Coagulazione emostasi – Il sistema di emostasi

Coagulazione del sangue è un processo complesso enzima, che coinvolge un numero di enzimi proteolitici, così come non-enzimatica della proteina e del fosfolipide componenti, drammaticamente accelerare e intensificare l'attivazione e l'azione degli enzimi.

Convenzionalmente, il processo di coagulazione del sangue può essere diviso in due fasi principali:

1. a partire di una multi-fase, conseguente attivazione di protrombina (fattore II) con la trasformazione di esso nell'enzima attivo della trombina (IIa);
2. Ultimate, in cui il fibrinogeno sotto l'influenza della trombina si trasforma primo in monomeri e dimeri di fibrina, e poi in polimero di fibrina, che è stabilizzata da attivato fattore XIII.

Secondo la nomenclatura internazionale, tutti i fattori di coagulazione, Inoltre – Della piastrina, indicato con numeri romani (sul tavolo).

Per indicare che il, Questi fattori erano l'attivazione, Fattore di personaggi digitali viene aggiunta la lettera "a", e nel caso; Se il fattore di inizio attivo diventa uno dei suoi frammenti,è la lettera "f"

Oltre la designazione numerica utilizzata e altri fattori di coagulazione nomi — dalla loro funzione (ad esempio,, fattore VIII — antigemofilny globulina), pazienti con primo per Cognome: trovato una carenza di un fattore (fattore di fattore XII Hageman, X factor è un fattore di Stewart-Prauèra e etc.), al minimo-autori per Cognome (ad esempio,, fattore di von Willebrand).

Coagulazione di contrastare primario (sintetizzato in modo indipendente) e secondaria, formata nel processo di coagulazione e della fibrinolisi anticoagulanti fisiologici.

Trasformazione del fibrinogeno in fibrina

Considerazione del processo di coagulazione del sangue si consiglia di iniziare con la relativa fase finale, vale a dire che, tale enzima proteolitico Trombina, formata dal suo predecessore inattiva — protrombina, fende da peptide quattro molecole di fibrinogeno (due peptidi (A) e due peptide), risultante in monomeri di fibrina, ognuno dei quali ha quattro connessione disponibile. Collegando questi collegamenti monomeri vicenda prima a coppie — in dimeri, e poi in polimeri (tipo di connessione end-to-end "e" side by side "in). fibre di fibrina formata.

Il fibrinogeno è una glicoproteina di globulina (peso molecolare 340000), composto da due subunità identiche. Ognuna delle subunità è costituito da tre catene-Aα, Bβ e γ.

Inizialmente, trombina scinde le molecole del peptide della A (monomeri di fibrina che forma A des), quindi peptidi (B) (des-AB o monomeri della fibrina completa). L'emersione dei peptidi gratuiti (A) nel sangue circolante (definire immunologicamente utilizzando il siero anti-A) serve hallmark thrombinemia e utilizzato come un "testimone" di coagulazione intravascolare (a DIC, trombosi voluminosa).

Monomeri di fibrina hanno una struttura di trehnodulârnuû, e loro collegamento al polimero subisce fasi di formazione di dimeri, di cui in longitudinale e trasversale che collega formata protofibers, e poi fibrina fibre. La fibrina è solubile in 5-7 m . urea o 2 % Acido monocloroacetico, Si riferisce a lui come fibrina S (solubile). Sotto l'influenza del fattore XIII, che attiva anche la trombinom in presenza di ioni calcio, fibrina in formato disulfidnye ulteriori connessione tra γ-, e catene α, che lo rende. insolubile in urea-fibrina (I) (insolubile).

In circostanze normali già la concentrazione relativamente moderata della trombina (ad esempio,, causando la coagulazione del plasma sanguigno per 10-12 con) fornire una completa trasformazione del fibrinogeno in fibrina, Pertanto questa proteina del siero ad azione immunologica e altri metodi non sono più definiti da.

