La diagnosi di trombofilia e controllo della terapia antitrombotica

La dottrina della trombofilia permette di selezionare una serie di fattori e di criteri di rischio trombotico, il cui controllo è importante per l'esame e trattamento della popolazione di pazienti.

Reologico e citologica Indicatori

Il rischio di trombosi nettamente con l'aumento della viscosità del sangue e plasma, in questo contesto, i fattori di rischio includono:

• policitemiю (aumento del numero di globuli rossi dovuto al processo myeloproliferative);
• eritrocitosi sintomatica (insufficienza respiratoria, rene e altri.);
• aumento dell'ematocrito;
• rallentando la ESR;
• aumento della viscosità del plasma a iperfibrinogenemia;
• paraproteinaemias (mieloma multiplo, La malattia di Waldenstrom);
• krioglobulinemin (malattia immunocomplesso);
• elevazione della fibronectina plasmatica.

L'aumento del volume e cambiamento nella forma dei globuli rossi come fattore di trombogenicità hanno valore autonomo. In questi casi il deformabilnost eritrociti durante il passaggio attraverso capillari, Si sta portando a stasi e promuove trombogenicità. Stabilito, che l'aumento degli eritrociti 10 % Si porta ad un aumento della resistenza al flusso di sangue nei capillari sulla 100 %.

Per questo motivo, un fattore importante è la violazione trombogenico di emodiluizione fisiologica capillare, che nei capillari corpo ematocrito sani è ridotto a 32-35 % (i restanti globuli rossi "RESET" attraverso lo shunt da arteriole a vene). La violazione di capillare emodiluizione avviene in urto e di altri tipi di ipovolemia acuta, così come una varietà di altre condizioni severe.

Trombofilia è stato sviluppato per tutti i tipi di hyperthrombocytosis, soprattutto in combinazione con eritremii, per cui il necessario controllo del contenuto trombociti nel sangue.

I fattori includono il rischio di trombogenico aumentando l'aggregazione spontanea delle piastrine e la loro aggregazione quando esposti a basse dosi di ADP ed epinefrina, così come più intensa diffusione di queste cellule sulla superficie estera.

Un certo numero di trombofilia caratterizzato aumentare il contenuto di fattore di von Willebrand e una diminuzione dei ricavi da prostaciclina endoteliale. Questi indicatori, nonché una violazione dell'attivazione vascolare della fibrinolisi, riflettere inferiorità e una diminuzione vascolare endoteliale thromboresistance.

Ridurre plasma antitrombina III e la valorizzazione dei suoi geparinorezistentnosti, vыyavlyaemoe trombina o geparinovыm testom, meno accurato, test di tolleranza all'eparina - altamente segni trombogenici di pericolo o di massa coagulazione intravascolare esistente. Tale violazione è osservata in trombofilia ereditaria e secondariamente con un consumo pesante di antitrombina III, il suo metabolismo accelerato (compreso un risultato del trattamento con eparina, con associata trombosi rimbalzo) ed ecc.

In un certo numero di trombofilia e tromboembolismo venoso osservato ipercoagulazione (sulla APTT, Autorizzazione, tromboelastogramma). Indice di protrombina in questo senso è particolarmente informativo, perché rileva l'attivazione di fattore VII, che ha chiuso diversi meccanismi funzionano cascata della coagulazione.

Tuttavia, ci sono molti di trombofilia, Non procedere con l'aumento, ma con ridotto la coagulazione del sangue. Questi includono la tendenza alla carenza trombosi del fattore XII, prekallikreina (ovviamente, in virtù della indebolimento simultanea del meccanismo interno di attivazione della fibrinolisi), un certo numero di disfibrinogenemy trombogenico, accompagnata dall'estensione come tempo di coagulazione comune, e tempo di trombina e reptilazovogo, ed ecc. Quindi hypocoagulation non è di per sé prova di assenza di pericolo trombogenico, e spesso indica la presenza di quest'ultimo.

Descritto multipla Trombosi in carenza di proteine ​​ereditario C e S.

Violazioni di fibrinolisi in molti casi combinati con alto rischio trombotico. Il più informativo in questo senso rallentare euglobulin lisi, debole l'attivazione del suo processo al bracciale, indebolendo XIIa-kallikreinzavisimogo lisi, riduzione del plasminogeno e il plasma e nella parete vascolare.

Con i disturbi di cui sopra sono anche associati rimbalzo tromboembolia, derivanti dal trattamento improprio di farmaci fibrinolitici - streptochinasi e urochinasi.

Dopo somministrazione endovenosa di questi farmaci in dosi elevate inizialmente bruscamente attivato fibrinolisi, per cui la maggior parte del plasminogeno circolante viene convertito al enzima attivoplasmina. L'ultimo viene eliminato dal flusso sanguigno, per cui durante le successive 12-24 ore, il livello del plasminogeno nel sangue è molto basso (10-25% al ​​di sotto della norma). Con la somministrazione giornaliera ripetuta di gipoplazminemiya fibrinolitica supportato, che porta ad un aumento di eventi trombotici. Per evitare che un tale condizione o inserito una parte relativamente piccola dose di attivatori fibrinolisi (a 150000 IU streptochinasi al giorno), un calo del plasminogeno compensato jet trasfusione di plasma fresco congelato o droghe plasminogeno.

