Морфологические элементы мокроты

Лейкоциты

Нейтрофильные гранулоциты при большом увеличении (окуляр 7х, объектив 40х) имеют вид округлых, иногда неправильной формы клеток с зернистой цитоплазмой и ядром, состоящим из нескольких сегментов.

Появляются они в мокроте при различных воспалительных процессах в органах дыхания; больше всего их наблюдается при гнойном воспалении, при котором они часто подвергаются жировой дистрофии и распаду. Количество нейтрофильных гранулоцитов, часто смешанных со слизью, определяет характер мокроты. В зависимости от преобладания лейкоцитов или слизи различают гнойно-слизистую или слизисто-гнойную мокроту.

Эозинофильные гранулоциты встречаются в мокроте в виде отдельных клеток, а также групп и скоплений. Клетки имеют округлую форму и заполнены зернистостью одинакового размера и одинаковой формы. В нативном препарате эозинофильные гранулоциты легко отличить от других клеток по этой однородной зернистости.

При малом увеличении группы и скопления эозинофильных гранулоцитов имеют более темный или желтоватый оттенок. В больших группах эозинофильные гранулоциты нередко распадаются на большое количество однотипных зерен, среди которых можно обнаружить отдельные сохранившиеся клетки. Часто встречаются ромбические кристаллы Шарко—Лейдена, образующиеся из распавшихся эозинофильных гранулоцитов. В большом количестве эозинофильные гранулоциты наблюдаются в мокроте или бронхиальной астме и других аллергических реакциях.

Эритроциты

Эритроциты встречаются в мокроте главным образом в неизмененном виде. В гнойной или слизисто-гнойной мокроте могут обнаруживаться отдельные клетки. Под влиянием гнилостных процессов эритроциты могут разрушаться, и тогда в буроокрашенных частицах мокроты они не выявляются. В таких случаях необходимо проведение реакции на гемосидерин.

Альвеолярные макрофаги

Альвеолярные макрофаги — клетки круглой формы размером от 10 до 25 мкм. В окрашенных препаратах цитоплазма их пенистая, бледно-голубого цвета, с отчетливыми контурами, иногда базофилия цитоплазмы более выражена. Характерной особенностью альвеолярных макрофагов является наличие в их цитоплазме фагоцитированной угольной пыли, табачного пигмента и других включений.

Ядро по сравнению с цитоплазмой небольшое, бобовидной формы, располагается чаще всего эксцентрично. В одной клетке может быть два ядра и более. При микроскопическом исследовании мокроты альвеолярные макрофаги обнаруживаются в виде отдельных скоплений в слизи. При макроскопическом осмотре мокроты в чашке Петри в этих случаях обнаруживаются полупрозрачные мелкие зерна, представляющие собой слизистый слепок альвеол, содержащий альвеолярные макрофаги с включениями в них угольной пыли и табачного пигмента. Если таких зерен в мокроте много, она приобретает зернистую форму.

Иногда альвеолярные макрофаги слизистой мокроты содержат в своей цитоплазме миелин в виде круглых, грушевидных и других причудливой формы матово-серых образований, расположенных не только внутриклеточно, но и свободно. Миелин представляет собой фосфолипиды мембранной части сурфактанта. Появление его в мокроте, вероятно, следует рассматривать как результат деструкции этой части поверхностно-активного вещества или избыточного его образования с вытекающими отсюда последствиями.

При различных патологических процессах в легких альвеолярные макрофаги содержат большое количество капель жира. При этом они могут увеличиваться и подвергаться распаду. Такие альвеолярные макрофаги в большом количестве встречаются в мокроте в начальной стадии пневмонии, когда она еще слизистого характера с примесью крови. При застойных явлениях в малом круге кровообращения альвеолярные макрофаги в результате пигментации гемосиде- рином приобретают золотисто-бурый цвет. В них могут обнаруживаться фагоцитированные и неизмененные эритроциты.

