Warfarin Nycomed

Bahan aktif: Warfarin
Ketika ATH: B01AA03
CCF: Antikoagulan tindakan tidak langsung
ICD-10 kode (kesaksian): G45, I21, i26, i48, I63, I74, I82
Ketika CSF: 01.12.11.06.02
Pabrikan: Nycomed DENMARK APS (Denmark)

Bentuk Dosis, komposisi dan kemasan

Pil biru muda, bulat, lenticular, Phillips Valium.

Eksipien: laktosa, pati jagung, kalsium hidrogen fosfat dihidrat, indigokarmin, povidone 30, magnesium stearat.

50 PC. – botol plastik.
100 PC. – botol plastik.

Aksi farmakologi

Antikoagulan tindakan tidak langsung. Blok sintesis hepatik faktor koagulasi vitamin K-dependent, yaitu – II, VII, IX dan X. Konsentrasi komponen ini dalam penurunan darah, Memperlambat proses pembekuan darah.

Mendapatkan sana melalui aksi antikoagulan 36-72 jam dari awal penerapan obat untuk efek maksimal pada pengembangan 5-7 hari dari aplikasi. Setelah faktor-faktor pembekuan kegiatan restorasi penghentian vitamin K-dependent terjadi selama 4-5 hari-hari.

Farmakokinetik

Penyerapan dan distribusi

Obat ini cepat diserap dari saluran pencernaan. Mengikat protein plasma 97-99%.

Metabolisme

Hal ini dimetabolisme di hati. Warfarin adalah campuran rasemat, di mana R- dan S-isomer dimetabolisme di hati dengan cara yang berbeda. Masing-masing dari isomer diubah menjadi 2 metabolit osnovnыh. Katalis utama untuk metabolisme S-enantiomer warfarin adalah CYP2C9 enzim, dan untuk enansiomer-R dari warfarin CYP1A2 dan CYP3A4. Levovraŝaûŝij isomer warfarin (S-warfarin) Memiliki di 2-5 kali aktivitas antikoagulan yang lebih besar, daripada isomer dekstrorotatori dari (R enansiomer), tapi T_1/2 bertahan lebih lama. Pasien dengan CYP2C9 enzim polimorfik, включая аллели CYP2C9 * 2 и CYP2C9 * 3, mungkin memiliki sensitivitas meningkat menjadi warfarin dan peningkatan risiko perdarahan.

Deduksi

Warfarin diekskresikan sebagai metabolit aktif dalam empedu, diserap di saluran pencernaan dan diekskresikan dalam urin. T_1/2 Hal ini antara 20 untuk 60 tidak. Untuk R-enansiomer T_1/2 Hal ini antara 37 untuk 89 tidak, dan S-enansiomer 21 untuk 43 tidak.

Kesaksian

- Pengobatan dan pencegahan trombosis dan emboli dari pembuluh darah: trombosis vena akut dan berulang, emboli paru;

- Pencegahan sekunder infark miokard dan pencegahan komplikasi tromboemboli setelah infark miokard;

- Pencegahan komplikasi tromboemboli pada pasien dengan atrial fibrilasi, kerusakan pada katup jantung atau katup jantung prostetik;

- Pengobatan dan pencegahan serangan iskemik transien dan stroke, pencegahan trombosis pascaoperasi.

Dosis rejimen

Warfarin ditunjuk 1 waktu / hari pada waktu yang sama. Lamanya pengobatan ditentukan oleh dokter sesuai dengan indikasi untuk digunakan.

Sebelum terapi ditentukan MHO. Pemantauan laboratorium kemudian dilakukan secara rutin setiap 4-8 minggu.

Lamanya pengobatan tergantung pada kondisi klinis pasien; pengobatan dapat dihentikan segera.

Dosis awal untuk pasien, sebelumnya tidak digunakan warfarin, aku s 5 mg / hari (2 tab.) selama 4 hari pertama. Pada hari ke-5 pengobatan ditentukan oleh MHO dan, sesuai dengan indikator, dosis pemeliharaan. Biasanya dosis pemeliharaan obat ini 2.5-7.5 mg / hari (1-3 tab.).

Pasien, yang diterapkan sebelumnya warfarin, Dosis awal yang dianjurkan dikenal ganda dosis pemeliharaan dosis obat dan ditunjuk untuk 2 hari pertama. Kemudian perawatan berlanjut dengan dosis pemeliharaan diketahui. Pada hari ke-5 pengobatan dimonitor MHO dan menyesuaikan dosis sesuai dengan indikator ini.