Al contrario,, Quando i processi, caratterizzata da sangue intravascolare crollando, ridotta sensibilità di trombinu e di vari gradi di processo di polimerizzazione del monomero della fibrina è rotto, Da qui la trombina si allunga il tempo di coagulazione e la dose soglia sopra che trombina coagulata non sono più fibrinogeno intero. Violazione di questo è dovuto al fatto, quella parte di complete e incomplete monomeri di fibrina formare complessi composti con nove fibrinoguenom e, probabilmente, con i precedenti prodotti della scissione della fibrina e del fibrinogeno plazminom. Questi krupnomolekulârnye e complessi solubili di fibrina-monomero peso (RFMK), la letteratura così come "male della fibrina avvolgimento" di cui all', «bloccato fibrinogeno», Bad coagulato influenzato da trombina (hanno una relativa resistenza di trombina), ma formare un gel quando viene aggiunto a plasma 50 % etanolo (test di etanolo), alcuni campioni di solfato di protamina, soluzione di β-naphtholand in 50 % alcol, ortofenantrolina acida.

Il fenomeno della coagulazione nefermentnoj RFMK (Fibrinogeno bloccato) è il nome della il fenomeno della parakoagulâcii ed è ampiamente usato in laboratorio diagnostica con thrombinemia attenuato e coagulazione intravascolare. Identificare più pienamente questi complessi consentono i seguenti test:

• koagulâcionnaâ tryout con Asia centrale veleno serpente EFA;
• prova con ortofenantrolinom;
• Test di adesione degli stafilococchi.

Quindi, trasformazione del fibrinogeno in fibrina può andare come al solito, e con la formazione di RFMK (prodotti parakoagulâcii), l'identificazione di cui è essenziale per la diagnosi di coagulazione intravascolare.

Il Punteggio totale della fase finale del processo di coagulazione utilizzando test di trombina, t. è. mediante la definizione di addendum al plasma citratnoj di tempo per la quantità standard di trombina. Il test è di grande importanza per la diagnosi di molte violazioni della coagulabilità del sangue, i risultati sono importanti per la corretta interpretazione della testimonianza di tutti gli altri esempi di coagulazione, per la fase finale di inibizione si estende il tempo di coagulazione in tutti gli altri studi.

Protrombina di meccanismi di trasformazione in trombin

Secondo la moderna implementa una teoria integrata della coagulazione del sangue, attivazione di protrombina (fattore II) è il risultato di un processo enzimatico, che costantemente attivato e interagire in vari fattori di coagulazione. Questi fattori III, VII, X, IX, XII e XI, oltre a precallycreine sono gli enzimi proteoliticakimi, e fattori di coagulazione VIII, V-nefermentnymi akceleratorami processo, accelerare l'attivazione dei fattori enzima molte migliaia di volte.

Ci sono due principali meccanismo del processo di coagulazione iniziato-interni ed esterni.

Il meccanismo esterno della coagulazione del sangue

Il meccanismo esterno della coagulazione del sangue inizia con tromboplastinom, Chi può entrare nel plasma sanguigno da danneggiato (ferita, operazioni, ecc.) tessuti, le pareti dei vasi sanguigni (prodotto con la partecipazione dell'endotelio è danneggiate piastrine attivate), così come provenienti nella circolazione sanguigna con tessuto fluido (acque okoloplodnymi embolia, shunt venoso-peritoneal′No, vari tipi di shock). Direttamente nella tromboplastina del tessuto di sangue possibile terminazioni producirovat′sâ essere attivati (sotto l'influenza dell'endotossina, t ed i complessi immuni. d.).

Grandi quantità di tessuto tromboplastina e prodotto alcune cellule dei tumori maligni (tra cui la leucemia).

L'attuale inizio della tromboplastina del tessuto è una proteina- apoproteina C, Mentre la parte di fosfolipidnaâ del fattore III nespecifična e svolge il ruolo di attivare il processo di matrice (t. è. funzionalmente simile al fattore 3 Piastrina, kefalinom, èritrofosfatidom).

Dal sangue di coagulazione può essere visto, tromboplastina quel tessuto forma un complesso con gli ioni di calcio e fattore VII, attiva l'ultimo, un fattore di X attivatore potente enzima con conseguente.

Test in vitro è simulato da un meccanismo esterno del tempo di protrombina, Quando si esegue il rekal′cificirovannoj citratnoj plasma è aggiunto dal tessuto esterno (la maggior parte del cervello umano o del coniglio) tromboplastina determinata attività e coagulazione del tempo viene registrato.

Meccanismo interno di coagulazione del sangue

Meccanismo interno molto più complessa e importante per decodificare la patogenesi e la diagnosi della diatesi emorragica più comune nella pratica clinica — gemofilij (A) e (B), angiogemofilii, o malattia di von Willebrand (hanno rappresentato per più di 97 % tutte le coagulopatie emorragiche ereditarie).