Альвеолярные макрофаги, содержащие гемосидерин или эритроциты, называются клетками порока сердца. Гемосидерин дает положительную реакцию на железо (реакция Перльса), в отличие от табачного пигмента, тоже окрашивающего альвеолярные макрофаги в буровато-желтый цвет.

На предметное стекло наносят несколько подозрительных частиц мокроты (если это нативный препарат, то покровное стекло снимают), концом покровного стекла растягивают их и слегка подсушивают на воздухе. Затем на препарат наливают смесь из равных частей 5 % раствора железистосинеродистого калия и 3 % раствора соляной кислоты. Оба раствора смешивают в пробирке, промытой дистиллированной водой (смесь не должна иметь синий оттенок). Через 8—10 мин реактив сливают и препарат накрывают покровным стеклом. Для ускорения реакции мазок с реактивом можно подогреть над пламенем горелки.

При микроскопическом исследовании выявляются альвеолярные макрофаги, содержащие гемосидерин, окрашенный в синий цвет. Если клетки, содержащие гемосидерин, образуют большие скопления, их можно выявить и макроскопически. В этих случаях под покровным стеклом обнаруживаются синие, иногда многочисленные участки.

Функции альвеолярных макрофагов разнообразны. Выполняя роль защитных механизмов в области периферических отделов дыхательных путей, они поглощают из вдыхаемого воздуха вредные примеси и микроорганизмы, предохраняя таким образом от повреждения эпителий альвеол и бронхов. Инородные белки и антигены бактериального происхождения, попадая в альвеолярные макрофаги, катализируются в них, что способствует предотвращению выраженной антигенной стимуляции. Альвеолярные макрофаги принимают участие в реакциях клеточного и гуморального иммунитета, секретируют лизосомные ферменты, простагландины, интерферон, циклические нуклеотиды, некоторые компоненты комплемента и ряд других веществ, способных оказывать влияние на воспроизводство и активацию лимфоцитов, фибробластов и других клеточных элементов. Они также играют ведущую роль в разрушении эластической ткани концевых и дыхательных бронхиол, что может привести к развитию центролобулярной эмфиземы.

Механизм разрушения эластической ткани легких можно представить следующим образом: под влиянием оксидантов, которые содержатся в загрязненном воздухе и в табачном дыме, увеличивается секреция альвеолярными макрофагами протеолитических ферментов, в том числе эластазы и хемотоксического фактора, индуцирующего миграцию нейтрофильных гранулоцитов. Последние также секретируют эластазу. Одновременно оксиданты способны инактивировать агантитрипсин, являющийся ингибитором эластазы. Таким образом создаются условия для избыточного образования эластазы и разрушения эластической ткани в легких. Происходит это прежде всего в местах скопления альвеолярных макрофагов и нейтрофильных гранулоцитов, т. е. в концевых и дыхательных бронхиолах. При катаральном воспалительном процессе в дыхательном отделе легких клетки альвеолярного эпителия неизбежно попадают с воспалительным экссудатом в просвет альвеол, но отличить их от альвеолярных макрофагов можно только с помощью электронной микроскопии. Поскольку при патологических процессах в этих участках легких в просвете альвеол обнаруживаются как клетки альвеолярного эпителия, так и альвеолярные макрофаги и различить их между собой невозможно, то более правильно описывать их в анализе мокроты как клетки альвеол.

Эпителий бронхов

Для эпителиоцитов характерна форма высокого бокала, один конец которого широкий, а другой — хвостообразно сужен. Они имеют кутикулярную каемку, иногда реснички, ядро круглой или овальной формы с тонким зернистым хроматином, местами образующим большие комочки, которые расположены ближе к суженному концу клетки.

В мокроте эпителиальные клетки бронхов могут претерпевать различные морфологические изменения, что зависит от расположения клеток в препарате, аутолитических процессов, раздражения слизистой оболочки бронхов в результате воспалительного процесса и изменений ; после облучения. В зависимости от расположения эпителиоциты могут иметь треугольную, неправильную или округлую форму. В области верхних полюсов скопления эпителиоцитов бронхов представляют собой сетку, напоминающую по строению медовые соты, с круглыми крупными ядрами, расположенными в ячейках сетки.

