Методика дуоденального зондирования
У взрослых людей дуоденальное зондирование производится резиновым дуоденальным зондом с металлической оливой. Более совершенным является двойной гастродуоденальный зонд: через один зонд отсасывается дуоденальное содержимое, через второй — желудочное, благодаря чему предотвращается их смешивание. Дуоденальное зондирование желательно производить в специальной лаборатории или кабинете, чтобы избежать возникновения отрицательных эмоций.
Зондирование противопоказано при сужении пищевода и варикозном расширении вен пищевода, кровоточащих опухолях или язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, аневризме аорты, декомпенсации деятельности сердца и других тяжелых состояниях.
Для исключения осложнений при зондировании больных необходимо предварительно тщательно обследовать и провести рентгеноскопию. Больным, страдающим запором, рекомендуется за сутки до исследования очистительная клизма. Зондирование проводят утром, через 12 ч после легкого углеводного ужина. Следует разъяснить больному необходимость исследования, указав на его важность и безвредность.
Методика проведения дуоденального зондирования
Манипуляционная сестра должна проверить состояние зонда и при отсутствии повреждений стерилизовать его кипячением в течение 40 мин. Для устранения запаха резины в кипящую воду добавляют несколько капель ментола. Одновременно стерилизуют два шприца, которые необходимы для введения раздражителей (желчегонных веществ) и отсасывания при необходимости дуоденального содержимого. Желчегонные вещества, грелку, набор пробирок для собирания желчи, лоток для желудочного сока размещают на столике для зондирования рядом с кушеткой.
Больному натощак в положении сидя при небольшом наклоне головы вперед вводят прокипяченный теплый зонд. При этом оливу укладывают на корень языка и предлагают спокойно глубоко дышать с закрытым ртом, а на высоте выдоха делать энергичное глотательное движение. Олива проходит в пищевод. В дальнейшем больному предлагают после каждого глубокого вдоха через нос спокойно делать глотательные движения и заглатывать зонд.
Для того чтобы облегчить заглатывание зонда и ослабить или предотвратить рвотный рефлекс в момент прохождения оливы через глотку, следует подавать через зонд воду, которую обследуемый непроизвольно глотает, одновременно заглатывая зонд. Для уменьшения рвотного рефлекса во время прохождения зонда по пищеводу больному предлагают пить воду мелкими глотками и в это время продвигают зонд до первой метки, расположенной на расстоянии 40—45 см от оливы. При выраженном рвотном рефлексе можно смазать зев 2 % раствором дикаина; иногда, при отсутствии заболеваний носовой части глотки, можно вводить зонд без оливы через нос. При введении зонда до метки 0,45—0,5 м (у детей в возрасте до года до метки 0,3—0,35 м) больного укладывают на правый бок на мягкий валик, а на область печени кладут теплую грелку, подушку под голову не подкладывают. В таком положении больной медленно проглатывает зонд до метки 0,65—0,7 м. В это время благодаря перистальтике желудка зонд проходит через привратник и попадает в двенадцатиперстную кишку. Этот процесс продолжается от 30 до 60 мин. Свободный конец зонда опускают в одну из пробирок штатива, находящегося ниже изголовья больного.
Пока олива находится в желудке, вытекает мутное бесцветное желудочное содержимое кислой реакции. При попадании оливы в двенадцатиперстную кишку появляется желтоватая прозрачная жидкость с pH выше 7,0.
Для уточнения места нахождения оливы можно провести пробу с введением через зонд воздуха или сделать рентгеноскопию.
Проба с введением воздуха
С помощью шприца вводят через зонд воздух. Если больной ощущает давление справа от пупка, а манипулятор отмечает препятствие при вдувании — зонд находится в двенадцатиперстной кишке. При нахождении зонда в желудке больной ощущает поступление воздуха слева от пупка и слышит урчание в момент введения воздуха, который беспрепятственно поступает в зонд.
Если зонд не проходит через привратник в двенадцатиперстную кишку и остается скрученным в желудке, его частично (на 0,1—0,15 м) извлекают. Затем вводят через зонд 10—20 мл теплого 2% раствора натрия гидрокарбоната, и больной еще раз медленно заглатывает зонд до предыдущей метки.
Дуоденальное содержимое, вытекающее свободно через зонд, собирают в ряд пробирок. Оно представляет собой желчь с большей или меньшей примесью секрета слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы.
