Натеглинид

Код АТХ:
A10BX03

Характеристика.

Натеглинид — пероральное гипогликемическое средство, используемое в лечении сахарного диабета типа 2. Белый порошок; свободно растворим в метиловом, этиловом спиртах и хлороформе; растворим в эфире, трудно растворим в ацетонитриле и октаноле, практически нерастворим в воде. Молекулярная масса 317,45.

Фармакологическое действие.
Гипогликемическое.

Применение.

По данным Physicians Desk Reference (2005), натеглинид показан в качестве монотерапии для снижения уровня глюкозы в крови у пациентов с сахарным диабетом типа 2 (инсулинонезависимый сахарный диабет), у которых для контроля уровня гликемии недостаточно диеты и физической нагрузки и которые не лечились длительно другими гипогликемическими средствами.

Натеглинид показан также для терапии в комбинации с метформином у пациентов с неадекватным контролем уровня гликемии на фоне метформина (замещать метформин натеглинидом не рекомендуется).

Противопоказания.

Гиперчувствительность, сахарный диабет типа 1, диабетический кетоацидоз (в этом случае показано лечение инсулином).

Ограничения к применению.

Детский возраст (безопасность и эффективность использования натеглинида в педиатрической практике не установлены), использование в гериатрии (не наблюдалось различий в безопасности и эффективности натеглинида у пациентов 65 лет и старше и пациентов моложе 65 лет; не исключается повышенная чувствительность некоторых пожилых пациентов к терапии натеглинидом), пациенты с умеренной или тяжелой патологией печени (применение у этой группы пациентов не исследовано).

Не следует переводить на лечение натеглинидом (или добавлять натеглинид к схеме лечения) пациентов с неадекватным контролем уровня гликемии на фоне глибурида или другого ЛС, повышающего секрецию инсулина.

Применение при беременности и кормлении грудью.

Натеглинид не оказывал тератогенного действия у крыс при дозах до 1000 мг/кг (примерно в 60 раз превышает терапевтическую дозу для человека при рекомендованной дозе 120 мг натеглинида 3 раза в сутки до еды). У кроликов отмечалось отрицательное воздействие на развитие эмбриона: возрастала частота агенезии желчного пузыря или «малого» желчного пузыря (в дозах от 500 мг/кг/сут, что примерно в 40 раз превышает терапевтическую дозу для человека при рекомендованной дозе 120 мг 3 раза в сутки перед едой).

Не следует применять натеглинид при беременности (адекватных и хорошо контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось).

Влияние натеглинида на родовую деятельность и роды не установлено.

Категория действия на плод по FDA — C. (Изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск.)

Исследования на крысах показали, что натеглинид выделяется с молоком. Соотношение AUC_{0–48 ч} между молоком и плазмой было примерно 1:4. Во время пери- и постнатального периода у потомства крыс, получавших натеглинид в дозе 1000 мг/кг/сут (примерно в 60 раз больше терапевтической дозы для человека при рекомендованной дозе натеглинида в 120 мг 3 раза в сутки перед едой), отмечалась низкая масса тела.

Нет данных об экскреции натеглинида с женским молоком. Натеглинид не рекомендован к назначению кормящим женщинам.

Побочные действия.

В клинических исследованиях натеглинид получали 2400 пациентов с сахарным диабетом типа 2; из них примерно 1200 пациентов были пролечены 6 мес и дольше, 190 — 1 год и дольше.

Частота случаев возникновения побочных эффектов, отмеченных более чем в 2% случаев, у пациентов, получавших натеглинид (n=1441), по сравнению с плацебо (n=458). В скобках указан % пациентов группы плацебо:

Со стороны нервной системы и органов чувств: головокружение — 3,6% (2,2%).

Со стороны респираторной системы: инфекции верхних дыхательных путей — 10,5% (8,1%), бронхит — 2,7% (2,6%), кашель — 2,4% (2,2%).

Со стороны органов ЖКТ: диарея — 3,2% (3,1%).

Со стороны обмена веществ: гипогликемия — 2,4% (0,4%).