Количество эпителиоцитов бронхов в мокроте зависит также от стадии бронхита. Особенно много их в начале заболевания при катаральном характере воспаления и слизистой мокроте. Располагаются клетки эпителия бронхов отдельно и скоплениями в виде пластов, нередко напоминающих частокол. В тех случаях, когда процесс становится гнойным, количество клеток эпителия бронхов уменьшается, а количество лейкоцитов нарастает. В ряде случаев при бронхитах наряду со слизисто-гнойными частицами, содержащими небольшое количество эпителиоцитов бронхов, можно выявить частицы слизи с большими скоплениями реснитчатого эпителия. Это может указывать на начало воспалительного процесса в других бронхах. При бронхитах эпителиоциты бронхов нередко подвергаются жировой дистрофии и вакуолизации.

При некоторых патологических процессах в дыхательных путях (хронический бронхит, астматический бронхит, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, бронхопневмония и пр.) возможна гиперплазия клеток эпителия бронхов, что влечет за собой их качественные и количественные изменения, а именно: нарастание числа эпителиоцитов бронхов, увеличение размеров клеток и их ядер, появление ядрышек. Возникновение в гиперплазированном эпителии признаков атипии, выраженной в различной степени, оценивается как дисплазия легкой, умеренной и тяжелой степени.

При дисплазии легкой степени отмечается увеличение размеров клеток без изменения ядерно-цитоплазматического соотношения, но могут появляться двухъядерные клетки. В отдельных клетках наблюдаются признаки жировой или вакуольной дистрофии.

При умеренно выраженной дисплазии появляются отдельные клетки с более крупными ядрами, содержащими ядрышки.

Тяжелая степень дисплазии эпителия бронхов характеризуется клеточным и ядерным анизоцитозом, изменением ядерно-цитоплазматического соотношения за счет укрупнения ядер, которые местами могут достигать значительных размеров. Отмечается утолщение оболочки ядра (кариотеки) и гиперхромия грубозернистого и неравномерно расположенного хроматина. Встречаются клетки с двумя, тремя и более ядрами. Принадлежность измененных в такой степени клеток к эпителию бронхов подтверждается наличием ресничек или кутикулярной каемки. Имеет значение и расположение измененных эпителиоцитов вместе с мономорфным цилиндрическим псевдомногослойным реснитчатым эпителием.

При лапилломатозной гипертрофии слизистой оболочки бронха, развивающейся главным образом при бронхоэктазах, а также при хроническом бронхите в мокроте могут появиться обрывки гипертрофированной слизистой оболочки. По периферии таких обрывков располагаются в виде частокола гиперплазированные реснитчатые клетки часто с видимой снаружи кутикулярной каемкой и иногда ресничками, в середине гнезд лежат мелкие базальные клетки. Такие обрывки слизистой оболочки бронхов в мокроте напоминают железистую структуру, но мономорфность клеток, нормальное ядерно-цитоплазматическое соотношение и наличие кутикулярного ободка или ресничек позволяют легко определить их принадлежность к эпителию бронхов.

Ядра реснитчатых клеток в мокроте часто подвергаются пикнозу. В таких случаях они уменьшаются, становятся гиперхромными, иногда совершенно лишаются внутренних структур. Цитоплазма этих клеток уплотняется, но сохраняет свою форму.

Плоскоклеточная метаплазия эпителия бронхов развивается очагово и в виде более обширных изменений, преимущественно при хроническом воспалительном процессе в органах дыхания, бронхоэктазах, хроническом фиброзном туберкулезе легких, бронхиальной астме, инфаркте легкого. Может наблюдаться у курящих, иногда появляется без видимых причин. Различают большие метаплазированные клетки и малые (клетки Папаниколау).

Большие метаплазированные клетки

Большие метаплазированные клетки несколько сходны с парабазальными клетками плоского эпителия влагалища. Но слизистая оболочка полости рта не имеет парабазального слоя, поэтому наличие таких клеток в мокроте может расцениваться однозначно как метаплазия эпителия бронхов.

