Trombositopenia

Trombositopenia adalah sekelompok penyakit, Jika jumlah trombosit dalam darah di bawah normal, t. Ini adalah. kurang 150 T di 1 l.

Penurunan jumlah platelet mungkin karena kebinasaan peningkatan atau peningkatan konsumsi dan kurangnya pendidikan. Yang paling umum patogenesis trobotsitopeny terkait dengan perusakan platelet meningkat.

Ada keturunan dan diperoleh trombositopenia. Dalam banyak keturunan trombositopenia mengamati perubahan di berbagai sifat fungsional trombosit, yang memberikan alasan untuk atribut penyakit ke thrombocytopathy kelompok. Kasus terisolasi dijelaskan trombositopenia, terkait dengan pelanggaran aktivitas enzim glikolisis atau siklus asam sitrat (Krebs), juga sebagai keturunan pelanggaran trombocitopoètinov karsinogen.

Diperoleh trombositopenia berbagi di megakariocitarno kerusakan penyakit-peralatan pada sistem kekebalan tubuh dan bentuk, karena mesin traumatizes trombosit (di gemangiomah, Splenomegali, dll.), penindasan proliferasi sel sumsum tulang (di anemia aplastik, kimia dan radiasi kerusakan sumsum tulang), penggantian sumsum tulang dengan jaringan tumor, mutasi somatik (dengan hemoglobinuria nokturnal paroksismal), peningkatan konsumsi trombosit (dengan trombosis, Sindrom DIC, dll.), kandungan kobalamin atau asam folat dalam tubuh tidak mencukupi.

Trombositopeni kekebalan, gantinya, dibagi menjadi empat kelompok:

• alloimun, di mana penghancuran trombosit dikaitkan dengan ketidakcocokan di salah satu sistem darah grup, atau dengan transfusi trombosit asing ke penerima dengan adanya antibodi terhadapnya, atau dengan penetrasi antibodi ke dalam tubuh anak dari ibunya, telah diimunisasi dengan antigen, absen darinya, tetapi tersedia untuk anak;
• transimmunnye, di mana auto-antibodi ibu, menderita trombositopenia autoimun, melintasi plasenta dan menyebabkan trombositopenia pada anak;
• heteroimun, terkait dengan pelanggaran struktur antigenik trombosit di bawah pengaruh virus atau sebagai akibat dari munculnya antigen atau hapten baru;
• Autoimun, di mana antibodi diproduksi untuk melawan antigennya yang tidak berubah.

Trombositopeni kekebalan terjadi paling sering, dan anak-anak biasanya memiliki varian heteroimun, dan pada orang dewasa - autoimun. Secara umum, yang terakhir diamati lebih sering.

Tergantung pada, antigen mana yang menjadi sasaran antibodi, trombositopenia autoimun dapat dibagi menjadi dua kelompok:

• dengan antibodi melawan antigen platelet;
• dengan antibodi melawan antigen megakaryocyte.

Jika penyebab agresi otomatis tidak dapat diidentifikasi, trombositopenia autoimun disebut sebagai idiopatik, dimana, bila itu merupakan konsekuensi dari penyakit yang mendasari sebagai gejala.

Trombositopenia autoimun

Etiologi dan patogenesis trombositopenia autoimun

IN 1915 g. itu disarankan, bahwa penyakit ini didasarkan pada pelanggaran pematangan megakariosit oleh beberapa faktor, mungkin, di limpa. Hipotesis ini telah diakui selama bertahun-tahun., yang mendukungnya dibuktikan dengan kehadiran sejumlah besar megakariosit muda di sumsum tulang, kurangnya corolla trombosit di sekitar megakariosit.

IN 1916 g. Kaznelson menyarankan, yang dengan trombositopenia autoimun idiopatik, atau purpura trombositopenik, ada peningkatan kerusakan trombosit di limpa. Namun pemeriksaan histologis tidak mengkonfirmasi asumsi ini..

Studi yang menandai trombosit telah menunjukkan, bahwa dalam semua kasus purpura trombositopenik, ada penurunan tajam dalam rentang hidup sel - beberapa jam, bukan 7-10 hari.

Terbukti, apa dalam kebanyakan kasus jumlah trombosit purpura trombositopenik, dihasilkan per satuan waktu, tidak berkurang, seperti yang disarankan sebelumnya, dan meningkat secara signifikan dibandingkan dengan norma - dari 2 untuk 6 waktu. Peningkatan jumlah megakariosit dan kelebihan produksi trombosit berhubungan dengan peningkatan jumlah trombosit sebagai respons terhadap jumlah trombosit yang rendah dalam darah perifer.