Meccanismo interno di coagulazione del sangue (plasma) attuata senza il coinvolgimento della tromboplastina del tessuto.

Fattore scatenante di questo meccanismo è il fattore XII (Hageman), l'attivazione si verifica a causa del contatto di sangue sia con la superficie aliena (vetro, metallo, caolino e t. d.), o da subèndoteliem (collagene) e gli altri componenti del tessuto connettivo, che quando alcune delle pareti del vaso sanguigno (trauma meccanico, vaskulitah, aterosclerosi e t. d.).

Inoltre, l'attivazione del fattore XII può essere implementato mediante scissione enzimatica (kallikreinom, plazminom o altre proteasi). Da qui, Ci sono due tipi di attivazione del fattore XII:

• e) Contattare — con la formazione di fattore HIIa;
• a) enzima — con la formazione del frammento attivo del fattore XII (XIII).

Ci sono differenze qualitative tra fattori XIIa (ha un impatto maggiore sulla coagulazione) (XIII) (fornisce aguirutee impatto sul sistema di kallickrein-kininovuû maggiore e fibrinolisi). In generale, lo stesso fattore XII è un attivatore universale tutti i sistemi proteolitici plasma — coagulazione, -callicreina, fibrinolitica e integrare il sistema.

Nella fase iniziale (contatto) la fase del processo di coagulazione si verifica, un lato, reciproca attivazione del fattore XIIa e kallickreina in un complesso di fattore XII — precallycreine — chininogeno ad alto peso molecolare, e quindi attivare fattore XI complesso fattore XIIa-XI-WMC.

Questa fase iniziale delle più lunghe (4/5 tutto il tempo di coagulazione), viene attivato con una zona di accumulo e la durata del contatto del sangue con la superficie aliena (attivazione minima quando silikonirovanii piatti e più rapida attuazione dello studio dopo l'assunzione di sangue da una vena, è il più alto quando si aggiunta caolino). È importante prendere in considerazione la, il contatto attivazione del fattore XII e XI si verifica nel plasma e sangue citrato o oksalatom stabile, t. è. non necessita di ioni calcio. Coinvolgimento di calcio nel sangue inizia solo dal momento dell'attivazione del fattore IX, t. è. insieme successivo di formazione 2.

Quando si crea un contatto massimo caolino e sufficiente fattore 3 le piastrine o kefalina (t. è. nel test di utilizzo attivato tromboplastinovom) indebolimento di fattore XI e attivazione di decelerazione di coagulazione può essere causato da una carenza del fattore XII, XI. prekallikreina, ad alto peso molecolare chininogeno (WMC). La carenza più comune del fattore XI, altre violazioni si verificano molto raramente.

Significativamente più probabilità di violare il meccanismo interno connesso con il difetto di coagulazione la prossima fase — l'attivazione del fattore IX e VIII. Solitamente, Ciò è dovuto a una carenza di fattore VIII componenti, t. è. con emofilia A e angiogemofiliej, malattia di von Willebrand (di 93 % tutti i pazienti), almeno-con un deficit del fattore IX (Emofilia B).

Grande valore per un fattore VIII clinica richiede un esame più dettagliato dei dati sulla sua struttura e funzione.

Secondo i dati attuali, fattore VIII è il polimero di proteina, composto da un numero di unità secondarie identiche. In ognuna delle subunità ha i seguenti componenti:

1) koagulâcionnaâ parte (VIII: DA) e suo antigene (VIII: SAG);

2) fattore di von Willebrand (FV) o l'aggregazione della piastrina di cofattore ristomicinovoj (VIII: FV, VIII: P_KOF) e suo antigene (VIII: Cardiovascolare, VIII: Straccio/FV);

3) porzione di basso contenuto di carboidrati e, forse, un altro componente proteica non identificato.

Sintesi di posizione VIII:DA non esattamente installato, controllato da questo gene di fusione, si trova nel cromosoma x; isolato di violazione della sua caratteristica per l'emofilia a.

Sintesi del fattore di von Willebrand (FV) controllato da autosomal e si verifica quasi esclusivamente a endotelia, Di conseguenza, questo fattore è usato come un indicatore della funzione endoteliale; suo livello nel sangue aumenta rapidamente quando molte malattie vascolari.