Дальнейшее исследование можно проводить по классическому или фракционному методу дуоденального зондирования.
Классический метод дуоденального зондирования
При дуоденальном зондировании классическим методом получают три порции желчи.
Порция А — дуоденальное содержимое, в которое попадает желчь из общего желчного протока, т. е. смесь желчи, панкреатического сока и секрета слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Это прозрачная соломенно-желтая, а при застоях желчи более темного цвета жидкость щелочной реакции. Помутнение ее может возникнуть от примеси желудочного сока (в таких случаях pH ниже 7,0). Выявляемые слизь и хлопья исследуют микроскопически, так как они могут указывать на патологию двенадцатиперстной кишки.
Порция В — дуоденальное содержимое, в которое входит пузырная желчь. Ее получают рефлекторно путем воздействия желчегонных веществ следующим образом. Через 15— 20 мин после получения желчи порции А вводят через зонд в теплом виде 30—50 мл 33 % раствора магния сульфата, чтобы вызвать сокращение желчного пузыря (рефлекс Мельтцера—Лайона). Иногда введение гипертонического раствора магния сульфата вызывает усиление перистальтики и чувство боли (особенно у больных, страдающих колитом). В качестве раздражителей секреции желчи можно применять 10 % раствор пептона, 10 % раствор сорбита и других многоатомных спиртов, 40 % раствор глюкозы, 10 % раствор натрия хлорида, а также оливковое масло, яичные желтки, желчегонные минеральные воды и др. Сразу после введения желчегонного вещества зонд завязывают и спустя 5—8 мин снова собирают дуоденальное содержимое. При положительном рефлексе в результате сокращения желчного пузыря в течение 25—35 мин получают пузырную желчь, которая в норме коричневого или темно-желтого цвета, прозрачная, щелочной реакции, вязкая.
Темно-коричневая или зеленовато-коричневая пузырная желчь наблюдается при застойных явлениях в желчном пузыре. При воспалении желчного пузыря пузырная желчь содержит комки слизи, в которых при микроскопическом исследовании обнаруживают характерную цитологическую картину. При тяжелом течении воспалительных процессов концентрационная функция желчного пузыря нарушается, поэтому выделяемая пузырная желчь имеет светло-желтый цвет, не отличаясь по цвету от желчи порции А. При желчнокаменной болезни, нарушении проходимости пузырного протока из-за камней или воспалительного отека сокращения желчного пузыря не возникают и вторая порция желчи не выделяется (отрицательный рефлекс).
Порция С — печеночная желчь золотисто-желтого цвета, прозрачная. После получения двух-трех пробирок этой желчи зондирование заканчивают. Предварительно вводят через зонд воду или раствор глюкозы в теплом состоянии, чтобы избежать ощущения горечи во рту, и медленно извлекают зонд.
Полученную желчь немедленно исследуют, так как уже через 30 мин ее состав может измениться (разрушаются клетки, лямблии). При необходимости проведения бактериологического исследования желчь собирают в стерильные пробирки.
В тех случаях, когда получить порцию В не удается, некоторые исследователи рекомендуют повторное введение желчного вещества. При отсутствии положительного пузырного рефлекса зондирование прекращают. Повторное зондирование назначается через несколько дней (не раньше чем через 24 ч).
Для зондирования детей грудного возраста используют катетер Нелатона, детей более старшего возраста — полиэтиленовый дуоденальный зонд диаметром просвета 1—2 мм с оливой размером 4х15 мм. Исследование проводят натощак (спустя 7—8 ч после кормления).
Удерживая ребенка в вертикальном положении, определяют расстояние от угла рта до мочки уха и далее до пупка. Затем вводят в рот ребенка зонд с оливой и осторожно продвигают его до входа в желудок. После этого ребенка кладут на правый бок, подложив под него валик, и продолжают медленно вводить зонд. После получения желчи порции А через зонд вводят 2 мл 25 % теплого раствора магния сульфата. Спустя 5—10 мин после введения раздражителя получают вторую порцию желчи — порцию В, имеющую золотисто-коричневый цвет. Затем на правый бок ребенка помещают теплую грелку, вскоре после чего начинает выделяться желчь порции С, цвет которой значительно слабее, чем в предыдущей порции.