Jumlah megakariosit aktif tidak berkurang, tapi meningkat. Sejumlah besar megakariosit muda, быстрое отщепление тромбоцитов от мегакариоцитов и быстрый их выход в циркуляцию создают визуально ошибочное впечатление, что мегакариоциты при тромбоцитопенической пурпуре недеятельны.

В отличие от наследственных форм тромбоцитопенической пурпуры, при которых уменьшение продолжительности жизни тромбоцитов обусловлено дефектом структуры их мембраны или энергетики тромбоцитов в связи с нарушением активности ферментов гликолиза или цикла трикарбоновых кислот, разрушение тромбоцитов при иммунных тромбоцитопениях следствие воздействия на них антител. Dimana, когда количество антитромбоцитарных антител очень велико или когда антитела направлены против антигена мегакариоцитов, отсутствующего на поверхности тромбоцитов, возможно нарушение образования мегакариоцитов.

Впервые наличие гуморального фактора в плазме больного тромбоцитопенической пурпурой доказал Harrington в 1951 g. путем введения себе плазмы больного тромбоцитопенической пурпурой, сразу после чего развивалась кратковременная тромбоцитопения с соответствующими клиническими проявлениями.

Чаще всего антитела при иммунных тромбоцитопениях неполные, фиксируются на тромбоцитах, нарушая их функцию, способствуют их гибели, но не вызывают агглютинации.

Методом тромбоагглютинации выявляются лишь полные антитела, вызывающие агглютинацию при смешивании сыворотки больного с тромбоцитами донора. Selain, антитела чаще всего обнаруживаются на поверхности клеток, а не в сыворотке. Oleh karena itu метод тромбоагглютинации крайне редко дает положительный результат при четком отрицательном контроле. Нередко агглютинация возникает не только в опыте, но и в контроле, что объясняется агрегацией тромбоцитов, практически неотличимой от агглютинации. Поэтому невозможно использование для определения антитромбоцитарных антител не только метода тромбоагглютинации, но и прямой и непрямой проб Кумбса.

Тест Штеффена, banyak digunakan untuk penentuan antibodi antiplatelet, berdasarkan penentuan konsumsi antiglobulin. Однако чувствительность его незначительна в связи с малочувствительным методом тестирования антиглобулина. Selain, этот тест чаще всего ставится в непрямом варианте, когда для определения используется сыворотка больных, и поэтому часто дает ложно- положительный результат при использовании донорской сыворотки и сыворотки больных с другими заболеваниями.

Более чувствительными и надежными являются методы обнаружения антитромбоцитарных антител, основанные на определении способности антител сыворотки больного повреждать тромбоциты здоровых людей и на выявлении продуктов распада тромбоцитов.

Dalam studi tersebut методом Karpatkin-Siskind определяется скорость освобождения фактора 3 Trombosit. При этом у большинства больных тромбоцитопенической пурпурой в сыворотке обнаруживаются антитела, относящиеся к классу IgA (3-го субкласса). Эти же антитела могут быть элюированы из экстрактов селезенки, удаленной у больного тромбоцитопенической пурпурой.

Применяется также тест освобождения из тромбоцитов под влиянием сыворотки больных меченого серотонина.

Tapi чувствительность этих методов также до определенной степени ограничена, так как они позволяют выявить лишь сывороточные антитела, имеющиеся далеко не у всех больных; Selain, эти методы не дают возможности дифференцировать изо- и аутоантитела.

Метод Диксона основан на количественном определении антител на поверхности тромбоцитов. Mapan, что содержание иммуноглобулина класса G на поверхности тромбоцита у здорового человека достигает 14*10^-15 g. При иммунных тромбоцитопениях количество его возрастает до 20*10^-15 - 250*10^-15 g. Данный метод обнаружения антитромбоцитарных антител наиболее информативный, но очень трудоемкий и поэтому не может быть рекомендован для широкого применения в практике. Selain, существует определенная нижняя граница количества тромбоцитов, при которой можно исследовать количество антител на их поверхности.

При очень низком содержании тромбоцитов (kurang 50000 di 1 l) метод Диксона неприемлем.

Помимо метода Диксона, исследование антитромбоцитарных антител может проводиться с помощью очищенных антител, меченных радионуклидами или ферментами, atau с использованием иммунофлюоресценции. Cara terakhir sangat sederhana, tapi karena itu, bahwa trombosit normal mengandung imunoglobulin, terkadang sulit membedakan norma dari patologi. Использование параформальдегида частично устраняет неспецифическое свечение, оставляя (по мнению автора) лишь то, которое связано с антителами. Однако и при такой методике может наблюдаться неспецифическая флюоресценция.