Creato di recente farmaci trombolitici (tessuto-tipo attivatore, streptokinase acilata e urochinasi), attivando plasmin quasi esclusivamente in trombi, e non in circolazione. Quando si utilizzano questi prodotti il ​​livello del plasminogeno nel plasma riduce quasi trombogenico e pericolo. Nel lisi di coaguli di sangue è molto attiva.

Contabilità per i suddetti parametri per determinare la forma e contorno di tattiche trombofilia trattamento patogenetico dei pazienti.

Controllo della terapia antitrombotica

Il trattamento con anticoagulanti di azione indiretta

Il trattamento con anticoagulanti di azione indiretta controllata da due test - protrombina (Si dà un'idea della soppressione della sintesi di tre dei quattro fattori K vitaminozavisimyh) e tempo di tromboplastina parziale attivata (controlla la riduzione del fattore IX).

Valido, non porta a rischio emorragico, È per aumentare le prestazioni in 2- 2,5 volte. Nei primi giorni di monitoraggio trattamento viene effettuata giornalmente, poi (Dopo aver determinato la dose ottimale) - In un giorno, e quando si spostano per le piccole dosi di mantenimento - una volta in 7-10 giorni.

Azioni indirette Antytrombotycheskyy effetto antykoahulyantov Si manifesta nella loro lunga ricezione anche in dosi, in cui l'indice di protrombina e aPTT quasi ridotti. Ciò è dovuto all'effetto favorevole anticoagulanti sulla sintesi di antitrombina III, prostaciclina, tkanevogo attivatore fibrinolisi.

Il trattamento con eparina

Il trattamento con eparina spesso controllati da tempo di tromboplastina parziale attivata, Sebbene l'utilizzo di sensibilità diversi campioni kephaline della prova può essere irregolare. Anni di esperienza, che il monitoraggio affidabile può essere effettuata da un mikrokoagulyatsionnogo ridotto o autokoagulyatsionnogo (il prelievo di sangue da un dito) prova. Ci sono anche studiare il tempo di coagulazione (Lee-Bianco) e tromboelastografia, eseguita al letto del paziente.

Una delle condizioni più importanti del trattamento - uniforme effetto anticoagulante del farmaco durante il giorno, cioè irraggiungibile con somministrazione endovenosa di una singola dose ogni 3-4 ore. Quindi show room flebo di eparina per via endovenosa, e ripetuta somministrazione sottocutanea nell'addome by 5000 2-4 UI due volte al giorno. Per la dose flebo di eparina spesso oscilla tra 500 a 1000 U / h; se necessario, aggiunto iniezione sottocutanea.

Necessario per controllare il livello di antitrombina III e tempestiva correzione dei suoi trasfusioni di plasma. Altrimenti, l'effetto del farmaco hypocoagulation, sufficiente nel primo giorno di trattamento, forse in un paio di giorni è molto indebolita. In un raggio di correzione così efficace spesso ottenuta non dosi crescenti di eparina, e somministrazione di farmaci, contenente antitrombina III (jet sempre, Non una flebo!).

Sanguinamento nel trattamento di eparina Può verificarsi anche con un leggero aumento del tempo di coagulazione (livello ottimale - un aumento di 2-2,5 volte aPTT, salvo in caso di circolazione extracorporea e l'emodialisi, quando grandi dosi). Ciò è dovuto al eparina occasionale in pazienti con trombocitopenia. Pertanto, è importante anche controllare il contenuto delle piastrine.

Trombolitica Trattamento

Trombolitica Trattamento tempo di trombina controllata, determinare la concentrazione del fibrinogeno in plasminogeno del plasma e riserva. Questo può essere usato micrometodi, t. è. test, eseguita con sangue intero, preso dal dito. Questi metodi sono applicati nella neonatologo. Una piccola quantità di plasma può essere ottenuta tramite centrifugazione del sangue nei tubi di plastica piegate a forma di U con diametri lume 1,5- 2 mm.

Il più difficile è la selezione di una dose di eparina nel trattamento della coagulazione intravascolare disseminata, perché l'effetto del farmaco si accumula nella coagulazione altamente dinamico, causata da un processo patologico. In questi casi, in genere dovrebbe essere guidata da situazione clinica - il grado di blocco del microcircolo e pericolo (o guadagnare) incontrollato emorragie diffuse, il grado di anticoagulazione esistenti, etc.. d.

Studio del sistema emostatico nel periodo preoperatorio

La valutazione dei pazienti prima della chirurgia viene eseguita per determinare il rischio di sviluppare durante e dopo non solo le complicanze emorragiche pesante, e eventi tromboembolici e DIC, che dominano i disordini emostasi postoperatorie.

La tendenza a emorragia Si può essere identificato con la seguente serie di ricerca comune e pubblico:

• tempo di sanguinamento;
• determinare il numero di trombociti nel sangue, aggregazione (visivamente su vetro) ristomycin influenzato, così come tre principali test di coagulazione - attivata tromboplastina parziale, protrombina e trombina.

Rivelare rischio di trombosi e di coagulazione intravascolare disseminata permette lo studio di geparinorezistentnosti plasma (Test trombina-geparinovыy, Test di tolleranza al plasma eparina), il suo contenuto di SFMC (etanolo, protaminsulfatny e test ortofenantrolinovy), definizione euglobulin lisi tempo.

La prevenzione di eventi trombotici da eparina sottocutanea (da 5000 UI ogni 12 h durante il periodo postoperatorio) in combinazione con l'ergotamina assegnazione simultanea (a dosi convenzionali) Non richiede il controllo dei laboratori.