Studi tentang pembekuan darah

Metode investigasi dari sistem pembekuan darah termasuk kelompok berikut:

  1. indikatif (umum), memberikan gambaran tentang keadaan seluruh kaskade koagulasi secara keseluruhan dan tahap individu (pendaftaran dapat dibuat secara visual atau dengan perangkat individu - koagulografa, Thromboelastography et al.);
  2. membedakan defisit faktor individu - tes koreksi koagulasi, тесты смешивания исследуемой плазмы крови с плазмой крови больных с заведомо известным дефицитом тех или иных факторов;
  3. kuantisasi komponen individu pada aktivitas fungsional mereka dari sistem (tes koagulasi, Studi dan substrat kromogenik lainnya) dan (atau) по иммунологическим маркерам;
  4. mendeteksi aktivasi pembekuan darah intravaskular dan fibrinolisis atas dasar fungsional atau penanda molekuler aktivasi tersebut - untuk mendeteksi beredar faktor koagulasi diaktifkan, produk trombosit degranulasi, komponen pemisahan sistem pembekuan darah atau metabolit daripadanya, munculnya penanda antigen baru faktor diaktifkan dan kompleks mereka, dipercepat metabolization berlabel komponen dari sistem pembekuan darah (mengurangi periode paruh mereka dalam sirkulasi).

Demikian, dalam penilaian pembekuan darah digunakan dengan benar prosedur koagulasi (laboratorium dan instrumental), membentuk dasar dari proses diagnostik, dan иммунологические, радионуклидные и другие виды исследования. При этом во многих случаях компоненты системы могут определяться как по функциональной активности, dan imunologis - isi antigen yang relevan dalam darah. Concurrent penggunaan teknik tersebut memungkinkan untuk membedakan bentuk patologi, terkait dengan tidak adanya sintesis faktor pembekuan yang tepat (dalam hal ini sama seperti yang diturunkan aktivitas fungsional, dan jumlah antigen), dan bentuk, di mana molekul faktor disintesis, tapi itu tidak normal dan fungsional cacat.

Untuk menunjukkan bentuk dari faktor pertama sesuai dengan nomor ditambahkan ke tanda "-" (misalnya, VIII, IX- dan t. d.), а во втором — знак «+» (misalnya, VIII+, IX+).

Ориентировочные (umum) tes koagulasi

Определение времени свертывания крови

Определение времени свертывания крови (предпочтительнее методике Ли—Уайта) — давно применяющийся быстровыполнимый (di samping tempat tidur) tes indikatif, memungkinkan untuk mengidentifikasi gangguan perdarahan yang signifikan, terkait dengan defisiensi faktor pembekuan darah (kecuali Factor VII) atau aksi antikoagulan dan fibrinolitik. Ini digunakan sebagai panduan untuk tes dan kontrol terapi heparin, penghapusan heparin protamin sulfat. Tes sensitivitas relatif rendah, parameter yang rusak hanya ketika ditandai penurunan faktor koagulasi plasma (di bawah 4-5 %), sehubungan dengan apa yang cocok untuk mendeteksi hemofilia A dan B ringan, serta gangguan koagulasi di angiohemophilia, kekurangan Factor XI, prekallikrein, dan tinggi kininogen berat molekul. Untuk alasan ini, tes tidak dapat digunakan untuk evaluasi pra operasi pasien: di bawah kinerja tes normal (5-10 min) Anda mungkin mengalami perdarahan pasca operasi berlimpah.

recalcification plasma

plasma waktu recalcification - non-standar uji sensitivitas rendah, менее надежен для выявления гипокоагуляции, чем время свертывания цельной крови. Не может быть рекомендован для диагностики нарушений гемостаза.

Активированное парциальное тромбопластиновое время плазмы

Активированное парциальное тромбопластиновое время плазмы (АПТВ, каолин-кефалиновый тест) — высокочувствительный метод, mendeteksi pelanggaran pembekuan ketika memulai mekanisme internal dari proses. Selektif sensitif terhadap defisiensi faktor koagulasi plasma (sebagai kekurangan trombosit dan faktor 3 platelet kompensasi sefalin diinput eksternal atau eritrofosfatidom).

Ini digunakan untuk memantau heparin yang, предоперационного обследования больных и т. d. Нормативные показатели зависят от используемых образцов кефалина, в большинстве случаев составляют 37—50 с (оптимально — 37—45 с).