Disarankan untuk mempertahankan laju MHO 2 untuk 3 dalam kasus profilaksis dan pengobatan trombosis vena, emboli paru, Atrial Fibrilasi, kardiomiopati dilatacionnoй, penyakit katup jantung yang rumit, jantung prostetik katup bioprostheses. Tingkat yang lebih tinggi dari MHO 2.5 untuk 3.5 direkomendasikan untuk prostesis katup jantung prostetik dan komplikasi mekanik infark miokard akut.

Data tentang penggunaan warfarin di anak-anak terbatas. Dosis awal biasanya 0.2 mg / kg / hari dengan fungsi hati yang normal dan 0.1 mg / kg / hari dengan fungsi hati yang abnormal. Dosis pemeliharaan dipilih sesuai dengan indikator MHO. Tingkat direkomendasikan adalah MHO sama, seperti pada orang dewasa. Keputusan tentang Penunjukan warfarin pada anak harus mengambil spesialis berpengalaman. Pengobatan harus di bawah pengawasan yang berpengalaman – Dokter penyakit anak. Dosis yang dipilih sesuai dengan tabel di bawah.

Tidak ada rekomendasi khusus untuk menerima warfarin di pasien Usia. Namun, pasien usia lanjut harus dipantau secara hati-hati, karena mereka memiliki risiko lebih tinggi dari efek samping.

Fungsi hati yang abnormal meningkatkan kepekaan terhadap warfarin, Karena hati menghasilkan faktor koagulasi, dan memetabolisme warfarin. Dalam kelompok pasien, pemantauan cermat indikator MHO.

Pasien dengan gagal ginjal Aku tidak butuh saran khusus pada pemilihan dosis warfarin. Pasien, berada di dialisis peritoneal, tidak perlu untuk lebih meningkatkan dosis warfarin.

Terlalu, peri- dan terapi antikoagulasi pasca operasi dilakukan seperti yang dijelaskan di bawah ini. Tentukan MHO satu minggu sebelum operasi. Berhenti mengambil warfarin untuk 1-5 hari sebelum operasi. Dalam kasus pasien berisiko tinggi untuk mencegah trombosis n / a heparin berat molekul rendah diberikan. Durasi jeda dalam warfarin tergantung pada MHO. Warfarin dihentikan:

- Untuk 5 hari sebelum operasi untuk MHO > 4.0;

- Untuk 3 hari sebelum operasi ketika MHO dari 3.0 untuk 4.0;

- Untuk 2 hari sebelum operasi ketika MHO dari 2.0 untuk 3.0.

Ini harus mengidentifikasi MHO malam sebelum operasi, dan masukkan 0.5-1.0 mg vitamin K₁ secara lisan atau /, di INR> 1.8.

Memperhitungkan kebutuhan untuk infus heparin tak terpecah atau berat molekul rendah heparin pemberian profilaksis-hari operasi. Harus terus menjadi s / administrasi c berat molekul rendah heparin untuk 5-7 hari setelah operasi dengan vulkanisir warfarin bersamaan.

Lanjutkan dengan konvensional dosis pemeliharaan warfarin pada hari yang sama di malam hari setelah operasi lebih kecil, dan hari, ketika pasien mulai menerima nutrisi enteral setelah operasi besar.

Efek samping

Sering (>1/10) – angiostaxis.

Sering (>1/100, <1/10) – peningkatan kepekaan terhadap warfarin setelah penggunaan jangka panjang.

Jarang (>1/1000, <1/100) – anemia, muntah, sakit perut, mual, diare.

Jarang (>1/10 000, <1/1000) – eozinofilija, peningkatan enzim hati, penyakit kuning, ruam, gatal-gatal, gatal, eksim, nekrosis kulit, vaskulitis, rambut rontok, giok, urolitiasis, nekrosis tubular.

Selama tahun ini, ada sekitar perdarahan 8% kasus di antara pasien yang menerima warfarin. Dari jumlah tersebut, 1.0% tergolong berat (Intrakranial, retroperitonialnye), menyebabkan rawat inap atau transfusi, dan 0.25% bagaimana yang fatal. Faktor risiko yang paling umum untuk terjadinya perdarahan intrakranial – hipertensi yang tidak diobati atau tidak terkontrol. Probabilitas meningkat perdarahan, MHO jika signifikan di atas level target. Jika pendarahan dimulai pada MHO, terletak di dalam level target, maka ada kondisi lain yang terkait, yang harus dipelajari.