Клинические проявления аутоиммунной тромбоцитопении

Чаще всего заболевание начинается остро и характеризуется либо рецидивирующим, либо затяжным течением; иногда возможно постепенное развитие заболевания.

Традиционное деление тромбоцитопенической пурпуры на острую и хроническую формы (при этом под хронической формой идиопатической тромбоцитопении подразумевается, по существу, аутоиммунная тромбоцитопения, а под острой — гетероиммунная) нельзя признать удачным, так как характер первых клинических проявлений заболевания не позволяет отнести каждый конкретный случай тромбоцитопенической пурпуры к определенной нозологической форме.

Идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопения, или тромбоцитопеническая пурпура, развивается без явной связи с какими-либо предшествующими заболеваниями, а симптоматическая наблюдается при хроническом лимфолейкозе, multiple myeloma, hepatitis aktif, lupus eritematosus sistemik, revmatoidnom Arthro. В связи с общностью патогенеза идиопатическая и симптоматическая аутоиммунные тромбоцитопении нередко протекают одинаково, но определенное влияние нозологической формы на особенности клинического течения заболевания сохраняется.

Тромбоцитопенический геморрагический синдром, наблюдающийся при идиопатической аутоиммунной тромбоцитопении, характеризуется кровоизлияниями в кожу и кровотечениями из слизистых оболочек. Кровоизлияния могут иметь вид экхимозов, paling sering terlokalisasi di tungkai, bagasi, terutama di permukaan depan; kemungkinan perdarahan di tempat suntikan. Petechiae biasanya terjadi pada ekstremitas bawah. Иногда кровоизлияния появляются на лице, konjungtivitis, на губах. Возникновение их свидетельствует о возможности кровоизлияний в мозг. Пробы на ломкость капилляров нередко положительные. Увеличение размеров селезенки и печени не характерно.

Лабораторные показатели при аутоиммунной тромбоцитопении

Dalam studi darah perifer, penurunan jumlah trombosit dicatat (terkadang sampai mereka benar-benar menghilang) при нормальном или повышенном содержании плазменных факторов свертывания.

Говорить о критическом, пороговом содержании тромбоцитов, при котором проявляются признаки геморрагического диатеза, Hal ini tidak mungkin untuk, так как эта цифра зависит от характера поражения тромбоцитов и их функционального состояния. Dimana, когда содержание тромбоцитов превышает 50 T di 1 l, геморрагический диатез наблюдается редко.

Возможно возникновение морфологических изменений тромбоцитов — увеличение их, kadang-kadang secara signifikan, появление голубых кровяных пластинок с небольшим количеством зернистости. Могут появляться малые формы тромбоцитов, отмечается их пойкилоцитоз. Уменьшается количество отростчатых форм, выявляемых при фазово-контрастном исследовании.

Содержание эритроцитов и гемоглобина может быть нормальным. Иногда наблюдается постгеморрагическая анемия. У некоторых больных имеет место сочетание аутоиммунной тромбоцитопении с аутоиммунной гемолитической анемией.

Морфология эритроцитов зависит от того, имеется ли у больного анемия и какого она характера. Степень ретикулоцитоза определяется интенсивностью кровопотери или гемолиза. Содержание лейкоцитов у большинства больных нормальное или несколько увеличенное. Лейкопения наблюдается при одновременном поражении двух или трех ростков кроветворения. У части больных выявляется эозинофилия.

У большинства больных отмечается увеличение числа мегакариоцитов в костном мозге, иногда содержание их не превышает норму. Временное снижение количества мегакариоцитов вплоть до полного их исчезновения может наблюдаться лишь при обострении заболевания. Часто обнаруживаются увеличенные мегакариоциты, преобладают молодые формы клеток.

При тромбоцитопенической пурпуре мегакариоциты ничем не отличаются от обычных, за исключением того, что вокруг них редко видны тромбоциты. Это связано не с нарушением функции отшнуровки тромбоцитов от мегакариоцитов, а с быстрой отшнуровкой тромбоцитов в циркуляцию и с наличием большого количества молодых мегакариоцитов, не способных к отшнуровке. Поэтому неправильно говорить в заключении о нарушенной отшнуровке тромбоцитов при тромбоцитопенической пурпуре. Иногда обнаруживается раздражение красного ростка костного мозга, связанное с кровотечением или повышенным гемолизом.