Kaolin waktu plasma

Kaolin waktu plasma - uji, mirip dengan sebelumnya, tetapi tanpa menambah kephaline plasma (eritrofosfatida), в результате чего он чувствителен не только к дефициту плазменных факторов свертывания, но и к недостатку тромбоцитов и фактора 3 Trombosit. Perkiraan evaluasi aktivitas faktor ini dapat dilakukan dengan membandingkan waktu kaolin plasma diselidiki dengan kandungan tinggi dan rendah trombosit (norma - 57-70 dengan).

Не рекомендуется использование фосфолипидных компонентов, дающих в АПТВ время свертывания равное 55 с и более, так как при этом резко снижается точность и воспроизводимость тестов, в том числе при количественном определении факторов VIII и IX.

Силиконовое время плазмы

Силиконовое время плазмы — это время рекальцификации плазмы, полученной в условиях силиконирования игл, пробирок, пипеток, t. Ini adalah. при минимальной контактной активации. Тест чувствителен к гиперкоагуляции—внутрисосудистой активации пусковой контактной фазы (факторов XII и XI), Namun, pelanggaran ini terungkap lebih jelas dengan mendefinisikan waktu pembekuan silikon dari seluruh darah (berdasarkan metode Lee-Putih atau proses pendaftaran tromboelastograficheskoy di kuvet siliconized).

indikator standar tergantung pada silikon dan ditentukan dengan memeriksa darah orang sehat untuk setiap sampel secara terpisah. Ketika memilih silikon adalah yang terbaik, yang paling memperpanjang waktu pembekuan (plasma).

protrombin (tromboplastin) waktu plasma

protrombin (tromboplastin) waktu plasma (waktu cepat, Indeks protrombin) Ini mencirikan tingkat plasma recalcified pembekuan ketika memulai mekanisme eksternal dari proses, t. Ini adalah. menambahkan otak manusia tromboplastin (atau kelinci).

Активность тромбопластина стандартизируется на смешанных образцах нормальной (контрольной) plasma. Чаще всего используются тромбопластины активностью 12—18 с (в классической методике Квика— 12—13 с). Чем слабее тромбопластин, тем больше ошибка метода.

Dalam protrombin yang normal uji waktu plasma mengungkapkan kekurangan terisolasi atau gabungan dari faktor-faktor kompleks protrombin - VII, X, V dan II, dari yang tiga faktor (VII, X и II) K-vitaminozavisimy dan aktivitas mereka menurun di bawah pengaruh antikoagulan tidak langsung. Dalam hal ini, tes protrombin adalah fundamental dalam mengendalikan kumarin dosis (neodikumarin, atau pelentan, sinkumar et al.) dan obat lain dalam kelompok ini (fenilin).

Протромбиновое время остается нормальным при дефиците факторов внутреннего механизма активации протромбиназы — факторов XII, XI, IX, VIII (t. Ini adalah. при всех видах гемофилии и дефекте Хагемана), serta kekurangan prekallikrein dan kininogen berat molekul tinggi (VM kininogen)

Dalam literatur yang berbeda hasil tes protrombin penunjukan. Наиболее целесообразно указывать протромбиновое время исследуемой и контрольной плазмы крови в секундах (что дает информацию и об активности использованного тромбопластина). Иногда пользуются соотношением этих двух величин, t. Ini adalah. индексом (ПВ исследуемой плазмы, dari ,)/(ПВ контрольной плазмы, dari), (норма 0,9—1,1).

Другой формой оценки этого показателя, которой наиболее широко пользуются в лабораториях, является вычисление протромбинового индекса в процентах путем составления обратной арифметической пропорции (норма — 90—110%), однако такой расчет является неправильным, так как между концентрацией факторов свертывания и временем свертывания имеется не арифметическая, а логарифмическая зависимость. Selain, протромбиновый тест чувствителен лишь к снижению факторов свертывания ниже 50 % их нормальной величины. В силу этого целесообразно использование определения протромбинового индекса в процентах по кривой разведения (1:2, 1:4, 1:8 dan t. d.) смешанного образца нормальной плазмы. Такая кривая строится однократно для тромбопластинов разной исходной активности (dari 12 untuk 18 dari) и по ней определяется протромбиновый индекс у исследуемых больных. Преимущество такой методики состоит также в том, что результаты всех исследований, в том числе и выполняемых в динамике в разные дни, соотносятся не к случайным различным образцам нормальной плазмы крови, а к усредненным одним и тем же стандартным параметрам, вследствие чего существенно уменьшается ошибка метода. Индексы, полученные по пропорции и по кривой разведения нормальной плазмы, совершенно не соответствуют друг другу. Это следует учитывать и при контроле за действием непрямых антикоагулянтов, ибо снижение обычного индекса до 50 % примерно соответствует снижению индекса по кривой разведения до 25—30 %• В связи с этим в анализах всегда следует указывать, как рассчитывался протромбиновый индекс, каковы его нормативные показатели для тромбопластина данной активности.