Faktor risiko independen untuk mengembangkan perdarahan serius dengan warfarin adalah: usia lanjut, intensitas tinggi dari antikoagulasi bersamaan dan terapi antiplatelet, riwayat stroke, dan perdarahan gastrointestinal. Risiko perdarahan meningkat pada pasien dengan polimorfisme gen CYP2C9.

Dari sistem pencernaan: muntah, mual, diare.

Reaksi dermatologis: kumarinovыy nekrosis – komplikasi langka pengobatan warfarin. Nekrosis biasanya dimulai dengan pembengkakan dan gelap dari kulit pada tungkai bawah dan bokong, atau (lebih jarang) di tempat lain. Kemudian lesi menjadi nekrotik. IN 90% kasus nekrosis berkembang pada wanita. Lesi diamati dari 3 untuk hari ke-10 obat, dan etiologi melibatkan kegagalan antitrombotik protein C atau S. Defisiensi bawaan dari protein ini dapat menyebabkan komplikasi, Oleh karena itu warfarin harus dimulai bersamaan dengan pengenalan heparin dan dosis awal yang rendah obat. Jika ada komplikasi, warfarin dihentikan dan terus heparin sampai penyembuhan atau jaringan parut lesi.

Sindrom tangan-kaki – komplikasi yang sangat langka terapi warfarin, perkembangannya khas untuk pria dengan penyakit aterosklerosis. Agaknya warfarin adalah perdarahan plak ateromatosa, mengarah ke microemboli. Ada lesi kulit berwarna ungu simetris jari dan telapak kaki, disertai dengan rasa sakit terbakar.

Setelah penghentian warfarin gejala ini berangsur-angsur hilang.

Lain: Reaksi hipersensitivitas, diwujudkan dalam bentuk ruam kulit, dan ditandai dengan peningkatan reversibel dalam konsentrasi enzim hati, hepatitis kolestatik, vaskulitom, priapism, alopecia reversibel, dan kalsifikasi dari trakea.

Kontraindikasi

- Pendarahan hebat;

- Penyakit hati yang parah;

- Penyakit ginjal berat;

- Akut DIC;

- Defisiensi protein C dan S;

- Trombositopenia;

- Pasien dengan resiko tinggi perdarahan, termasuk pasien dengan gangguan perdarahan, varises esofagus, Arteri anevrizmoй, pungsi lumbal, ulkus lambung dan ulkus duodenum, dengan luka serius (termasuk operasi), endokarditis bakteri, hipertensi maligna, stroke hemoragik, perdarahan intrakranial;

- Kehamilan (Saya trimester dan terakhir 4 minggu);

- Dikenal atau dicurigai hipersensitivitas terhadap obat tersebut.

Kehamilan dan menyusui

Jangan menggunakan obat ini dalam I trimester kehamilan (penggunaan warfarin tidak dianjurkan pada tahap sisa kehamilan, kecuali benar-benar diperlukan) dan selama yang terakhir 4 minggu.

Warfarin adalah cepat melintasi penghalang plasenta, okazыvaet efek teratogenik buah (gipoplaziâ nazal'naâ dan hondrodisplaziâ, atrofi optik, Katarak, menyebabkan kebutaan Total, perkembangan mental dan fisik tertunda, microcephaly) di 6-12 minggu kehamilan. Obat dapat menyebabkan perdarahan pada akhir kehamilan dan selama persalinan.

Warfarin diekskresikan dalam ASI dalam jumlah kecil dan tidak berpengaruh pada proses pembekuan darah pada bayi. Karenanya, Obat dapat digunakan selama menyusui (menyusui).

Perhatian

Sebuah prasyarat terapi warfarin adalah kepatuhan pasien ketat untuk dosis yang ditentukan. Pasien, menderita alkoholisme, dan pasien dengan demensia, Mereka mungkin tidak dapat mematuhi rejimen yang ditentukan warfarin.

Demam, hipertiroidisme, gagal jantung dekompensasi, alkoholisme terkait dengan penyakit hati, dapat meningkatkan efek warfarin.

Akibatnya hipotiroidisme warfarin dapat dikurangi.

Dalam kasus gagal ginjal, sindrom nefrotik atau meningkatkan tingkat fraksi bebas dari warfarin dalam plasma, bahwa, tergantung pada komorbiditas, Hal ini dapat menyebabkan kedua memperkuat, dan untuk mengurangi efek. Dalam kasus moderat efek insufisiensi hati warfarin ditingkatkan. Dalam semua kondisi di atas harus pemantauan ketat dari tingkat MHO.