Метаплазированные клетки эпителия бронхов круглой или овальной формы, с отчетливо обрисованной непрозрачной цитоплазмой. Ядра их довольно большие, гиперхромные, иногда содержат ядрышки. При полной плоскоклеточной метаплазии цитоплазма эпителиоцитов подвергается ороговению (приобретает стекловидный блеск).

Малые метаплазированные клетки

Малые метаплазированные клетки несколько больше лейкоцитов, по величине и форме сходны между собой.

Они также имеют округлую или овальную форму, четко очерченную непрозрачную цитоплазму и довольно большое гиперхромное ядро. Метаплазированные клетки тоже могут подвергаться дисплазии.

Бокаловидные клетки

Бокаловидные клетки в мокроте встречаются реже, чем реснитчатые. По форме они напоминают реснитчатые, однако периферическая часть клетки у них раздута и содержит множество больших и малых вакуолей.

У бокаловидных клеток отсутствуют реснички и кутикулярный ободок. Эти клетки продуцируют слизь. Из-за трудности дифференциации в мокроте клеток цилиндрического эпителия и бокаловидных они все обозначаются как эпителиоциты бронхов. Гиперплазия и дисплазия бокаловидных клеток характеризуется изменениями, аналогичными таковым в клетках эпителия бронхов.

Многослойный (плоский) эпителий

Неороговевающий многослойный (плоский) эпителий выстилает переднюю часть полости носа, полость рта, ротовую и гортанную части глотки, верхнюю часть надгортанника, голосовые складки и область бифуркаций трахеи и бронхов. Этот эпителий состоит из базального, шиповатого и поверхностного (плоского) слоев. В процессе созревания клеток плоского эпителия в них увеличивается цитоплазма и уменьшается ядро. В мокроте всегда обнаруживается примесь слущенных клеток плоского эпителия из слизистой оболочки полости рта. На его поверхности обычно находятся бактерии.

Эластичные волокна

Эластичные волокна являются соединительнотканными элементами, и появление их в каком-либо объекте свидетельствует о разрушении (распаде) ткани. В мокроте эластические волокна чаще всего появляются при туберкулезе, но могут наблюдаться и при раке, абсцессе, эхинококкозе легкого и других заболеваниях. Они представляют собой длинные блестящие двухконтурные, часто извитые волокнистые образования.

Расположение эластических волокон зависит от структуры ткани, при распаде которой они образуются. В мокроте часто встречаются скопления волокон альвеолярного строения, повторяющие расположение их в стенках альвеол, и скопления эластических волокон, сетевидно или густо располагающихся в мелких частицах из распадающегося сосуда или бронха.

Эластические волокна встречаются в мокроте в виде групп и скоплений различной величины, а также в виде отдельных волокон и их обрывков. Обнаружение этих обрывков и единичных волокон имеет важное значение для диагностики открытых форм туберкулеза. Нередко микобактерии туберкулеза удается выявить только в окрашенных по Цилю—Нельсену препаратах, приготовленных из частиц мокроты, в которых были обнаружены эластические волокна. Эластические волокна, лежащие в казеозном распаде (скопление мелких блестящих зернышек среди бесструктурной массы), обычно наблюдаются при туберкулезе. Эластичные волокна распадающегося туберкулезного бугорка рассасываются, и остаются лишь их обрывки. При окраске этих участков можно обнаружить микобактерии туберкулеза.

Коралловидные волокна

Коралловидные волокна представляют собой эластические волокна, покрытые мылами. Они тусклые, толще эластических волокон, встречаются в виде от дельных обрывков и различных сколений. Иногда не все волокна или их скопления покрыты мылами. Образуются они в старых туберкулезных кавернах, в которых вследствие распада тканей создаются условия для образования мыл (наличие жиров, солей кальция и магния). Обнаружение таких волокон в мокроте свидетельствует о наличии каверн.

