Anemia, associato con la sintesi alterata o l'utilizzo delle porfirine

Anemia, associato a ridotta attività enzimatica, coinvolto nella sintesi delle porfirine ed EME, caratterizzato da anemia ipocromica, alto contenuto di ferro nel corpo e segni di emosiderosi interna corpi. Le forme ereditarie di tale anemia sono relativamente rare., per lo più uomini. Le forme acquisite sono più spesso associate all'intossicazione. La causa più comune di compromissione acquisita della sintesi di porfirine è l'avvelenamento da piombo. Inoltre, la sintesi delle porfirine viene interrotta quando c'è una carenza di piridossina nel corpo (Vitamina B₆).

Anemie ereditarie associate a ridotta sintesi o utilizzo di porfirine

IN 1945 g. Cooley ha descritto ereditario anemia ipocromica con ovalocitosi e alto contenuto di ferro nel siero. La malattia è stata identificata solo negli uomini in cinque generazioni.

Il concetto di "sideroahresticheskaya anemia»È stato suggerito da Heilmeyer, che ha notato la presenza di ipocromia eritrocitaria in questa malattia, livelli elevati di ferro sierico, emosiderosi degli organi interni, un aumento del numero di sideroblasti del midollo osseo con una disposizione ad anello di ferro e che ha associato questi segni con una diminuzione dell'attività enzimatica, coinvolto nella sintesi dell'eme. Ulteriori ricerche hanno dimostrato, la cosa principale in questa malattia è la violazione del mancato utilizzo del ferro, e la formazione di porfirine. Attualmente, tutti i casi sono erroneamente riferiti al gruppo delle anemie sideroacrestiche, in cui si trova molto ferro nel corpo. Tuttavia, questo può essere osservato con un'ampia varietà di malattie., poiché l'utilizzo del ferro può essere compromesso non solo a causa di un difetto nella sintesi delle porfirine, ma anche con una violazione della formazione della globina (Talassemia), una diminuzione del livello di eritropoiesi nei pazienti con anemia aplastica, ecc.. Pertanto, al fine di evitare confusione terminologica, è consigliabile utilizzare il termine "anemia, relativi alla violazione della sintesi di porfirina".

Eziologia e patogenesi delle anemie, associato a sintesi o utilizzazione alterata delle porfirine

La compromissione ereditaria della sintesi della porfirina è più spesso osservata negli uomini, poiché l'eredità è legata al cromosoma X.. Meno comune è un'altra forma della malattia - con eredità autosomica recessiva. Può essere visto nelle donne.

Nella maggior parte dei pazienti, il contenuto di porfirina eritrocitaria libera è ridotto, alcuni pazienti hanno un contenuto aumentato di coproporfirina e uroporfirina di erythrocytes. C'è un presupposto, che con questa anemia ereditaria, l'attività del coproporfirinogeno decarbossilasi viene interrotta, effettuando la sintesi di protoporfirina da coproporfirinogeno. In una percentuale significativa di casi di anemia negli uomini e, probabilmente, in tutti i casi di anemia, associato a una ridotta sintesi di porfirine nelle donne, si osservano forme della malattia, associato a una ridotta sintesi dell'acido δ-aminolevulinico.

Interruzione della formazione di protoporfirine rende impossibile legare il ferro, che porta al suo accumulo nel corpo. Quando il ferro si deposita nel fegato, si sviluppa un'immagine di cirrosi, nel pancreas - diabete, nel miocardio - insufficienza circolatoria. L'accumulo di ferro nelle ovaie porta allo sviluppo dell'eunucoidismo, nelle ghiandole surrenali - al loro fallimento.

Manifestazioni cliniche di ridotta formazione di protoporfirine

Le manifestazioni cliniche di una ridotta formazione di protoporfirine dipendono dalla gravità dell'anemia. I pazienti di solito si lamentano di debolezza, stanchezza, alcuni di loro hanno il fiato corto, battito del cuore, gonfiore degli arti inferiori.