Тромбиновое время плазмы

Тромбиновое время плазмы, t. Ini adalah. время свертывания цитратной плазмы при добавлении к ней тромбина стандартной активности, является основным тестом для оценки конечного этапа свертывания крови. Учет этого показателя важен для правильного толкования всех остальных коагуляционных тестов, ибо нарушение конечного этапа свертывания крови неизбежно должно привести к удлинению времени свертывания во всех перечисленных выше методиках.

В большинстве случаев при проведении тромбинового теста используется такая концентрация раствора тромбина, которая при смешивании с равным объемом плазмы крови дает свертывание за 12— 18 dari, но при распознавании дисфибриногенемий используются и более слабые его концентрации (приводящие к свертыванию за 30—35 с).

Тромбиновое время — важный диагностический показатель, нарушение его наблюдается как при врожденных, так и при часто встречающихся приобретенных (sekunder) гипопротромбинемиях, при большинстве дисфибриногенемий, а также под влиянием гепарина, продуктов фибринолиза (PDF) и ряда других антитромбинов и ингибиторов самосборки мономеров фибрина. Karena itu, waktu trombin di tempat pertama dan lebih terganggu oleh DIC akut dan subakut, yang memainkan peran penting dalam diagnosis yang cepat patologi ini.

Аутокоагуляционный тест

Аутокоагуляционный тест (АКТ) — высокочувствительный двухступенчатый, характеризует процесс свертывания крови при запуске его по внутреннему механизму. Как и АПТВ, тест не чувствителен к дефициту фактора VII, но вместе с тем его показания не зависят от содержания фибриногена (фактора I) в исследуемой плазме крови, bagaimana hal itu berbeda dari semua sampel lain menunjukkan koagulasi.

Keuntungan lain adalah bahwa ACP, bahwa darah diencerkan diselidiki, sehingga secara signifikan meningkatkan sensitivitas untuk kekurangan faktor pembekuan dan, Selain, pelaksanaan ACP tidak memerlukan penggunaan kaolin dan kephaline, sejak standarisasi kontak dan mengaktifkan fosfolipid hemolisate sendiri sel darah merah dicapai itu diselidiki.

Esensi dari ACT adalah, bahwa untuk 2 мл гипотонического раствора (0,222 %) хлорида кальция добавляется 0,1 мл крови исследуемого.

В этой гемолизат-кальциевой смеси происходит образование протромбиназы и тромбина, активность которых определяется последовательным добавлением 0,2 мл этой смеси к 0,2 мл плазмы исследуемого (setiap 2 мин на протяжении первых 10 m, а затем — через каждые 10 menit untuk 1 tidak).

Плазма исследуемого является источником фибриногена, на котором тестируется активность образующегося в смеси тромбина. Как показали многочисленные исследования, она может быть заменена плазмой крови здоровых людей или раствором фибриногена. В этом случае расход крови больного сокращается до 0.1—0,2 мл (может быть взята из пальца!), apa трансформирует аутокоагуляционный тест в микрокоагуляционный (МКТ) и делает его очень удобным для использования в педиатрии, в том числе при исследовании гемостаза у новорожденных.

Коагуляционная активность в АКТ и МКТ вначале нарастает и у здоровых людей обычно достигает максимума к 10-й минуте, инкубация кровь-кальциевой смеси (ККС), когда свертывание субстратной плазмы происходит за 10±1 с. Затем коагуляционная активность ККС начинает снижаться, что свидетельствует об инактивации образовавшегося в ней тромбина. При гемофилиях, действии гепарина и других нарушениях свертываемости коагулирующая активность ККС резко снижается, а максимум перемещается с 10-й минуты на более поздний срок. При гиперкоагуляции наблюдается более раннее и более значительное нарастание тромбиновой активности в ККС.