В гистологических препаратах костного мозга у большинства больных обнаруживается нормальное соотношение между жировым и красным костным мозгом; количество мегакариоцитов, biasanya, у большинства больных увеличивается.

Время кровотечения, определенное по методу Дьюка и особенно, по методу Айви в модификации Бархгревинка, часто увеличено.

Ретракция кровяного сгустка снижена. Свертываемость крови у большинства больных нормальная. Не изменены показатели каолин-кефалинового и аутокоагуляционного тестов. Нередко при аутоиммунной тромбоцитопении наблюдаются функциональные нарушения тромбоцитов; у ряда больных уменьшается адгезия их к стеклу, нарушена АДФ-, тромбин- и коллагенагрегация.

Диагностика идиопатической аутоиммунной тромбоцитопении

Диагностика идиопатической аутоиммунной тромбоцитопении, или тромбоцитопенической пурпуры, основывается на характерной клинической картине и результатах лабораторных тестов.

Первый этап дифференциальной диагностики предполагает исключение у больного аплазии кроветворения, гемобластозов, paroksismal hemoglobinuria nokturnal, B₁₂-anemia defisiensi, метастазов рака, для чего производятся стернальная пункция, трепанобиопсия костного мозга, исследуется гемосидерин в моче.

При пароксизмальной ночной гемоглобинурии в костном мозге в результате соматической мутации образуются тромбоциты, эритроциты и лейкоциты с неполноценной мембраной, легко разрушающиеся в периферической крови под влиянием комплемента. Meskipun trombositopenia, иногда выраженную при этом заболевании, perdarahan jarang, имеется склонность к тромботическим осложнениям.

Тромбоцитопении в сочетании с макроцитарной гиперхромной анемией наблюдается при дефиците в организме метилкобаламина или фолиевой кислоты в результате нарушения деления всех клеток костного мозга в связи с нарушением образования ДНК. Степень тромбоцитопении при этом чаще всего небольшая и, за исключением редчайших случаев, кровоточивости у больных не наблюдается.

Особую группу составляют тромбоцитопении потребления, наблюдающиеся при тромбозах и диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови (ДВС-синдроме).

Второй этап диагностики — дифференциация нозологических форм в группе наследственных и иммунных тромбоцитопений.

В некоторых случаях подспорьем в дифференциальной диагностике может быть семейный анамнез, но иногда, особенно при рецессивно наследуемых формах, больной является в семье единственным представителем, страдающим данным заболеванием.

Существенную роль в диагностике наследственных тромбоцитопений играют морфологический анализ тромбоцитов, определение их функциональных свойств, а также наличие лабораторных и клинических проявлений наследственной патологии, присущих некоторым формам тромбоцитопатии, протекающей с тромбоцитопеническим синдромом.

Нарушение функционального состояния тромбоцитов наблюдается как при наследственных, так и при иммунных тромбоцитопениях, karena adanya antibodi menentukan tidak hanya pengurangan harapan hidup trombosit, Tapi pelanggaran fungsi mereka.

Jumlah Megakaryocyte di belang-belang dan trepanate sumsum tulang dalam sebagian besar kasus, normal atau meningkat, dan hanya kadang-kadang selama periode eksaserbasi penyakit atau ketika bentuk-bentuk terutama berat diturunkan (kehadiran antibodi antigemakariocitarnyh).

Demikian, diagnosis autoimun trombositopenia didasarkan pada kriteria-kriteria berikut:

• Ada tidak ada tanda-tanda penyakit sejak usia dini;
• tidak adanya morfologi dan tanda-tanda laboratorium, khusus untuk bentuk-bentuk turun-temurun dari trombocitopenij;
• tidak klinis atau laboratorium tanda-tanda penyakit dari saudara sedarah;
• Efektivitas terapi kortikosteroid (dengan sering kambuh selama mengangkat);
• Deteksi, jika memungkinkan, antibodi antitrombocitarnyh dengan menggunakan Dixon atau metode lain.

Tidak langsung tentang kehadiran autoimun trombositopenia menampilkan kombinasi rendah trombosit dalam darah dengan anemia hemolitik autoimun, Deteksi antibodi antièritrocitarnyh dengan menggunakan sampel sampel Kumbsa atau agregatgemagglûtinacionnoj. Namun, tidak adanya tanda-tanda anemia hemolitik tidak mengecualikan autoimun sifat trombositopenia.

Dalam semua kasus, autoimun trombositopenia harus mengecualikan gejala bentuk, terkait dengan leukemia limfositik kronis, lupus eritematosus sistemik, Aktif hepatitis atau penyakit lainnya.