Anemia ipocromica moderata trovato in loro durante l'infanzia, il grado di anemia di solito aumenta nel corso degli anni. Segni clinici di deposito di ferro in eccesso compaiono nel corpo. Può svilupparsi una grave debolezza muscolare, a volte ci sono segni di diabete. Alcuni pazienti hanno dolore addominale, disagio nell'ipocondrio destro.

L'esame obiettivo può rivelare la colorazione della pelle scura, allargamento del fegato. Pazienti, anemica a lungo termine, la milza è palpabile, tuttavia, è aumentato in misura minore, rispetto al fegato.

Indicatori di laboratorio per l'anemia, associato a sintesi o utilizzazione alterata delle porfirine

Nell'adolescenza, l'anemia nella maggior parte dei casi è lieve: contenuto di emoglobina 80 - 90 g / l. Tuttavia, diminuisce gradualmente, raggiungendo 50-60 g / l. Indice di colore - 0,4-0,6. La conta dei reticolociti è generalmente normale o leggermente ridotta. Cambiamenti nel contenuto dei leucociti, piastrine e leucogrammi compaiono solo con lo sviluppo di gravi cambiamenti nel fegato.

Gli eritrociti in una macchia sono bruscamente ipocromici, parzialmente simile a un bersaglio, contrassegnato aniso- e poichilocitosi. L'irritazione acuta del germoglio rosso si trova nel midollo osseo, un aumento del numero di eritrocariociti basofili e una diminuzione del numero di forme emoglobinizzate.

Il contenuto di ferro nel siero del sangue è notevolmente aumentato - 60- 100 mmol / l. La saturazione della transferrina nella maggior parte dei pazienti raggiunge quasi 100 %. Dopo iniezione intramuscolare 500 mg di desferal in pazienti con ridotta sintesi di porfirina, 5-10 mg di ferro al giorno vengono escreti a una velocità di 0,6-1,2 mg.

Un gran numero di sideroblasti viene rilevato nel midollo osseo con una colorazione speciale, nella maggior parte degli eritrocariociti, i granuli di ferro circondano il nucleo. Questa disposizione del ferro è dovuta al fatto, che se non è sufficientemente incluso nella molecola dell'eme, il metallo si deposita nei mitocondri, dove normalmente l'eme è sintetizzata dalla protoporfirina e dal ferro. I mitocondri appaiono gonfi al microscopio elettronico, la loro forma è cambiata. Normalmente, negli eritrocariociti umani, i mitocondri si trovano intorno al nucleo, quindi, la disposizione dei granuli di ferro attorno al nucleo lo suggerisce, che sono nei mitocondri, non nel plasma, normalmente, quando si trovano uno o due granuli di ferro nelle sue varie parti. I macrofagi del midollo osseo contengono anche elevate quantità di ferro sotto forma di ferritina, una parte significativa del quale si trova nei mitocondri. Forse, che la presenza di ferro in eccesso nei mitocondri porta al disaccoppiamento di ossidazione e fosforilazione, provoca la morte intraossea degli eritrocariociti e l'eritropoiesi inefficace.

In alcuni pazienti con anemia, associato a ridotta sintesi di porfirine, aumento della glicemia a causa della deposizione di ferro nel pancreas.

In alcuni pazienti viene rilevata una diminuzione del contenuto di protoporfirina eritrocitaria e un aumento del contenuto di coproporfirina.. Il contenuto di uroporfirina eritrocitaria è generalmente normale. Possibilmente livelli più bassi come protoporfirina, ed eritrociti coproporfirinici, così come precursori del porfobilinogeno e dell'acido δ-aminolevulinico. Il contenuto di porfirine e dei loro precursori nell'urina rimane normale.