При проведении теста в одной пробирке (определение только на 10-й минуте инкубации ККС) он может быть использован для контроля за гепаринотерапией. Преимущество этой методики перед тестом активированного парциального тромбопластинового времени состоит в том, что в ней нивелируется неодинаковое влияние разных кефалинов на гепариновое время свертывания.

На основе АКТ (МКТ) разработана простая и точная методика дифференциальной диагностики гемофилий.

С помощью приводимых в справочниках переводных таблиц показания АКТ (МКТ) могут быть выражены в процентах и изображены в виде графика — аутокоагулограммы.

Аутокоагулограмма - Микрокоагулограмма

Для оценки ряда общих параметров свертываемости крови широко используются и инструментальные методы исследования, преимущественно с применением различных коагулографов и тромбоэластографов.

Тромбоэластография tidak hanya memberikan ide dari parameter waktu pembekuan darah atau plasma, tetapi juga pada struktur dan sifat mekanik dari gumpalan terbentuk. Dalam beberapa tahun terakhir, perangkat keras dan metode pendaftaran diperkenalkan standarisasi dan fosfolipid aktivasi kontak dari koagulasi. Koagulasi juga diciptakan untuk pelaksanaan massa tes koagulasi umum - aPTT, protrombin, trombin dan merekam otomatis lainnya dari hasil.

Методы дифференциации дефицита различных факторов свертывания и их количественного определения

Приведенные ниже в таблице данные показывают, что ориентировочное исследование свертываемости крови с помощью трех основных тестов позволяет провести групповое разграничение дефицита различных плазменных факторов гемокоагуляции. Jadi, замедление свертываемости только в протромбиновом тесте (I тип нарушения) при нормальных показаниях всех остальных характерно для наследственного дефицита фактора VII либо для снижения уровня этого фактора на ранних этапах развития механической желтухи или в первые 1—2 дня лечения антикоагулянтами непрямого действия, когда подавление синтеза фактора VII опережает в своем развитии снижение уровня всех остальных К-витаминозависимых факторов свертывания.

Типы нарушений основных коагуляционных тестов при дефиците тех или иных плазменных факторов свертывания

Тип нарушений

Дефицитные факторы в исследуемой плазме крови

Коагуляционные тесты

АПТВ, АКТ

PV

ТВ

SayaVII+
IIXII+
 XI+
 IX+
 VIII+
 Фактор Виллебранда+
 Плазменный прекалликреин+
 ВМ кининоген+
AKU AKU AKUII++
 V++
 X++
 VII+
 IX+
 Saya+++
 XIII
IVАнтикоагулянты прямого действия (Heparin, гепариноиды и др.)+++
 Антикоагулянты непрямого действия (kumarinы)++
Catatan. (+) — замедление свертывания; (-) — отсутствие нарушения свертывания.

Нарушение только внутреннего механизма свертывания, t. Ini adalah. активированного парциального тромбопластинового времени и АКТ (II тип), наблюдается при дефиците факторов XII, XI, IX, VIII, Villeʙranda (не при всех формах), prekallikreina dan VM kininogena. Из них при наследственных дефектах свертываемости дефицит факторов XII, прекалликреина и ВМ кининогена наблюдается крайне редко и не сопровождается какой-либо кровоточивостью, тогда как дефицит факторов VIII (гемофилия А), IX (гемофилия В) и фактора Виллебранда встречается очень часто (lebih besar dari 96 % всех наследственных коагулопатий) и сопровождается выраженной кровоточивостью. Между ними в первую очередь и проводится дальнейшая дифференциальная диагностика.

Дефицит фактора XI встречается сравнительно редко (около 0,5—1,0 % всех гемофилий), протекает с очень слабо выраженной кровоточивостью (в основном после травм и операций) и занимает промежуточное место между первой подгруппой бессимптомных нарушений и гемофилиями и болезнью Виллебранда.

Еще один тип нарушений характеризуется удлинением как парциального тромбопластинового времени и АКТ, так и протромбинового времени. Он характерен для дефицита факторов V, X или II либо для комплексного дефицита всех К-витаминозависимых факторов (VII, X, IX, II), что наблюдается при механической желтухе и других видах К-витаминной недостаточности, а также при приеме антикоагулянтов непрямого действия.