Коралловидные волокна встречаются в слизисто-гнойных и мелких плотноватых частицах мокроты, особенно много их бывает в рисовидных зернах. При воздействии на коралловидные волокна 10 % раствора едкой щелочи мыла удаляются и выявляются обычные эластические волокна.

Обызвествленные эластические волокна являются одним из элементов тетрады Эрлиха. Эти волокна, пропитанные солями кальция, обычно имеют вид палочковидных утолщенных образований, напоминающих нити из палочек сибирской язвы (см. вкл., рис. 17). Располагаются в мокроте группами и скоплениями вместе с аморфными солями кальция, среди которых наблюдаются мелкие капельки жира, что указывает на наличие обызвествляющегося творожистого или жирового некроза.

При обработке мокроты едкой щелочью эластические волокна теряют свой блеск и форму, а коралловидные и обызвествленные волокна не выявляются. Единичные волокна и обрывки их вместе с другими элементами, творожистым некрозом, гигантскими клетками туберкулезных бугорков и пр.), имеющими важное диагностическое значение, при этом разрушаются.

Следует иметь в виду, что эластические волокна могут попасть в мокроту из пищи.

Фибрин

Фибрин представляет собой сетевидно расположенные параллельные тонкие волоконца. Значительное количество фибрина придает слизисто-гнойному или гнойному клочку мокроты плотность, что обнаруживается при отборе материала для исследования. Фибрин в мокроте часто наблюдается при воспалительных процессах.

Спирали Куршмана

Спирали Куршмана представляют собой слизистые образования различной величины.

При значительном количестве слизи в мелких бронхах и бронхиолах сильным кашлевым толчком она выталкивается оттуда и спиралевидно закручивается. Иногда спирали видны в мокроте невооруженным глазом. Микроскопически спирали Куршмана имеют вид закрученной слизи (мантии) с центральной нитью, содержат лейкоциты, частично эозинофильные гранулоциты, иногда кристаллы Шарко— Лейдена. Может быть видна только мантия или только центральная нить. Спирали легко обнаруживаются при малом увеличении. Встречаются при различных бронхитах и особенно часто при бронхиальной астме.

Друзы актиномицетов

Друзы актиномицетов представляют собой скопления лучистого гриба в виде мелких желтоватых зерен величиной с булавочную головку (иногда большего или меньшего размера). Под малым увеличением они имеют округлую форму, резко очерченные контуры, желтоватый цвет, аморфную середину и более темную окраску по краям. При большом увеличении середина друз представляет собой густые скопления радиально расположенных зернистых нитей лучистого гриба, которые на периферии заканчиваются утолщениями в виде колбовидных вздутий.

В ряде случаев колбовидные образования выявить не удается. Просмотренные препараты с друзами необходимо окрашивать по Граму. В окрашенных препаратах актиномицеты представляют собой дихотомически делящиеся нитевидные образования, окрашивающиеся грамположительно и располагающиеся в виде отдельных нитей или густых ветвящихся скоплений. При осмотре мокроты следует всегда обращать внимание на наличие зерен и брать их в первую очередь для исследования в нативном препарате, а затем, при необходимости, готовить из них препарат для бактериоскопического исследования. При актиномнкоме легких в нативных препаратах мокроты кроме друз актиномицетов обычно Обнаруживаются крупные ксантомные клетки, иногда в большом количестве.

Поэтому при наличии этих клеток необходимо искать друзы актиномицетоа.

Элементы эхинококка

Элементы эхинококка выявляются в мокроте при эхинококкозе легких. При отборе материала для исследования в мокроте обнаруживаются либо целые мелкие пузыри, либо видимые невооруженным глазом мелкие серовато-беловатые пленчатые образования, представляющие собой частицы хитиновой оболочки пузыря, на которых при микроскопическом исследовании выявляется резко выраженная параллельная исчерченность.

При нагноившейся эхинококковой кисте мельчайшие частички хитиновой оболочки, а также крючья эхинококка могут быть обнаружены при микроскопическом исследовании слизисто-гнойных частиц мокроты. При эхинококкозе легкого в мокроте также можно выявить ксантомные клетки и кристаллы холестерина.