Anemie acquisite

Anemia, connessi con l'avvelenamento da piombo

Anemia, associato all'avvelenamento da piombo si verifica quando viene ingerita una grande quantità di piombo

È principalmente dovuto a una violazione della formazione di porfirine. Inoltre, con avvelenamento da piombo, ci sono segni di aumento dell'emolisi, associato a una rottura di entrambe le membrane eritrocitarie, e l'attività di alcuni enzimi.

Eziologia e patogenesi nell'anemia, associato ad avvelenamento da piombo

In questi casi si verifica avvelenamento da piombo, quando entra nel corpo come sale solubile. Il più delle volte visto negli individui, avere contatti con il piombo nella produzione: durante l'estrazione di minerali di piombo, fusione di piombo, nella produzione di batterie, nella produzione del bianco, surika, frazioni, proiettili, in cavo, produzione di stampa, con saldatura al piombo con fiamma di idrogeno, verniciatura con coloranti al piombo.

Attualmente, l'avvelenamento da piombo professionale grave è estremamente raro.. Per i lavoratori, a contatto con il piombo, devono essere attentamente monitorati.

L'avvelenamento da piombo domestico può verificarsi a causa della ceramica artigianale, nella cui fabbricazione viene utilizzato piombo minio o litargirio. I prodotti acidi e gli acidi organici in tali piatti formano sali solubili con il piombo, che porta allo sviluppo di avvelenamento.

Sono stati segnalati casi di lieve avvelenamento da piombo nei bambini, prendendo oggetti macchiati di piombo in bocca, giornali.

Il ruolo principale nello sviluppo delle manifestazioni cliniche dell'avvelenamento da piombo è giocato da violazione della sintesi di porfirine ed eme. Il piombo blocca i gruppi sulfidrilici nei siti attivi degli enzimi, coinvolto nella sintesi dell'eme - acido δ-aminolevulinico deidrasi ed emsintetasi. Di conseguenza, l'acido δ-aminolevulinico si accumula nelle urine., e in erythrocytes - protoporfirina.

A causa della violazione della sintesi dell'eme, il contenuto di ferro nel siero del sangue aumenta.

In aggiunta a questi, nella patogenesi dell'anemia nell'avvelenamento da piombo sono importanti, più probabile, e altri meccanismi. Così, in caso di avvelenamento da piombo, il tasso di biosintesi della globina è leggermente ridotto, soprattutto catene α. Rappresenta anche la natura ipocromica dell'anemia.. Inoltre, un aumento dell'emolisi è di una certa importanza. È stato trovato, quel piombo è fissato sulla membrana eritrocitaria, interrompere l'attività di Na, Fase ATP dipendente da K, che porta ad una diminuzione della concentrazione di potassio negli eritrociti e ad un accorciamento della loro durata di vita.

Inoltre, con l'avvelenamento da piombo, la quantità di NAD e NADP diminuisce. Danni al sistema nervoso, probabilmente, anche associato a una ridotta sintesi dell'eme nei neuroni (cellule nervose) e con una violazione della formazione di ATP in essi.

Stabilito, che la puntura basofila degli eritrociti, caratteristica dell'avvelenamento da piombo, è dovuta a una violazione dell'attività dell'enzima pirimidina-5-nucleotidasi.

Manifestazioni cliniche di avvelenamento da piombo

Le manifestazioni cliniche dell'avvelenamento da piombo sono principalmente limitate ai danni al sistema nervoso., organi digestivi e sangue.

Per avvelenamento lieve l'astenia è caratteristica, mal di testa, vertigini, declino della memoria, brutto sogno, dolore alle estremità. C'è una forte diminuzione dell'appetito. I raggi X rivelano un'evacuazione accelerata del solfato di bario dallo stomaco.

Grave avvelenamento da piombo caratterizzato da disturbi più pronunciati del sistema nervoso - sindrome da polineurite motoria, in cui sono interessati principalmente gli estensori, meno comunemente, flessori delle ossa e delle dita. Può comparire la tetraparesi. A volte si osservano disturbi sensoriali, dolore agli arti, dolore lungo i nervi.

