Изменения в спинномозговой жидкости при черепно-мозговой травме
Для черепно-мозговой травмы характерны примесь к спинномозговой жидкости крови, наличие в ней белка и увеличение количества клеток.
Кровь придает спинномозговой жидкости различную окраску – от сероватой до розовой или красной. При получении спинномозговой жидкости порциями вторая порция обычно такого же цвета, как первая, а иногда даже с большей примесью крови. При попадании в спинномозговую жидкость крови в результате неудачной пункции окрашена первая ее порция.
Для дифференциации патологической примеси крови в спинномозговой жидкости от случайной рекомендуется применение двойного протеино-ликворного теста. При этом путем поясничной пункции извлекают одномоментно не менее трех порций спинномозговой жидкости (по 0,5—1—1,5 мл). В первой и последней порциях определяют концентрацию общего белка.
При случайной примеси крови в первой порции спинномозговой жидкости концентрация белка обычно на 1/3 больше, чем в последней.
При патологической примеси крови к спинномозговой жидкости уровень белка в первой и последней порциях остается без изменений. Объясняется это тем, что случайное попадание крови в первую порцию спинномозговой жидкости приводит к значительному увеличению содержания в ней белка, поскольку его концентрация в крови больше, чем в спинномозговой жидкости. Кровь, попавшая в спинномозговую жидкость при травме, распределяется равномерно, поэтому уровень белка в первой и третьей порциях будет одинаковым.
Для количественной оценки примеси крови подсчитывается число эритроцитов. Для этого жидкость с примесью крови разводят в 10 раз изотоническим раствором хлорида натрия (0,2 мл изотонического раствора и 0,02 мл жидкости), смешивают, заполняют счетную камеру Горяева и, согласно правилам подсчета количества эритроцитов крови, определяют число эритроцитов в пяти больших квадратах. Количество эритроцитов в 1 мкл<n> спинномозговой жидкости определяют по формуле:
(X*4000*10)/80
где X — количество эритроцитов в пяти больших (80 малых) квадратах, 1/4000 — объем малого квадрата, 10— разведение спинномозговой жидкости, 80 — количество малых квадратов.
Практически число эритроцитов, сосчитанное в пяти больших квадратах, умножают на 500 (результат сокращения постоянных цифр формулы). При наличии в 1 мкл спинномозговой жидкости 680—700 эритроцитов ее цвет изменяется макроскопически.
При черепно-мозговой травме эритроциты могут обнаруживаться в спинномозговой жидкости в течение 5— 10 дней, а при продолжении кровотечения и дольше. В первые часы после травмы центрифугированная жидкость бесцветная или бледно-желтая за счет примеси пигментов плазмы крови. На вторые сутки после травмы появляется ксантохромия, которая усиливается на третьи-четвертые сутки, а в дальнейшем ослабевает. Спустя 14—21 день после травмы спинномозговая жидкость становится бесцветной. При выраженной ксантохромии определяют содержание в спинномозговой жидкости билирубина.
В тех случаях, когда удаление эритроцитов из спинномозговой жидкости происходит не путем распада, а проникновением их через паутинную мозговую оболочку, в течение нескольких дней посттравматического периода жидкость после центрифугирования остается бесцветной.
Увеличение содержания в спинномозговой жидкости белка наблюдается во всех случаях черепно-мозговой травмы, даже при отсутствии кровотечения в подпаутинное пространство. При легкой травме в первые часы содержание белка может быть нормальным, в дальнейшем оно повышается до 0,4—0,8 г/л, а к 15—20-му дню нормализуется. В тяжелых случаях содержание белка достигает высокого уровня (до 30 г/л).
Большое значение для диагностики черепно-мозговой травмы имеет белковый коэффициент спинномозговой жидкости и плазмы крови. В остром посттравматическом периоде количество альбуминов в спинномозговой жидкости значительно повышается, а в плазме крови снижается. В процессе выздоровления содержание их в спинномозговой жидкости уменьшается, а в плазме крови нормализуется. Нормализация белкового коэффициента происходит медленно, нередко даже спустя месяц после травмы он остается повышенным.
В остром посттравматическом периоде в спинномозговой жидкости увеличивается количество глюкозы, молочной и пировиноградной кислот. При содержании 3—5 ммоль/л молочной кислоты прогноз обычно неблагоприятный. Степень повышения активности АСТ, ЛДГ и альдолазы в остром периоде травмы соответствует тяжести состояния больного.
Количество клеток в спинномозговой жидкости зависит от тяжести травмы.
В первые часы после травмы при отсутствии примеси крови количество клеток нормальное или незначительно повышено. В геморрагической спинномозговой жидкости обнаруживаются клетки крови (нейтрофильные гранулоциты, лимфоциты, моноциты, эозинофильные гранулоциты) в соотношениях, приблизительно соответствующих лейкограмме. В дальнейшем (на второй-третий день после травмы) цитоз нарастает — увеличивается количество нейтрофильных гранулоцитов, появляются гистиоциты, макрофаги. На 10—14-й день после травмы преобладают одноядерные клетки — лимфоциты и гистиоциты. Нормализация клеточного состава спинномозговой жидкости обычно наступает спустя 3—5 недель после травмы.
Коллоидные реакции при черепно- мозговой травме не всегда показательны.
Реакции Ланге и Таката—Ара в первые сутки после травмы нормальные, а в дальнейшем могут быть воспалительного или воспалительно-дегенеративного характера.
При попадании в спинномозговую жидкость крови активность ферментов ЛДГ, АСТ, АЛТ и щелочной фосфатазы весьма выражена, что может быть использовано в качестве важного диагностического показателя не только при черепно-мозговой травме, но и при инсульте.
