Среди клеток эпителия слизистой оболочки кишок преобладают дегенеративные формы с нечеткими контурами цитоплазмы, иногда в виде обрывков клеток или голых пикнотических ядер. Очень редко в промывных водах выявляются небольшие округлые клетки более глубоких слоев эпителия.

Кроме клеток эпителия в промывных водах всегда наблюдаются нейтрофильные гранулоциты. При воспалительных процессах их много и они имеют вид скоплений. Иногда встречаются эозинофильные гранулоциты, лимфоциты и гистиоциты. Наличие эритроцитов указывает на кровотечение, которое может быть обусловлено травмой при взятии материала. При тщательном удалении содержимого кишок остатков пищи немного и они не препятствуют проведению микроскопического исследования.

Доброкачественные пролиферативные процессы в эпителии толстой кишки (гиперплазия, полип, аденома) нередко могут сопровождаться нарушением дифференцировки и созревания цилиндрических клеток, т. е. дисплазией. Хотя дисплазия — процесс обратимый, при прогрессировании ее возможен переход в рак. Поэтому цитологическая диагностика дисплазий, проводимая во время диспансерного обследования больных, способствует профилактике развития рака прямой кишки.

Различают три степени дисплазии эпителия толстой кишки.

При слабовыраженной дисплазии архитектоника желез слизистой оболочки толстой кишки сохранена, слизистая оболочка покрыта однорядным цилиндрическим эпителием. Цитологически обнаруживаются умеренное увеличение клеток цилиндрического эпителия и их ядер, гиперхромия ядер. Число бокаловидных клеток снижено, размеры их уменьшены.

Умеренно выраженная дисплазия характеризуется заметной структурой и клеточной атипией, некоторой деформацией желез слизистой оболочки, уменьшением количества стромы. Клетки цилиндрического эпителия слизистой оболочки толстой кишки увеличенные, несколько полиморфные. Ядра смещены к апикальной части клеток, увеличены, гиперхромия выражена. Встречаются фигуры митоза, бокаловидные клетки почти отсутствуют.

Для выраженной дисплазии характерны нарушение архитектоники желез и клеточный полиморфизм. В цитологических препаратах выявляются пласты пролиферирующего эпителия различной величины. В более крупных клетках имеются крупные, эксцентрически расположенные ядра, в которых просматриваются нуклеолы. Хроматин гиперхромный. Цитоплазма узкая, ядерно-цитоплазматическое соотношение смещается вмсторону ядра. Встречаются фигуры митоза; бокаловидные клетки практически отсутствуют.

Процесс дисплазии может распространяться на другие (соседние) клетки, что приводит к утолщению слизистой оболочки, изменению рисунка кишечных крипт. По площади дисплазия может занимать всю кишечную крипту или локализоваться только в ее верхних отделах. Эпителий в состоянии дисплазии может покрывать полип или аденому. Кроме того, возможно возникновение на фоне дисплазии единичных или множественных полипов или аденом. Пролиферативные полипы прямой или сигмовидной ободочной кишки чаще всего встречаются у людей в возрасте старше 40 лет.

При дисплазии бокаловидных клеток прямой кишки наблюдается усиленная их пролиферация, они увеличиваются, в цитоплазме накапливается большое количество секрета, что придает им светлый вид. Ядра таких клеток оттеснены секретом к периферии, сплюснутые, гиперхромные.

Дисплазия бокаловидных клеток может наблюдаться как при пролиферативных процессах воспалительного генеза, так и при первичной аденоме. При переходе дисплазии бокаловидных клеток в злокачественный процесс возникает перстневидно-клеточный рак.

Аденокарцинома

Из различных злокачественных новообразований кишок наиболее часто встречается аденокарцинома, возникающая из железистого эпителия. Нередко образуется быстро изъязвляющийся плоский узел. Появившаяся язва приобретает неправильную форму с приподнятыми или нависающими краями.

В зависимости от степени малигнизации аденокарцинома кишки может быть высоко-, умеренно- и низкодифференцированной.