Carenza del fattore di von Willebrand o cambiando la sua struttura mul′timernoj chiamate come una violazione dell'emostasi vascolare-piastrina (sanguinamento prolungato, violazione di adesione piastrinica al vetro e collagene o ristomicin-piastrina aggregazione), e riduzione di attività VIII:DA. Queste violazioni si verificano in diverse combinazioni in diverse versioni angiogemofilii. Nel sangue il plasma contiene entrambi VF, e nelle piastrine (in α-granuli), e all'interno di quelle cellule, egli divise con VIII:DA. Nell'emofilia A livello VIII:Con la drastica riduzione, Considerando che al plasma VIII:FV rimane normale.

Fattore VIII:DA -akcelerator nefermentnyj fattore IXa, con i quali egli forma un complesso con matrice fosfolipidnoj. VIII attivato:Con il principio di feedback piccole dosi di trombina (IIa) e, forse, Fattore Xa; Egli si dissocia con FV. Seguito dell'attivazione della trombina scinde e inattiva il fattore VIII:Con entrambi direttamente, e indirettamente attraverso l'attivazione della proteina c.

Interazione di esterno ed interno meccanismo di coagulazione del sangue

Nel corpo dei meccanismi interni ed esterni di attivazione della coagulazione disconnessa, e intimamente comunicano tra loro. Così, fattori XII + callicreina attivano fattore VII. Un ruolo significativo è svolto anche di reciproca attivazione del fattore VIIa e IXa, nonché la VIIa e Xa.

Fattore VIIa parzialmente attivato dei trigliceridi e delle lipoproteine plasmatiche, e Canal trombinom. Per questo motivo, identificando e aumentando il livello di attivazione del fattore VIIa serve globale marker di attivazione del sistema di coagulazione intravascolare e trombogenico alto rischio, specialmente nella malattia coronarica e giperlipidemiâh.

Come con l'esterno, e con meccanismi di coagulazione interne interazione e fattori di attivazione sono effettuati su fosfolipide mikromembranah, dipendenti delle matrici, dove fissa (con l'aiuto degli ioni del calcio), cambiare la struttura četvertičnuû e terziario, reagiscono con a vicenda intensivamente fattori proteici. Il ruolo di tali matrici realizzare membrane e granuli delle piastrine (fattore 3 Piastrina) e simili componenti delle membrane di altre cellule (globuli rossi, ecc.). In larga misura questi matrice della membrana del fosfolipide definisce il, che, ceteris paribus tra coagulazione del plasma, contenente una piccola quantità di piastrine, un più lungo, tempo che con un normale numero di piastrine di coagulazione del plasma, poi, cosa gemoliz (rilascio delle membrane dell'eritrocito) molto accelera letture di analisi di coagulazione coagulazione e distorce (rende gemolizirovannuû inadatto per gli studi di coagulazione del sangue).

In virtù di condizioni variabili di fosfolipidnoj attivazione delle prove di coagulazione delle letture non standard sono esposti alle fluttuazioni casuali molto grande. Questa variazione aumenta ulteriormente a causa della diversa intensità (Proprietà dei tubi di vetro) e la durata dell'attivazione del contatto del fattore XII. Standardizzazione di coagulazione test di contatto (ricezione e l'elaborazione di sangue in condizioni di vetreria da laboratorio silikonirovaniâ o in fluoropolimero tubi con conseguente massima attivazione della fase di contatto del caolino) e attivazione fosfolipidnoj (l'aggiunta di quantità standard di kefalina) li rende molto più accurati e riproducibili.

A valutazione dell'attività di coagulazione delle piastrine confrontando il tempo kaolinovoe con le piastrine basse ed alte di coagulazione del plasma (eliminazione di reazione di kefalin).

Quindi, una valutazione completa del processo di compressione quando in esecuzione il suo meccanismo interno è realizzato con studio generale del tempo di coagulazione del sangue test standardizzati — kaolinovym e caolino-kefalinovym (attivato il tempo di tromboplastina parziale), così come due stadi autokoagulâcionnym prova.