Segni di encefalopatia si sviluppano in caso di avvelenamento da piombo grave, si nota nistagmo, disartria, tremore. Occasionalmente, i bambini hanno un'immagine di edema cerebrale, coma, ci sono crisi epilettiformi. L'aumento della pressione sanguigna è caratteristico, a volte fino a numeri elevati.

Forse il verificarsi di coliche da piombo, caratterizzato da un forte dolore crampi all'addome, costipazione, intrattabile. Durante questo periodo, la temperatura corporea sale spesso a subfebrile. Raggi X con coliche da piombo in alcune parti del canale alimentare, si riscontrano fenomeni spastici pronunciati, in altri - atonia.

La caratteristica dell'avvelenamento da piombo è una caratteristica l'aspetto del paziente è un pallore terroso con una sfumatura grigiastra, associato ad anemia, e con vasospasmo e deposizione di porfirine nella pelle. Il bordo di piombo appare spesso sulle gengive, che è una stretta striscia di colore lilla, localizzato principalmente ai denti anteriori.

Emocromo di laboratorio per avvelenamento da piombo

Si osservano cambiamenti nel sangue in tutti i casi di avvelenamento da piombo. Con una forma lieve di avvelenamento, si nota un'anemia ipocromica moderata, in grave - pronunciato. L'esame morfologico degli strisci consente di rilevare un lieve targeting degli eritrociti, fusione basofila di erythrocytes. Il contenuto di reticolociti, generalmente, aumentato a 3-8 %, il numero di leucociti non cambia. ESR entro i limiti normali. Conta piastrinica, generalmente, normale, ma con forme molto gravi di avvelenamento diminuisce. Il numero di eritrocariociti nel midollo osseo aumenta, quando tinto per il ferro, si trova un gran numero di granuli di ferro, anello che circonda il nucleo. Il contenuto di ferro sierico è aumentato, a volte fino a numeri elevati, meno spesso - normale.

Più un segno biochimico caratteristico dell'avvelenamento da piombo è un aumento del contenuto di urina di dieci volte rispetto alla norma dell'acido δ-aminolevulinico - fino a 40-100 mg per 1 g creatinina (ad una velocità di 0,5-1,5 mg per 1 g). Il contenuto di porfobilinogeno aumenta occasionalmente solo 2-3 volte, ma il più delle volte rimane normale. I livelli di coproporfirina sono 5-10 volte superiori al normale.

È anche caratteristico un aumento del contenuto di protoporfirina libera negli eritrociti.. La sua quantità a volte raggiunge 5,13-6,8 μmol / l.

Diagnosi differenziale per avvelenamento da piombo

La diagnosi differenziale viene eseguita principalmente con l'anemia da carenza di ferro, poiché il dolore addominale dà luogo a una falsa presunzione di perdita di sangue dallo stomaco o dall'intestino a causa di ulcera peptica o tumore. Presenza di puntura basofila di eritrociti, mišenevidnosti, ferro sierico alto, segni di aumento dell'emolisi, sintomi di astenia grave o polineurite danno motivo di sospettare avvelenamento da piombo.

Non di rado l'intossicazione da piombo deve essere differenziata dalla talassemia eterozigote. Per la talassemia eterozigote, così come per l'intossicazione da piombo, caratterizzato da anemia ipocromica, basofili eritrociti punktatsiya, aumento della conta dei reticolociti, forte irritazione del germoglio rosso del midollo osseo, ferro sierico alto. Tuttavia, il contenuto normale di acido δ-aminolevulinico nelle talassemie, dimensioni normali della milza per avvelenamento da piombo, la presenza di parenti in famiglia, chi soffre di talassemia, i cambiamenti nel rapporto delle frazioni di emoglobina consentono di diagnosticare correttamente.