При высокодифференцированной аденокарциноме цитологически выявляются железисто подобные структуры овальной или круглой формы, состоящие из злокачественно измененных цилиндрических или кубических клеток, расположенных в один или несколько рядов.

Ядра их удлиненной или неправильной формы, гиперхромные, расположены на разных уровнях. Наблюдается также розеткоподобное расположение злокачественно измененных клеток, в которых ядра образуют очертания круга, а цитоплазма лучами сходится к центру.

Для умеренно- и низко- дифференцированной аденокарциномы характерны комплексы и симпласты злокачественно измененных клеток, в которых хаотически расположены полиморфные ядра.

Рак толстой кишки

Рак толстой кишки может наблюдаться в виде железистых полипов и ворсинчатых разрастаний. Наиболее часто рак локализуется в сигмовидной ободочной кишке, реже в прямой.

Рак, развивающийся из полипа, растет в просвет кишки в виде грибовидной опухоли, сидящей на толстой ножке или широком основании. Он также быстро подвергается изъязвлению. При росте опухоли по окружности могут образовываться круговые сужения и непроходимость (кольцевидный рак). Кроме экзофитной формы роста опухоли встречается и инфильтративно-диффузная. В этих случаях наблюдается утолщение стенки кишки, слизистая оболочка вначале отечная, неравномерно приподнятая, в дальнейшем она изъязвляется и образуется кратерообразная язва.

При малигнизации полипа цитологически обнаруживаются фрагменты отторгнувшейся ткани, которая состоит из железистых образований, выстланных цилиндрическим эпителием, расположенным в один, реже — в два- три ряда. Ядра этих клеток находятся в центре, овальной формы, гиперхромные, со множеством митозов. Местами наблюдается атипичное и беспорядочное расположение клеток, содержащих укрупненные ядра (одно или несколько) с гипертрофированными ядрышками.

От аденокарциномы данная форма злокачественной опухоли отличается менее выраженным полиморфизмом.

Наряду с аденокарциномой встречаются ее разновидности — слизеобразующий, иногда солидный рак.

Солидный рак

При цитологическом исследовании встречаются резко полиморфные атипичные клетки с центрально расположенными светлыми крупными ядрами, имеющими ядрышки. Часто обнаруживаются клетки в состоянии дистрофии. Располагаются клетки солидными полями. При этой форме опухоли железистые структуры не образуются.

Для слизеобразующего рака характерно наличие слизи, которая может располагаться как внутри-, так и внеклеточно, хотя образуется только внутри клетки, смещает ядра к периферии и придает клеткам перстневидную форму. В железистых ячейках опухоли может находиться так много слизи, что отдельные комплексы клеток как бы плавают в ней. Часто среди слизи выявляются клетки, представленные голыми ядрами больших размеров с крупными ядрышками. Местами удается обнаружить следы бледной базофильной цитоплазмы.

Обширные фрагменты опухолевой ткани часто выявляются в слизи с тампона или с перчатки врача при трансректальном пальцевом исследовании.

Другие виды рака кишки

Иногда при наличии опухоли в нижнем участке прямой кишки цитологически можно обнаружить элементы плоскоклеточного рака различной степени дифференциации. Обнаружение в нативных препаратах луковиц из злокачественно измененных клеток, стержней и единичных атипичных клеток свидетельствует о наличии высокодифференцированного плоскоклеточного рака. Выявление резко полиморфных клеток плоского эпителия, располагающихся отдельно или небольшими группами, с крупными и очень крупными, часто гиперхромными ядрами и признаками ороговения характерно для плоскоклеточного рака с умеренной дифференциацией.

При недифференцированном плоскоклеточном раке обнаруживаются скопления различной величины умеренно полиморфных опухолевых клеток, содержащих увеличенные овальные или круглые ядра, в некоторых из них выявляются ядрышки. Цитоплазма этих клеток базофильна.

Изредка встречается диморфная злокачественная опухоль — железисто-плоскоклеточный рак нижнего участка прямой кишки.

Другие виды новообразований прямой кишки наблюдаются редко, цитологически они сходны с такими же опухолями другой локализации.