Pasien, menerima warfarin, seperti yang direkomendasikan untuk meresepkan obat penghilang rasa sakit parasetamol, tramadol atau opiaty.

Pasien dengan mutasi gen, pengkodean CYP2C9 enzim, memiliki durasi T_1/2 varfarina. Pasien-pasien ini memerlukan dosis yang lebih rendah dari obat, seperti biasa ketika mengambil dosis terapi meningkatkan risiko perdarahan.

Anda tidak harus mengambil warfarin untuk pasien dengan galaktosa intoleransi turun-temurun, kekurangan enzim laktase, malabsorpsi glukosa dan galaktosa.

Jika perlu, cepat efek antitrombotik onset, dianjurkan untuk memulai pengobatan dengan heparin; maka untuk 5-7 hari harus terapi kombinasi dengan heparin dan warfarin sampai, sampai tingkat target MHO tidak akan bertahan untuk 2 hari-hari.

Untuk menghindari Coumarin nekrosis pada pasien dengan defisiensi herediter protein antitrombotik C atau S pertama harus diperkenalkan ke heparin yang. Pemuatan terkait dosis awal tidak melebihi 5 mg. Heparin harus berlangsung selama 5 – 7 hari-hari.

Dalam kasus resistensi individu untuk warfarin (langka) untuk mencapai efek terapi pada kebutuhan untuk 5 untuk 20 shock-dosis warfarin. Jika warfarin tidak efektif pada pasien tersebut, harus menetapkan kemungkinan penyebab lain: penggunaan bersamaan dengan obat lain warfarin, diet yang tidak memadai, kesalahan laboratorium.

Pengobatan pasien usia lanjut harus dilakukan dengan tindakan pencegahan khusus, sebagai sintesis faktor pembekuan dan metabolisme hepatik pada pasien ini berkurang, yang mungkin terjadi sebagai akibat dari efek berlebihan warfarin.

Overdosis

Gejala: menyembuhkan adalah di perbatasan perdarahan, Oleh karena itu, pasien mungkin memiliki sedikit perdarahan (termasuk. mikrogematuriâ, tepat krovotochivosty).

Pengobatan: Dalam kasus ringan cukup untuk menurunkan dosis atau menghentikan pengobatan untuk waktu yang singkat. Ketika kecil cukup pendarahan berhenti minum obat untuk mencapai tingkat target MHO. Dalam kasus pendarahan parah dianjurkan / dengan pengenalan vitamin K, Faktor pembekuan konsentrat atau fresh frozen plasma, pemberian arang aktif dalam.

Jika antikoagulan oral terbukti pengangkatan di masa depan, harus menghindari dosis tinggi vitamin K, sebagai resistensi warfarin berkembang dalam 2 minggu.

Pengobatan rejimen dengan overdosis obat

Setelah pengobatan membutuhkan pengamatan panjang pasien, diberikan, bahwa T_1/2 Warfarin adalah 20-60 tidak.

Interaksi obat

Hal ini tidak dianjurkan untuk memulai atau berhenti minum obat lain, mengubah dosis obat diambil tanpa konsultasi dengan dokter.

Ketika administrasi bersamaan juga harus memperhatikan dampak dari penghentian merangsang dan / atau menghambat kerja obat lain Warfarin.

Risiko pendarahan besar meningkat saat mengambil warfarin dengan obat, mempengaruhi tingkat trombosit dan hemostasis primer: asam asetilsalisilat, Clopidogrel, tiklopidin, dipiridamol, Kebanyakan NSAID (kecuali untuk COX-2), antibiotik dari penisilin dalam dosis besar.

Selain itu, hindari penggunaan bersamaan dengan obat warfarin, yang memiliki diucapkan penghambatan efek pada sitokrom P450 sistem isozim (termasuk. cimetidine, kloramfenikol), ketika mengambil mereka selama beberapa hari meningkatkan risiko perdarahan. Dalam kasus tersebut, cimetidine bisa diganti, misalnya, ranitidin atau famotidin.