Akhirnya, как видно из той же таблицы, возможно нарушение показаний всех трех тестов (IV тип), что наблюдается при наследственных и приобретенных гипо- и дисфибриногенемиях (не всех), при приеме антикоагулянтов прямого действия (geparina, гепариноидов, гирудина и др.), лечении активаторами фибринолиза и дефибринирующими препаратами (streptokinase, урокиназа и др.), появлении в крови патологических антитромбинов и веществ, препятствующих соединению (сборке) фибрин-мономеров — парапротеинов, криоглобулинов, иммунных комплексов, а также при сложных нарушениях свертываемости, обусловленных ДВС-синдромом. При этом тромбиновое время часто нарушается в большей степени и несколько раньше, чем другие тесты.

При учете давности заболевания и возможности его наследственного генеза либо вторичной связи с другими видами патологии и лекарственными или иными воздействиями, наличия или отсутствия кровоточивости и ее типа удается правильно определить генез этих глубоких нарушений свертывания крови.

Semuanya дифференцирующие тесты основаны на принципе коррекции, t. Ini adalah. на определении, в какой степени выявленное нарушение свертываемости крови устраняется или, sebaliknya, не устраняется образцами плазмы крови или искусственно полученными препаратами крови с заведомо известным дефицитом того или иного фактора свертывания.

С этой целью специализированные лаборатории создают для себя коллекции фактородефицитных плазм крови, получая их от больных с заведомо установленным глубоким (kurang 1 %) дефицитом каждого из факторов и хранят их в мелкой расфасовке (oleh 0,5 ml) при температуре — 30 ° C. При необходимости эти образцы размораживают и используют в диагностических тестах.

Plasma, подвергшаяся случайному размораживанию или оставшаяся неиспользованной, повторному замораживанию не подлежит. В коррекционных тестах не следует использовать плазму с иммунными ингибиторами того или иного фактора. В диагностических наборах ряда фирм содержатся лиофильно высушенные образцы плазмы крови с дефицитом определяемых факторов свертывания (субстратные плазмы). Однако многие нарушения свертываемости крайне редко наблюдаются в клинической практике, в связи с этим используются искусственно приготовленные компоненты нормальной крови с дефицитом тех или иных факторов свертывания, а также гетерогенные плазмы (цыплят, утят и др.).

В таблице приведены сведения о содержании факторов свертывания крови в компонентах крови, используемых для проведения коррекционных коагуляционных тестов в зависимости от сроков их хранения. Пользуясь этой таблицей, легко расшифровать показания любого из трех основных коагуляционных тестов. В коррекционных методиках такого рода используются тесты, стандартизированные по контакту и фосфолипидной активации, t. Ini adalah. каолин-кефалиновые или с применением гемолизата (в АКТ).

 

Содержание факторов свертывания а плазме крови с различными сроками хранения, используемой для проведения коррекционных тестов

Плазма крови

Фактор свертывания

внутреннего механизма

внешнего механизма

VIII IX XI XII прекалликреин

VII X V II

Нативная (со сроком хранения до 18 tidak)++++++++
Адсорбированная *+-++–+-
Со сроком хранения более 24 tidak-+++++–
Со сроком хранения 2—4 дня (при температуре +4°С)Не используется++-+
Профильтрованная **Не используется–++
Нативная плазма цыплят или утят (в возрасте до 3—4 дней)+++-Не используется
Catatan. (+) — наличие фактора; (-) — отсутствие.
* Адсорбция производится либо сульфатом бария из оксадаткой плазмы (BaSO4-plasma). либо гелем гидроокиси аллюминня из цитратной плазмы (Al(OH)3-plasma).
** Фильтрация производится через два асбестовых фильтра (фильтры Зейца) — с 20 % (верхний фильтр) dan 30 % (нижний фильтр) содержанием асбеста либо через удвоенный или утроенный соответственно 30 dan 20 % фильтры.

 

Тесты смешивания плазмы крови больного с плазмой, имеющей заведомо известный дефицит того или иного фактора

Определяют активированное парциальное тромбопластиновое время в исследуемой плазме крови, нормальной плазме (контроль) и в плазме с заведомо известным дефицитом факторов VIII (от больного гемофилией А), IX (от больного гемофилией В), XI и XII. Затем готовят смесь из образцов цитратной плазмы исследуемого (7/10 объема) и последовательно с каждой из дефицитных плазм (3/10 объема), начиная с дефицита фактора VIII и IX (наиболее частые формы патологии!).

К смеси добавляют каолин и кефалин, dan dengan 2 мин подвергают ее рекальцификации (pada suhu 37 ° C). В той смеси, где активированное парциальное тромбопластиновое время не нормализуется, имеется один и тот же дефект свертывания.