Кристаллы гематоидина

Кристаллы гематоидина образуются при кровоизлияниях в некротической ткани. Это игольчатые и ромбические кристаллы, цвет которых колеблется от золотисто-желтого до коричневато-оранжевого. В мокроте они чаще всего наблюдаются при абсцессе, реже — при гангрене легкого.

Кристаллы холестерина

Кристаллы холестерина имеют вид бесцветных, нередко накладывающихся друг на друга фигур прямоугольной или ромбической формы с одним выломанным или ступенчатым углом. Образуются при распаде жиров в замкнутой полости. В мокроте они встречаются при новообразованиях, эхинококкозе и являются одним из элементов тетрады Эрлиха.

Кристаллы Шарко—Лейдена

Кристаллы Шарко—Лейдена представляют собой блестящие бесцветные октаэдры различной формы с заостренными концами.

Образуются из распадающихся эозинофильных гранулоцитов (иногда можно увидеть мелкий кристалл внутри эозннофилыю гранулоцита). Особенно много их в мокроте больных бронхиальной астмой, где эти кристаллы находятся желтоватых плотноватых рассыпчатыхтых клочках вместе с эозинофильными гранулоцита ми. Кристаллы растворяются в горячей воде, щелочах кислотах.

Пробки Дитриха

Пробки Дитриха представляют собой беловато-сероватые образования округлой формы величиной от булавочной головки до просяного зерна. Они образуются при стоянии мокроты вследствие воздействия ферментов бактерий. При микроскопическом исследовании пробок Дитриха виден детрит с бактериями, скопленнямн игольчатых кристаллов жирных кислот и капелек нейтрального жира.

Пробки Дитриха встречаются в мокроте главным образом при абсцессе, гангрене легкого в бронхоэктазах. Иногда их можно спутать с отпечатками сосочков языка, содержащими многослойный (плоский) эпителий и бактерии.

Рисовидные зерна

Рисовидные зерна имеют вид серовато-беловатых плотноватых округлых образований. При микроскопическом исследовании в них обнаруживаются скопления коралловидных волокон, детрит, мыла и много микроорганизмов. При окраске их по Цилю—Нельсену выявляются огромные скопления микобактерий туберкулеза. Рисовидные зерна формируются в старых кавернах, где вследствие распада тканей и наличия солей щелочноземельных металлов образуются мыла, пропитывающие эластические волокна. В результате длительного пребывания этих частиц в каверне на них, как и питательной среде, развиваются микобактерии туберкулеза.

Тетрада Эрлиха

Тетрада Эрлиха состоит из обызвествленных эластических волокон, обызвествленного творожистого (казеозного) распада, кристаллов холестерина и микобактерий туберкулеза в в осколков, также обызвествляющихся.

В мокроте тетрада Эрлиха может быть представлена полностью или элементами, которые могут обнаруживаться вместе с неизмененными эластическими волокнами и творожистым некрозом или, что бывает чаще, самостоятельно. В последнем случае выявить микобактерии туберкулеза очень трудно. Под микроскопом частицы мокроты, содержащие элементы тетрады Эрлиха, имеют вид серовато-беловатых ниточек, клочков, дорожек. Так как они образуются из старых обызвествленных или из еще не вполне уплотненных туберкулезных очагов, вскрывающихся вследствие различных причин (например, в результате присоединения инфекции при гриппе, пневмонии и др.), то имеют большое диагностическое и прогностическое значение.

Ксантомные клетки представляют собой округлые образования разного размера, обычно в три — пять раз больше лейкоцитов, содержат бесцветные капельки жира. Указанные клетки соединительнотканного происхождения, в мокроте встречаются главным образом при различных воспалительных процессах (абсцессе, актиномикозе, эхинококкозе легких и др.).

При новообразованиях легких в мокроте могут встречаться также клетки с резко выраженным жировым перерождением, сходные с описанными выше. Наличие ксантомных клеток в мокроте указывает на необходимость ее дальнейшего исследования.