Anemia, a causa di una carenza di cianocobalamina - Vitamina B12

Anemia, causata da carenza dell'enzima kobamidnogo (B₁₂-cofattori) metilcobalamina caratterizzata dalla comparsa nelle megaloblasti midollo osseo, distruzione endomidollare erythrokaryocytes, perhromnoy anemia megalocytic, trombocitopenia, Lejko- e neutropenia.

Con un deficit di coenzima secondo - dezoksiadenozilkobalamina comparire alterazioni atrofiche della mucosa dello stomaco e degli intestini, e cambiamenti nel sistema nervoso come mielosi funicolare.

L'eziologia e la patogenesi di anemia, a causa di una carenza di cianocobalamina

Cianocobalamina è coinvolta negli esseri umani in due reazioni importanti. Prima di tutto, coenzima metilcobalamina necessario per la sintesi della timidina, che è parte del DNA. Questa reazione fornisce l'espansione delle cellule ematopoietiche e cellule della mucosa dello stomaco e dell'intestino.

La seconda reazione, che ha coinvolto coenzima cianocobalamina dezoksiadenozilkobalamin - è il decadimento e la sintesi di alcuni acidi grassi. La violazione della sintesi degli acidi grassi riduce la sintesi della mielina, e violazione del loro decadimento - all'accumulo nel corpo tossici per le cellule nervose malonato metile. La prima reazione è condotta attraverso l'acido folico: metilcobalamina è formato con la partecipazione della forma attiva di acido folico (5,10-metilene-tetragidrofolievaya Chislot), necessaria per la sintesi della timidina. Per la seconda reazione, è necessario l'acido folico. Se i pazienti con compromissione medico cobalamina prescrive acido folico, si tratta di un breve termine attiva eritropoiesi, l'acido folico in eccesso mobilita tutti vitamina disponibile ei suoi derivati, comprese le funzioni necessarie per la sintesi e la ripartizione degli acidi grassi. Di conseguenza, sviluppando funicolare myelosis, maggiore coinvolgimento del sistema nervoso.

È necessario fattore intrinseco per l'assorbimento di cobalamina. Cobalamins rappresentanza Tuttavia, contrariamente a preesistenti nello stomaco non si legano a fattore intrinseco, e formare un complesso con la proteina R, che entra nel duodeno. Sotto l'influenza di enzimi preoliticheskih questa proteina viene scisso. Contemporaneamente complesso cobalamina con una proteina nell'intestino R dallo stomaco fattore intrinseco. Esso comunica con il liberata dalle proteine ​​R cobalamins. Successivo complesso cobalamina con il fattore intrinseco entra nel digiuno, che è attaccato ad un recettore specifico per il fattore intrinseco. Senza questo collegamento cobalamine praticamente quasi non assorbito. Con la partecipazione di fattore intrinseco viene assorbito quasi tutti vitamina, contenuta nel cibo, e in assenza del fattore intrinseco - solo 1 % vitamina per la sua diffusione attraverso la parete intestinale. Dopo cobalamins assorbimento si legano alla proteina transcobalamina II, che li trasporta nel midollo osseo e fegato, ove è depositato. Il fabbisogno giornaliero di vitamina - 3-5 mkg, zapasy- 3-5 g, Pertanto, per la cessazione del loro esaurimento di assunzione di vitamina (ad esempio,, dopo gastrectomia) Richiede 3-4 anni.

La prima causa più comune di carenza di vitamina nel corpo è una violazione della secrezione del fattore intrinseco, che nella maggior parte dei casi è associato con atrofia della mucosa gastrica a predisposizione ereditaria o lesioni tossiche. Più altri fattori atrofia della mucosa a causa della presenza di anticorpi alle cellule parietali dello stomaco. Quindi, la patogenesi della forma più comune di B₁₂-anemia da carenza, che è stato chiamato perniciosa, Si riduce la patogenesi di grave gastrite atrofica. Con le stesse conseguenze, t. è. l'assenza di fattore intrinseco del corpo, conduce gastrectomia, mentre la secrezione parziale gastrectomia del fattore intrinseco viene salvato.

La seconda ragione per la carenza di vitamina - La sconfitta del piccolo intestino, recettori mancanza, necessaria per il collegamento di fattore intrinseco. Le ragioni di questo può essere un grave forma di enterite cronica, celiachia (enteropatia). In questo caso violato l'assorbimento sia vitamine e suoi derivati, e altre sostanze.

A La sindrome Immerslund-Gresbeka ci può essere una vitamina malassorbimento ereditaria con normale assorbimento di altre sostanze, volte in combinazione con proteinuria in assenza di patologia nel sedimento urinario, e senza segni di insufficienza renale. In alcuni casi, la causa è recettori mancanza ereditarie, necessaria per il collegamento di fattore intrinseco, in altri - un difetto nel meccanismo della penetrazione della vitamina attraverso la parete intestinale.

La terza causa di carenza di vitamina A - È un assorbimento competitivo nell'intestino, ad esempio,, ampio verme solitario o microrganismi (dopo la resezione del piccolo intestino e anastomosi lato all'altro o terminare a lato è una sezione cieco, dove proliferano in una grande quantità).