Efek warfarin dapat ditingkatkan dengan penggunaan bersamaan obat berikut: asam asetilsalisilat, allopurinol, Amiodarone, azapropazone, azitromisin, alfa- dan beta-interferon, Amitriptyline, bezafibrate, Vitamin A, Vitamin E, glibenklamid, glukagon, gemfiʙrozil, Heparin, grepafloxacin, danazol, dekstropropoksyfen, diazoksid, Digoxin, Disopiramid, disulьfiram, zafirlukast, Indometasin, ifosfamid, itrakonazol, ketoconazole, klaritromisin, clofibrate, kodein, levamisol, lovastatin, metolazon, methotrexate, metronidazol, Mikonazol (di t. tidak. dalam bentuk gel untuk oral), asam nalidiksat, norfloksasin, ofloksasin, omeprazole, oksifenʙutazon, parasetamol (terutama setelah 1-2 minggu penggunaan terus menerus), paroxetine, piroksikam, proguanil, propafenone, propranolol, vaksin influenza, roksitromitsin, sertraline, simvastatin, sulphafurazole, sulfamethizole, sulyfametoksazol-trimethoprim, sulfaphenazole, sulfinpirazon, sulindak, hormon steroid (anabolik dan / atau androgenik), tamoxifen, tegafur, Testosteron, tetracikliny, Asam tienil, tolmetin, Trastuzumab, troglitazone, fenitoin, fenilbutazon, fenofibrate, feprazone, flukonazol, fluoxetine, ftoruracil, fluvastatin, fluvoxamine, flutamid, kuinon, quinidine, khloralgidrat, kloramfenikol, celecoxib, цefamandol, Cephalexin, tsefmenoksym, цefmetazol, cefoperazone, cefuroxime, cimetidine, Ciprofloxacin, siklofosfamid, Eritromisin, etoposid, etanol.

Persiapan dari beberapa tanaman obat (bersifat obat atau neofitsinalnyh) juga dapat meningkatkan efek warfarin sebagai: misalnya, ginkgo (Ginkgo Biloba), bawang putih (Allium sativum), Angelica archangelica (Angelica sinensis), pepaya (Unggah pepaya), sage (Salvia miltioriza); dan mengurangi: misalnya, ginseng (Panax ginseng), tutsan (Hypericum perforatum).

Anda tidak dapat secara bersamaan menerima warfarin dan obat-obatan St John Wort, mengingat, efek merangsang aksi warfarin dapat bertahan selama 2 minggu setelah penghentian persiapan wort St John. Dalam hal itu, Jika pasien mengambil obat St John Wort, mengukur MHO dan berhenti mengambil. Pemantauan MHO harus berhati-hati, tk. level akan naik jika Anda membatalkan Hypericum. Anda kemudian dapat menetapkan warfarin.

Juga meningkatkan efek warfarin mungkin Kina, terkandung dalam minuman energi.

Warfarin dapat meningkatkan efek hipoglikemik oral agen sulfonilurea.

Efek warfarin dapat melemah sedangkan penggunaan azathioprine, aminoglutetimidom barbituratami, asam valproik, vitamin C, Vitamin K, Glutetimide, griseofulvin, dikloksacillinom, dizopiramidom, karʙamazepinom, kolestiraminom, koenzim Q₁₀, merkaptopurin, Mesalazin, mianserin, mitotanom, nafsilin, primidone, retinoidami, ritonavirom, rifampisin, rofekoksiʙom, spironolactone, sukralfat, trazodone, phenazone, xlordiazepoksidom, chlorthalidone, cyclosporine.

Diuretik bila tindakan hipovolemik menyatakan dapat menyebabkan peningkatan konsentrasi faktor pembekuan, yang mengurangi efek antikoagulan.

Dalam kasus penggunaan kombinasi warfarin dengan obat lain, ditentukan dalam daftar di bawah ini, MHO diperlukan untuk mengontrol awal dan akhir pengobatan, dan, mungkin, melalui 2-3 minggu terapi.

Makanan, kaya vitamin K, mengurangi efek warfarin; menurunkan penyerapan vitamin K, disebabkan oleh diare atau mengambil obat pencahar, Efek potenciruet warfarin. Sebagian besar vitamin K yang terkandung dalam sayuran hijau, Oleh karena itu, pengobatan dengan warfarin, hati-hati harus dimakan produk berikut: zyelyeni katanya, alpukat, brokoli, Kubis Brussel, kubis, Minyak canola, Surat Chaillot, bawang, koriandr (Kinsey), Kupas mentimun, tsikoriy, buah Kiwi, selada, permen, sawi, minyak zaitun, peterseli, kacang polong, fistashki, alga merah, bayam hijau, daun bawang, Kedelai, daun teh (tapi tidak minum teh,), lobak, cress.

Kondisi pasokan apotek

Obat ini dirilis di bawah resep.

Kondisi dan persyaratan

Obat harus disimpan jauh dari jangkauan anak-anak pada atau di atas 25 ° C. Umur simpan – 5 tahun.