Фракционное многомоментное дуоденальное зондирование
Фракционное многомоментное дуоденальное зондирование дает возможность реально оценить функциональное состояние желчных путей, желчного пузыря и таким образом определить локализацию патологического процесса.
Подготовка к зондированию такая же, как при классическом зондировании с получением трех порций.
После заглатывания больным зонда собирают дуоденальное содержимое в отдельные пробирки через каждые 5 мин. Учитывают пять фаз зондирования.
Первая фаза — холедоховая (общего желчного протока). Обычно сразу после поступления зонда в двенадцатиперстную кишку у больного натощак выделения желчи не наблюдается. Олива зонда механически раздражает сфинктер общего желчного протока, и через 5—7 мин начинает выделяться светло-желтая прозрачная жидкость без хлопьев, состоящая из дуоденального, панкреатического секретов и желчи, поступающей из общего желчного протока. Эту желчь собирают в течение 10—15 мин.
Вторая фаза — закрытия сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. После получения желчи из общего желчного протока вводят через зонд желчегонное вещество (33 % раствор магния сульфата или 40 % раствор сорбита либо ксилита). Зонд не завязывают. Введенное желчегонное вещество вызывает раздражение нервных окончаний большого сосочка двенадцатиперстной кишки, в результате чего наступает спазм сфинктера общего желчного протока, который в норме продолжается 4—6 мин. Желчь не выделяется. За это время в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки образуется холецистокинин, который, воздействуя рефлекторно и гуморально, расслабляет сфинктер общего желчного протока, вызывая сокращение желчного пузыря.
Третья фаза — получение желчи порции А. Она начинается с момента расслабления сфинктера общего желчного протока, а заканчивается появлением пузырного рефлекса и характеризуется выделением светло- желтой желчи из общего желчного протока. В норме выделение желчи порции А продолжается 3—6 мин (до момента появления пузырной желчи).
Продолжительность II и III фаз секреции желчи в сумме, т. е. промежуток времени между действием раздражителя и появлением пузырного рефлекса, называют латентным временем, в норме оно составляет 7— 12 мин.
Четвертая фаза — получение желчи порции В, характеризуется появлением пузырной желчи желто-коричневого цвета в результате возникновения пузырного рефлекса.
В норме в течение 20—25 мин выделяется около 35—50 мл пузырной желчи.
Пятая фаза — получение желчи порции C светло-желтого цвета из печеночных и внутрипеченочных желчных протоков, которая выделяется после сокращения желчного пузыря. Получив две-три пробирки желчи этой порции, что вполне достаточно для исследования, еще раз вводят желчегонное вещество, чтобы проверить, полностью ли сократился желчный пузырь. В норме после введения раздражителя вытекает печеночная желчь.
Появление у больного во время зондирования жалоб на боль, тошноту и прочих имеет диагностическое значение, так как в норме их не должно быть.
С помощью фракционного дуоденального зондирования можно диагностировать дискинезии желчного пузыря, сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (Одди) и сфинктера Люткенса.
Хроматическое зондирование
Хроматическое зондирование (проба с метиленовым синим) применяется в тех случаях, когда концентрационная функция желчного пузыря нарушена и отличить пузырную желчь по цвету и другим показателям от желчи общего желчного протока и печеночной невозможно или затруднительно.
Исследование проводят следующим образом. Вечером, накануне зондирования, больной принимает 0,15 г метиленового синего в двойной желатиновой или крахмальной капсуле, после чего не употребляет жидкости и пищи в течение 14—15 ч, т. е. до окончания исследования. Утром натощак проводят фракционное дуоденальное зондирование, собирая желчь порций А, В, С.
В норме порция В окрашена в синий цвет, а другие порции — в бледно-желтый. Это связано с тем, что метиленовый синий в печени становится бесцветным и выделяется с желчью. Попадая в желчный пузырь, метиленовый синий вновь окисляется и окрашивает пузырную желчь в сине-зеленый цвет. Это позволяет точно установить происхождение желчи, объем желчного пузыря, время пузырного рефлекса и опорожнения пузыря. При отрицательном пузырном рефлексе окрашенная в сине-зеленый цвет желчь не выделяется. При дискинезии желчного пузыря с нарушением концентрационной способности хроматографическое зондирование дает возможность уточнить ее характер.