Со стороны опорно-двигательного аппарата: артропатия — 3,3% (2,2%), случайная травма — 2,9% (1,7%).

Прочие: боль в позвоночнике — 4,0% (3,7%), гриппоподобные симптомы — 3,6% (2,6%).

Лабораторные нарушения. Отмечался рост средней концентрации мочевой кислоты у пациентов, получавших монотерапию натеглинидом или комбинацию натеглинида с метформином, или монотерапию метформином, или монотерапию глибуридом. Сравнительная разница с плацебо составляла 0,017, 0,026, 0,017 и 0,011 ммоль/л соответственно. Клиническое значение этого явления неизвестно.

Гипогликемия встречалась относительно редко во всех схемах лечения в клинических исследованиях. Только у 0,3% пациентов натеглинид был отменен из-за гипогликемии. Симптомы со стороны ЖКТ, особенно диарея и тошнота, были не менее частыми у пациентов, получавших комбинацию натеглинида и метформина, чем у пациентов, получавших только метформин.

Взаимодействие.

Исследования метаболизма in vitro показали, что натеглинид в основном метаболизируется с участием цитохрома Р450: изоферментов CYP2C9 (70%) и, в меньшей степени, CYP3A4 (30%). Натеглинид — мощный ингибитор изофермента CYP2C9 in vivo, что показано его возможностью ингибировать in vitro метаболизм толбутамида. Метаболические последствия ингибирования CYP3A4 не были выявлены в экспериментах in vitro.

Глибурид. В рандомизированных многодозовых перекрестных исследованиях пациентам с сахарным диабетом типа 2 назначался натеглинид 120 мг 3 раза в сутки перед едой на 1 день в комбинации с 10 мг глибурида. Не выявлено клинически явных изменений в фармакокинетике обоих веществ.

Метформин. При назначении пациентам с сахарным диабетом типа 2 натеглинида (120 мг) 3 раза в сутки перед едой в комбинации с метформином 500 мг 3 раза в сутки, не отмечалось клинически явных изменений в фармакокинетике обоих веществ.

Дигоксин. При назначении здоровым добровольцам натеглинида 120 мг 3 раза в сутки перед едой в сочетании с однократным приемом 1 мг дигоксина не отмечалось клинически явных изменений в фармакокинетике обоих веществ.

Варфарин. При назначении здоровым добровольцам 120 мг натеглинида 3 раза в сутки перед едой на 4 дня в комбинации с однократным приемом 30 мг варфарина на второй день не отмечалось изменений в фармакокинетике обоих веществ, ПВ также не менялось.

Диклофенак. Прием утром и в обед 120 мг натеглинида в комбинации с однократным приемом 75 мг диклофенака не приводил к значительным изменениям фармакокинетики обоих веществ у здоровых добровольцев.

Большая часть натеглинида (98%) прочно связывается с белками плазмы, преимущественно с альбуминами. In vitro исследования вытеснения с веществами, обладающими высокой степенью связывания, такими как фуросемид, пропранолол, каптоприл, никардипин, правастатин, глибурид, варфарин, фенитоин, ацетилсалициловая кислота, толбутамид и метформин, не показали влияния на объем связывания натеглинида с белками плазмы. Также натеглинид не оказывал влияния на связывание с белками плазмы пропранолола, глибурида, никардипина, фенитоина, ацетилсалициловой кислоты и толбутамида in vitro. Однако в клинических условиях возможны небольшие индивидуальные отклонения.

Некоторые лекарства, в т.ч. НПВС, салицилаты, ингибиторы МАО и неселективные бета-адреноблокаторы могут усилить гипогликемическое действие натеглинида и других гипогликемических средств.

Некоторые ЛС, включая тиазидные диуретики, кортикостероиды, аналоги тиреоидных гормонов, симпатомиметики, могут снизить гипогликемическое действие натеглинида и других пероральных гипогликемических средств. Когда эти ЛС назначаются или отменяются у пациента, получающего натеглинид, необходимо осуществлять контроль за уровнем гликемии.