La quarta ragione - Esclusione dei prodotti alimentari di origine animale - carne, fegato, uova, latticini. Lo sviluppo della carenza di vitamina A nei vegetariani è molto più lento, rispetto ai pazienti con compromessa suo assorbimento. Ciò è dovuto al fatto, che è normale in una notevole quantità di vitamina è escreta nella bile, ma poi la maggior parte è ri-assorbito. I vegetariani hanno la ri-assorbimento della vitamina normale, e in violazione della secrezione del fattore intrinseco, e quando viene violata enterite.

Il quinto motivo - Una violazione a lungo termine di attività pancreatica esocrina, per cui R violato degradazione delle proteine ​​e un composto con cobalamine fattore intrinseco.

La sesta carenza di vitamina motivo - Raramente si vede difetto ereditario - riduzione del transcobalamina II, con conseguente trasporto ridotta di metilcobalamina osseo.

Le manifestazioni cliniche della carenza di vitamina cianocobalamina

Indipendentemente dal Togo, ciò che la ragione ha portato ad una carenza di questa vitamina nel corpo, le sue manifestazioni cliniche sono simili a:

• sconfiggere organi ematopoietici;
• Apparato Digerente;
• Sistema Nervoso.

La malattia spesso si sviluppa lentamente, I pazienti si lamentano di debolezza generale, improvvisa malattia. A volte in grave anemia, non vi sono reclami. Osservato spesso lieve sclera del giallo, gonfio faccia. Tipicamente diminuzione dell'appetito, È spesso diarrea, associato a Akhil, che possono essere alternati con costipazione. Dolore nella lingua visto in 1 / 3b ol con B₁₂-anemia da carenza. Cambiamenti neurologici sono molto diverse. Intorpidimento Tipicamente, spesso con iperestesia gipostezii o singole sezioni. Un problema comune è la sensazione di formicolio. Sensibilità propriocettiva Violato, a volte di sviluppare disturbi mentali, spesso espresso mite, può sperimentare la depressione, disturbi della memoria. Di tanto in tanto si sviluppa più basso paraparesi.

I test di laboratorio carenza di cianocobalamina

Cambiamenti nel sangue caratterizzata dalla sconfitta di tutti e tre germe emopoiesi. Anemia osservata, piastrina- e neutropenia. Il numero di reticolociti ridotto. Indice di colore maggiore di uno (a 1,4) o prossimo all'unità. Morfologica caratteristica quadro ematico. I globuli rossi sono principalmente grandi.

Vi è una notevole quantità di globuli rossi ovoidali, globuli rossi a forma di pera c'è un altro bizzarro.

Insieme con microciti macrociti e megalociti identificati. Osservato e segnato anisocitosi poichilocitosi. Ci basofili eritrociti punktatsiya. Spesso hanno trovato i resti di nuclei - Jolly corpuscoli, Anelli Kebota e megaloblasti. E 'tipico di B₁₂-anemia da carenza di neutropenia con uno spostamento a sinistra di mielociti e forme più giovani, e la presenza di granulociti neutrofili polisegmentirovannyh. Normalmente, segmentato granulociti neutrofili spesso contengono 3-4, molto meno - 5 segmenti. Con un deficit di metilcobalamina dominato granulociti neutrofili segmentati, contenenti 5, 6 segmenti e altro. Ci sono forme giganti di queste cellule.

Для B₁₂-anemia da carenza è caratterizzata da un aumento dei livelli di bilirubina a causa di aumento della frazione indiretta. Clinicamente si manifesta ittero sclera, milza spesso allargata, raramente - fegato.

La presenza di anemia, piastrine e neutropenia in età avanzata è la base per una sternale obbligatoria. forare per chiarire la diagnosi.

При B₁₂-anemia da carenza di puntata sternale ha rivelato un forte irritazione del germoglio rosso, grandi cellule che si trovano come il rosso, e germogli granulari. Globuli rossi particolare forma nucleare, con il nucleo, carne macinata somigliante, caratterizzato dalla differenza nei tempi di maturazione del nucleo e nel citoplasma. Queste cellule sono chiamate megaloblasti.

La predominanza del basofili puntata sternale e megaloblasti policromi considerato come "blu" del midollo osseo, E indica una grave forma di anemia, e la prevalenza di megaloblasti oxyphilic - come "rosso" del midollo osseo, indicando l'insorgenza della malattia o per rendere più facile formare. E 'stato precedentemente pensato, megaloblasti che aspetto - un segno di un ritorno alla ematopoiesi embrionale. Più recentemente, è stato dimostrato dai moderni metodi di ricerca di radionuclidi, megaloblasti che se B₁₂-L'anemia da carenza non sono speciali, popolazione di cellule shunt, poiché in presenza di metilcobalamina girano per alcune ore a erythrokaryocytes ordinarie. Significa, che una singola iniezione di cianocobalamina o suoi derivati ​​possono invertire il quadro morfologico del midollo osseo. Puntura sternale in questo caso non consente una diagnosi corretta, comparire nei reticolociti sangue periferico.