Jadi, если у обследуемого больного активированное парциальное тромбопластиновое время не нормализуется добавлением плазмы крови больного с заведомо известным дефицитом фактора VIII, но корригируется плазмой крови больного с дефицитом фактора IX, у него имеется гемофилия А.

Demikian pula,, но на основе протромбинового теста дифференцируют дефицит факторов протромбинового комплекса (X, V, VII и II).

Тест генерации тромбопластина

Для дифференциации нарушений внутреннего механизма свертывания крови чаще всего используется классический тест генерации тромбопластина с заменой тромбоцитарного компонента, приготовление которого требует значительной затраты времени и крови, кефалином Недостатками теста генерации тромбопластина являются его громоздкость, необходимость приготовления большого числа реагентов, значительная затрата времени на его выполнение.

Коррекционный тест, основанный на базе аутокоагуляционного теста.

Задачам экспресс-диагностики вполне отвечает другой коррекционный тест, основанный на проведении коррекции теми же компонентами нормальной крови на базе аутокоагуляционного теста.

Этот тест отличается высокой надежностью, быстротой и легкостью выполнения и требует небольшого (tidak lagi 0,5 ml) количества крови исследуемого, что позволяет использовать его в педиатрической практике.

В нем, как и в тесте генерации тромбопластина, используют для коррекции адсорбированную плазму и старую сыворотку крови, которую повторно центрифугируют перед проведением исследования. В три пробирки разливают по 2 ml 0,222 % раствора хлорида кальция и в две из них добавляют 0,1 мл адсорбированной нормальной плазмы крови (1-я пробирка) dan 0,1 мл старой нормальной сыворотки крови (2-я пробирка). В три другие пробирки вносят по 0,2 мл нормальной цитратной плазмы. Затем во все пробирки с раствором хлорида кальция добавляют по 0,1 мл цитратной крови исследуемого.

Ровно через 4 мин инкубации этой смеси ее свертывающую активность тестируют на нормальной плазме.

Резкое снижение коагулирующей активности только в первой пробирке (с нормальной BaSO4-плазмой) свидетельствует о наличии у больного дефицита фактора IX (гемофилия В), только во второй пробирке (со старой сывороткой) — о дефиците фактора VIII (гемофилия А); если коррекция происходит в обеих пробирках (одинаково сильная), kemudian, jelas, имеется дефицит фактора XI или XII (cm. Meja. 14).

Коагуляционные тесты, дифференцирующие нарушения свертывания крови по внутреннему механизму (при нормальном протромбиновом и тромбиновом времени)

Дефицитные факторы в исследуемой плазме крови

Компоненты нормальной крови, добавляемые к исследуемой плазме

Адсорбированная плазма (без фактора IX)

Старая сыворотка (без фактора VIII)

Смесь адсорбированной плазмы и старой сыворотки

Фактор VIII++
Фактор IX++
Факторы XI или XII+++
Catatan. (+) — нормализация свертывания; (-) — отсутствие нормализации свертывания.

 

Данный тест высокочувствителен, так как исследование проводится на разведенной в 20 раз крови при компенсации фактора 3 тромбоцитов гемолизатом. Единственный используемый реактив — гипотонический раствор хлорида кальция, что делает пробу общедоступной.

Столь же простой является методика коррекционных проб, выполняемых на основе протромбинового теста для дифференциации дефицита факторов II, V и VII+, X (в таблице).

 

Коагуляционные тесты, дифференцирующие дефицит факторов II, V и VII+, +X, выполняемые на основе протромбинового теста (при нормальном тромбиновом времени)

Дефицитные факторы в исследуемой плазме крови

Компоненты нормальной крови, добавляемые к исследуемой плазме

Адсорбированная плазма (без факторов II, VII, X)

Старая плазма (без фактора V)

Профильтрованная плазма (без факторов VII и X)

Старая сыворотка (без факторов II и V)

Факторы VII или X++
Фактор V++
Фактор II++
Catatan. (+) — нормализация свертывания; (-) — отсутствие нормализации свертывания.

 

Для того чтобы разграничить дефицит факторов VII и X, выполняется дополнительный коагуляционный тест с добавлением к исследуемой плазме крови раствора яда змеи гюрзы — препарат лебетокс (подбирается такая концентрация яда, которая в присутствии кефалина и хлорида кальция вызывает свертывание за 20—25 с; все ингредиенты берутся в количестве 0,1 мл и смешиваются) (таблица ниже).