Взаимодействие с пищей. Фармакокинетика натеглинида не зависит от состава пищи (содержание белков, жиров или углеродов). Однако C_max значительно снижается при приеме натеглинида за 10 мин до приема жидкой пищи. Натеглинид не оказывает каких-либо эффектов на пустой желудок у здоровых людей, как показал ацетаминофеновый тест.

Передозировка.

В клинических исследованиях у пациентов с сахарным диабетом типа 2 натеглинид назначался в возрастающих дозировках до 720 мг/сут в течение 7 дней. Не поступало сообщений о клинически значимых побочных эффектах. Не отмечалось случаев передозировки натеглинида в клинических исследованиях. Однако прием доз, превышающих рекомендованные, может приводить к чрезмерному глюкозоснижающему эффекту с развитием симптомов гипогликемии. Симптомы гипогликемии, не сопровождающейся потерей сознания и неврологическими нарушениями, купируются приемом глюкозы перорально, уменьшением дозы и/или приемом пищи. Тяжелые гипогликемические реакции с комой, судорогами или другими неврологическими симптомами должны купироваться в/в введением глюкозы. Поскольку натеглинид прочно связывается с белками, для удаления его из крови диализ неэффективен.

Способ применения и дозы.

Внутрь, за 1–30 мин до еды, перед основными приемами пищи. Рекомендованная начальная и поддерживающая доза натеглинида в качестве монотерапии или в комбинации с метформином — 120 мг 3 раза в сутки. Доза натеглинида 60 мг/сут как в качестве монотерапии, так и в комбинации с метформином может быть использована у пациентов при условии практически нормального уровня HbA_1c в начале лечения.

В гериатрии обычно не требуется специального уточнения дозы, однако не исключается повышенная чувствительность некоторых пациентов к терапии натеглинидом.

У пациентов с легкими формами почечной или печеночной недостаточности не требуется изменения дозы натеглинида. При умеренном или тяжелом нарушении функции печени особенности дозировки не изучались, поэтому натеглинид должен использоваться с осторожность у пациентов с умеренной или тяжелой патологией печени.

Меры предосторожности.

Гипогликемия. Все пероральные гипогликемические средства могут вызывать гипогликемию. Частота гипогликемии зависит от тяжести диабета, контроля уровня гликемии и других особенностей пациента. Пациенты пожилого и старческого возраста, пациенты с плохим питанием, пациенты с адреналовой или питуитарной недостаточностью наиболее подвержены гипогликемическому эффекту этой терапии. Риск гипогликемии может возрастать при сильных физических нагрузках, приеме алкоголя, при недостаточном поступлении калорий (длительном или случайном) или при комбинации с другими пероральными гипогликемическими средствами. Могут возникать трудности с выявлением гипогликемии у пациентов с автономной (висцеральной) нейропатией и/или при приеме бета-адреноблокаторов. Чтобы снизить риск гипогликемии натеглинид назначается до еды; пациент, пропускающий прием пищи, должен также пропустить очередной прием натеглинида.

Влияние на печень. Натеглинид должен использоваться с осторожностью у пациентов с умеренной или тяжелой патологией печени, поскольку его применение у таких пациентов не исследовано.

Потеря контроля гликемии. Преходящая потеря контроля уровня гликемии может наблюдаться при лихорадке, инфекциях, травме, хирургическом вмешательстве. В этих случаях вместо натеглинида необходима инсулинотерапия. Может наблюдаться вторичная недостаточность или снижение эффективности натеглинида через какой-то период времени.

Лабораторные тесты. Ответ на лечение должен периодически оцениваться величиной концентрации глюкозы и уровнем HbA_1c.

Особые указания.

Информация для пациентов. Пациенты должны быть информированы о потенциальном риске использования и полезных эффектах натеглинида и альтернативных схемах лечения. Необходимо объяснить риск возникновения гипогликемии и ее лечение. Пациент должен быть проинструктирован, что принимать натеглинид необходимо за 1–30 мин до еды. Необходимо пропустить прием очередной дозы натеглинида, если пациент пропускает прием пищи, что позволяет снизить риск гипогликемии. Необходимо обговорить с пациентом взаимодействие лекарств. Пациент должен быть проинформирован о возможном взаимодействии натеглинида с другими лекарствами.