Allo stesso modo, si attiva e altri coagulazione Accelerator nefermentnyj inaguiruetsa — fattore V, interagisce con il fattore X. Questo complesso è denominato nella letteratura protrombinazoj (sulla terminologia obsoleto — sangue tromboplastina), in cui l'enzima attivo è parte del fattore Xa, trasformazione della protrombina in trombina. La matrice di fosfolipidnoj (ad esempio,, sulla membrana dei trombociti) l'attività di questo complesso in 1000 volte superiore, che in assenza di fosfolipida. Set stesso Va-Xa 3000 più volte, Quale fattore Xa. Quindi, fattore Va e fosfolipidnaâ matrice insieme aumentano l'attività delle basi di protrombina rispetto al isolato fattore Xa 300000 tempo.

Sulla superficie di ciascuno di circa trombociti 3000 Recettori del fosfolipide di Va-Xa, di questi, circa 1000 vysokoaffinnyh recettore. Matrici per tutti i complessi dei fattori della coagulazione possono servire come mikromembrany kefalina e fosfolipidi delle membrane degli eritrociti (èritrocitin, èritrofosfatid), che è ampiamente usato nella pratica di laboratorio.

Quando attivato della protrombina fattore Xa diventa una α-trombina attiva. Da esso costantemente interrotto frammento 1 e resti pretrombin 1, e poi il frammento 2 e resti pretrombin 2. Quando questa scissione molecola odnocepočnaâ trasformato in dvuhcepočnuû di protrombina (catene A e B) Molecola α-trombina. Poi l'ultimo esposto a autolizu e perde la attività, così come inaguiruetsa antitrombinami fisiologico.

Sotto l'influenza di altri Endo- ed esogeni (Veleni di serpenti ecc.) enzimi proteolitici, in grado di produrre forme trombina, diverso da attività più debole di α-trombina sulla coagulazione, minore sensibilità alla eparina-antitrombina III e altre proprietà.

Calcio ionizzato è essenziale per la coagulazione del sangue, come partecipa ai seguenti processi:

• Conformazione molecolare dei fattori della coagulazione nel modulo attivo;
• fissazione dei fattori interagenti nella matrice del fosfolipide;
• accelerare l'attivazione di fattori individuali, dall'adesione (ad esempio,, trasformazione della protrombina in trombin accelera il Ca + + 1000 volte collegandolo a un residui di γ-karboksiglûtamilovym in NH₂-la parte terminale della molecola).

Quando si analizzano i risultati del test principali di coagulazione, è importante considerare quanto segue:

• i sistemi di test (VII) fattore è coinvolto solo nel macchinario di processo esterno, Pertanto quando il disavanzo è esteso solo circa- Tempo di trombina;
• fattori XII, XI, IX, (VIII) e precallycreine partecipare al meccanismo di attivazione interna, in relazione al loro disavanzo violato e APTT, Mentre il tempo di protrombina rimane normale;
• in mancanza del fattore X, v, (II) e (I), dove sono chiusi entrambi meccanismo di coagulazione, Patologia rilevata in tutte le prove di cui sopra.

Tuttavia, i meccanismi interni ed esterni di attivazione non sono isolati gli uni dagli altri, interagire.

Così, identificato reciproca attivazione del fattore VII e fattore IX e X, così come l'attivazione del fattore VII complesso XIIa-kallikrein-WMC. L'inclusione di questi ponti tra meccanismi interni ed esterni è uno dei criteri diagnostici di coagulazione intravascolare predtrombotičeskogo latente o statale. Nastro adesivo per migliorare l'attività del fattore VII nel plasma quando test su plasma, privo di questo fattore, oltre ad utilizzare l'attivazione di pasta fredda del tempo di protrombina con bovina tromboplastinom.

Molti dei fattori della coagulazione e fibrinolisi sono sintetizzate nel fegato. Questi fattori II, VII, X e IX, così come le proteine anticoagulanti C e S-K- vitaminozavisimy: la fase finale della loro sintesi (carbauxilirovanie) Disturbed presso il fillohinonov di disavanzo (La vitamina K) e sotto l'influenza dei suoi antagonisti — cumarine, fenilina ecc. Quando questo è rotto formazione in epatociti K-vitaminozavisimoj karboksilazy, che li priva della capacità di attivare i fattori di coagulazione. Descrive la diatesi emorragica ereditaria, in cui il risultato della violazione della sintesi della carbossilasi riduzione del livello di fattori di coagulazione K-vitaminozavisimyh.

Al contrario,, Fattore V e un certo numero di componenti del sistema fibrinolitico e callicreina-chinina sono sintetizzati nel fegato, indipendentemente phylloquinone.