С этой же целью используется препарат яда гадюки Расселла, обитающей в Индии (persiapan стипвен).

Коагуляционные тесты, дифференцирующие дефицит факторов VII и X с помощью яда гюрзы (лебетокс)

Дефицитные факторы в исследуемой плазме крови

Tes

с ядом гюрзы+кефалин+хлорид кальция

с ядом гюрзы+кефалин+хлорид кальция+профильтрованная плазма крови (источник факторов V а VIII)

протромбиновый

Фактор X
Фактор VII++
Catatan. (+) — нормализация свертывания; (-) — отсутствие нормализации свертывания.

 

Дифференциальную диагностику завершают при необходимости количественным определением дефицитных факторов или их специфических иммунных ингибиторов, для чего применяются специальные высокочувствительные стандартизированные методики. В этих методиках используется построение кривых разведения смешанных образцов нормальной плазмы крови с коррекцией дефицита всех факторов, кроме исследуемого. По этим кривым определяется активность исследуемого фактора в плазме больных.

Terutama важно количественное определение концентрации факторов VIII и IX, а также наличия их ингибиторов у больных гемофилией А и В (особенно до и во время хирургических вмешательств и при проведении интенсивной заместительной терапии), а также при отсроченных профузных послеродовых кровотечениях, когда приходится дифференцировать ДВС-синдром и более редкую патологию — появление иммунного ингибитора фактора VIII (еще намного реже — фактора V).

При глубоком дефиците фактора XIII (очень редкая наследственная патология) все коагуляционные пробы нормальны, но сгустки растворяются в 5М или 7М мочевине.

Помогает дифференцировать дефицит различных факторов свертывания также и учет степени и, terutama, сроков нормализации показаний тестов после внутривенного введения больным препаратов крови, t. Ini adalah. учет коррекции hidup по методике Л. 3. Баркагана.

Особенно эффективна эта методика при большой разнице продолжительности жизни дифференцируемых факторов в циркуляции. Jadi, продолжительность полужизни факторов протромбинового комплекса варьирует от нескольких часов (фактор VII) до нескольких дней (фактор II). Промежуточное положение между ними занимают факторы X (2—2,5 дня) dan V (12—18 ч).

Поэтому после массивной струйной трансфузии плазмы протромбиновый индекс повышается при дефиците фактора VII очень кратковременно, при дефиците фактора V — несколько более длительно (примерно в 4—6 раз), а при дефиците факторов X и, terutama, II на более продолжительный срок (свыше 1—2 суток). Показательно в этом отношении и влияние на протромбиновый индекс препарата ППСБ (концентрата факторов VII, IX, X и II). Он также кратковременно нормализует протромбиновое время при дефиците фактора VII и более длительно (во много раз!) при дефиците факторов X и II. Поскольку в этом препарате отсутствует фактор V, данный дефицит им не корригируется.

Аналогичное различие выявляется при трансфузионной и заместительной терапии факторов внутреннего механизма свертывания (XII, XI, IX и VIII), что регистрируется активированным парциальным тромбопластиновым тестом.

Особый интерес представляет динамика коррекции уровня фактора VIII и показаний АПТВ при трансфузионной терапии гемофилии А и болезни Виллебранда. При первом из этих заболеваний выявляется немедленное максимальное улучшение свертываемости после трансфузии (semprot, cepat!) антигемофильной плазмы или введения криопреципитата, а затем довольно быстрое (за 10—18 ч) неуклонное снижение ее, тогда как при болезни Виллебранда наблюдается некоторое нарастание свертывающей активности в течение нескольких часов после трансфузии, а затем ее снижение — намного более медленное, чем при. В связи с этим при лечении болезни Виллебранда более редко прибегают к заместительным трансфузиям, чем при гемофилии А.

Исследование функциональной активности факторов свертывания и компонентов калликреин-кининовой и фибринолитической систем с помощью хромогенных субстратов

Методы основаны на исследовании активности протеолитических ферментов и их ингибиторов, участвующих в свертывании крови, фибринолизе и образовании кининов, по интенсивности и скорости расщепления специфически чувствительных к этим ферментам пептидов, при деградации которых освобождается красящий агент (β-нитроанилин).