La diagnosi di deficit di cianocobalamina

Il più grande errori nella diagnosi della vitamina B₁₂-anemia da carenza Dato che, che prima di esame da parte di un paziente o il medico ematologo riceve una o più iniezioni di cianocobalamina (derivati). L'esame di questi pazienti ha rivelato trehrostkovaya citopenia, splenomegalia, iperbilirubinemia, aumentando frazioni indirette e alto contenuto di reticolociti, a causa dell'introduzione di cianocobalamina (derivati). Ematologo vede spesso questi sintomi come manifestazioni di anemia emolitica. Quando puntura sternale in questo caso ha rivelato una irritazione tagliente e la mancanza di megaloblasti germoglio rossi. Test di Coombs diretto è negativo allo stesso tempo, ma più sensibile reazione macchina dell'emoagglutinazione può essere positivo, poiché non solo positivo con anemia emolitica autoimmune, e se B₁₂-anemia da carenza.

Tutte queste caratteristiche sono la base per una diagnosi errata nei pazienti con anemia emolitica autoimmune, o la sua combinazione con trombocitopenia autoimmune- o neutropenia. Spesso, questi pazienti cominciano a guarire prednisolone, dando a B₁₂-anemia da carenza di piccolo effetto temporaneo, Essa provoca una diminuzione del collasso delle cellule nucleate del midollo osseo. A questo proposito, si aumenta il numero di reticolociti, riduzione della milza.

Qualche tempo dopo l'abolizione di prednisone una recidiva della malattia. Pazienti, che sono già stati diagnosticati con anemia emolitica autoimmune, ricaduta è considerato come un aggravamento di emolisi autoimmune, che comporta la questione della splenectomia, che è efficace nel esacerbazioni di anemia emolitica autoimmune e assolutamente non mostrato in B₁₂-anemia da carenza. Molto spesso mal diagnosticato anemia emolitica autoimmune è messo pazienti giovani, perché è considerato, che B₁₂-anemia da carenza si verifica prevalentemente negli anziani e senile. Davvero, 60 anni 70 anni, è stato in media di uno per 100-200 persone, nei bambini di età compresa tra un anno 10 anni - una su 10000, in adulti di età compresa tra 30-40 anni - uno su 5000. Tuttavia, la recente tendenza verso l'emergere di B₁₂-anemia da carenza in giovane età. Tali pazienti sono particolarmente difficili da formulare una diagnosi corretta.

Finalità del trattamento cianocobalamina (suoi derivati) senza speciale studio ematologica è un errore grossolano. Non meno un errore - questa deficienza appuntamento cobalamina, acido folico, quale, come sopra indicato, può portare allo sviluppo di mielosi funicolare. Inoltre, sotto l'influenza di folato può scomparire temporaneamente megaloblasti midollo, aumentare il livello di reticolociti, con il risultato che non è possibile effettuare una diagnosi corretta. Va ricordato, L'acido folico è un diverso preparati multivitaminici. Da qui, pazienti con anemia non spiegata carattere assegnare non devono essere. Nella stessa misura in cui ciò vale anche per la nomina di fegato crudo.

Diagnosticare la carenza di cobalamina nel corpo permettere ai metodi microbiologici per la determinazione del suo contenuto nel siero del sangue. La crescita di un numero di microrganismi Escerichia coli, Euglena gracilis, Lactobacilus leischmanis dipende dalla quantità di metilcobalamina siero. Inoltre, per la sua definizione usato metodi radioimmunologici di indagine. Contenuto di siero Normale di metilcobalamina - 200-1000 pg / ml. Quando il livello di carenza di vitamina del siero è ridotta a 10-150 pg / ml.

Per determinare l'assorbimento di cobalamina usato metodi di radionuclidi di indagine. Cianocobalamina Usato, etichettato con cobalto radioattivo. Il grado di assorbimento è determinato dal radioattività di feci dopo l'assunzione di vitamina, o per incorporazione di marcata vitamina A nel fegato, o per conto della radioattività totale del corpo.

E 'ampiamente utilizzato Metodo Schilling, comprendente le fasi di, che il paziente dare vitamina etichettati, e poi iniettato nel corpo 1000 microgrammi non radioattivo vitamina. Normalmente più 10 % somministrazione di vitamina radioattivo dovrebbe stare nelle urine. Malassorbimento di urina vitamina radioattività non può essere osservato. In tal caso, si dovrebbe pensare a una violazione di secrezione del fattore intrinseco, o l'assorbimento intestinale della vitamina. In caso di violazione della secrezione del fattore intrinseco nell'introduzione del suo corpo con vitamina in forma di un concentrato conduce alla normalizzazione di assunzione di vitamina, in violazione del l'assorbimento intestinale del fattore intrinseco concentrato di aspirazione non riconoscono la validità.

Per la diagnosi di deficit di cobalamina nel corpo viene utilizzata metodo per determinare urine acido metilmalonico. Lo studio raccomanda dopo l'assunzione di valina.

In tutti i casi, la carenza di cobalamina opportuno escludere invasione ampia la tenia. Lo sgabello è a volte identificato con gli scarti strobill, uova di parassiti trovati.