La diagnosi differenziale per intossicazione da piombo deve esser effettuata con varie forme di anemia emolitica, poiché in entrambi i casi c'è un aumento del contenuto di reticolociti, stimolazione del midollo osseo rosso germe, a volte un leggero aumento dei livelli di bilirubina. Raramente, nell'avvelenamento da piombo, un test di Coombs diretto è positivo, che è molto probabilmente associato all'effetto diretto del piombo sulla membrana eritrocitaria e all'assorbimento aspecifico delle proteine ​​sieriche sulla superficie degli eritrociti.

In alcuni casi, con un grado grave di intossicazione da piombo, l'emosiderina può essere trovata nelle urine, che, in presenza di ipocromia eritrocitaria, dà luogo ad una diagnosi errata di emoglobinuria parossistica notturna (La malattia di Markiafava - Micheli) o forma emolisina di anemia emolitica autoimmune.

Anche l'intossicazione da piombo dovrebbe essere differenziata dalla porfiria acuta intermittente., che è caratterizzato da polineurite, a volte tetraplegia, dolore addominale, urina rossa, urocoproporfiria. Ma, al contrario di portare intossicazione, nella porfiria intermittente acuta non si osservano anemia ipocromica con un alto contenuto di ferro e puntura basofila di eritrociti. Nelle urine con porfiria intermittente acuta si riscontra principalmente un aumento del contenuto di porfobilinogeno, in misura molto minore l'acido δ-aminolevulinico, mentre nell'avvelenamento da piombo si rileva principalmente un aumento del contenuto di acido δ-aminolevulinico, e il livello di porfobilinogeno è normale o leggermente elevato. La reazione urinaria di Ehrlich al porfobilinogeno è sempre positiva nella porfiria intermittente acuta e negativa nell'avvelenamento da piombo.

Per determinare l'acido δ-aminolevulinico nelle urine, Metodo Mauzerall e Granick. L'urina viene fatta passare attraverso la colonna, contenente scambiatore anionico Dowex 2×3, che raccoglie il porfobilinogeno, e poi attraverso la colonna, contenente lo scambiatore cationico Dowex 50×8, dove l'acido-aminolevulinico è adsorbito. Le colonne vengono lavate con acqua, in modo che non ci siano tracce di urea nell'eluato, quindi eluire la soluzione di porfobilinogeno 0,2 Acido M acetico, e acido δ-aminolevulinico - 0,5 Soluzione di acetato di sodio M. Con l'aiuto dell'acetilacetone, l'acido δ-aminolevulinico viene convertito in forma pirrolica e la sua quantità viene determinata utilizzando il reagente di Ehrlich, contenente paradimetilamminobenzaldeide, che dà una colorazione rossa con il gruppo pirrolo.

Attualmente per la determinazione dell'acido δ-aminolevulinico, un più semplice, metodo semiquantitativo, che è il seguente. Il carbone attivo viene aggiunto all'urina, che assorbe le sostanze su se stesso, colorazione delle urine. L'acetilacetone viene aggiunto all'urina incolore, posto a bagnomaria bollente ed effettuare una reazione di colore utilizzando una soluzione di paradimetilamminobenzaldeide.

La quantità di acido δ-aminolevulinico e porfobilinogeno può essere attribuita all'urina quotidiana. Tuttavia, è più opportuno calcolare 1 g creatinina, poiché il porfobilinogeno si decompone durante la conservazione delle urine e dopo un giorno, quando è la determinazione, la sua quantità sta diminuendo. Per determinare con l'aspettativa di 1 g di creatinina possono essere utilizzati come una singola porzione di urina. L'urina dovrebbe essere studiata allo stesso tempo di ottenere risultati comparabili. In assenza di insufficienza renale creatinina escrezione durante lo stesso giorno (di 1 g), e la sua concentrazione nelle urine è una misura della diluizione dell'urina.