Степень окраски реагирующей смеси определяется спектрофотометрически, и по ее интенсивности судят об активности соответствующих ферментов (faktor pembekuan, kallickreina, плазмина и др.), а по торможению процесса — об активности ингибиторов ферментов.

Jadi, misalnya, действие гепарина и антитромбина III может быть оценено по ослаблению расщепления хромогенных субстратов фактором Xa или тромбином, а активность α2-антиплазмина — по ослаблению действия плазмина на соответствующий хромогенный субстрат. Хромогенные субстраты либо имеют цифровое обозначение (misalnya, s-2222), либо именуются хромозинами с сокращенной приставкой, обозначающей тот фермент, к которому чувствителен этот субстрат (misalnya, Chromozym PL — субстрат плазмина, Chromozym TH — субстрат тромбина, Chromozym PK — субстрат прекалликреина/калликреина и т. d.).

Хромогенные субстраты расширяют возможности исследования системы гемостаза, но пока недостаточно доступны для многих лабораторий. Некоторые исследования, выполненные с их помощью, не имеют преимуществ перед обычными коагуляционными тестами и дают совпадающие с ними результаты; в других случаях их использование упрощает и ускоряет исследование, делает его более точным; в третьих — эти методики имеют самостоятельное значение и не могут быть заменены коагуляционными тестами (misalnya, определение прекалликреина).

Иммунологическое определение компонентов системы гемостаза

Иммунологическое определение компонентов системы гемостаза выполняется методами:

  • Иммунопреципитации;
  • Иммуноэлектрофореза;
  • Радиоиммунологическими и другими с соответствующими антисыворотками

При этом оценивается содержание в плазме крови антигена того или иного фактора свертывания (или его фрагментов), а не функциональная активность, которая может быть резко сниженной при нормальном содержании антигена в плазме. Такая ситуация характерна для всех тех случаев, когда в организме синтезируются аномальные (функционально неполноценные) faktor, сохраняющие свою антигенность, но лишенные способности участвовать в гемостазе.

Это позволяет разграничивать полное прекращение синтеза соответствующих факторов и образование их аномальных форм.

Вместе с тем ряд компонентов системы гемостаза может определяться только иммунологически.

В эту группу входят такие важные исследования, как определение следующих компонентов:

  • β-тромбоглобулина;
  • α2-макроглобулина;
  • протеинов C и S;
  • антигенов факторов VIII:C и VIII:Rcof;
  • продуктов фибринолиза (PDF);
  • неоантигенов комплексов тромбин — антитромбин III и плазмин — антиплазмин;
  • ряд других тестов.

Поэтому иммунологическое исследование существенно дополняет функциональную оценку разных звеньев системы гемостаза.

Tes diagnostik, основанные на использовании в качестве реагентов препаратов из змеиных ядов

Давно установлено, что яды многих змей содержат высокоактивные протеолитические ферменты, вызывающие свертывание крови и воздействующие на разные звенья коагуляционного каскада. Вследствие этого змеиные яды и выделенные из них коагулазы широко используются для распознавания нарушений гемостаза, количественного определения факторов свертывания, выявления и количественного определения растворимых фибрин-мономерных комплексов (RFMK) и ряда других исследований.

Пробы со змеиными ядами часто намного упрощают и делают более оперативной диагностику нарушений гемостаза.

В таблице приведены данные о механизме действия ядов на свертывающую систему крови и возможностях диагностического использования каждого из них.

Гемокоагулирующие свойства змеиных ядов и их использование в диагностической практике

Наименование змей * и препаратов из их ядов

Механизм действия на свертывающую систему

Отличия от свойств естественных факторов свертывания

Возможности диагностического применения

Гюрза Vipera lebetina); лебетокс (гадюка Расселла; стипвен)Активатор фактора X (в присутствии кальция, фактора V и фосфолипида **)В отличие от тканевого тромбопластина не содержит фосфолипида и не компенсирует его дефицита. Не нуждается для реализации свертывания в факторе VIIОпределение фактора и тромбоцитов и его освобождения при агрегации; разграничение дефицита факторов VII и X; количественное определение фактора X
Эфа многочешуйчатая (Echis multisgumatos) и эфа песчаная (Echis carinatus); èkarin, èhitoksАктиватор фактора II, образует атипичный тромбин-ЕмВ отличие от α-тромбина, тромбин-Ем не блокируется гепарином и антитромбином III, не активирует фактора XIII (сгустки лизируются в мочевине), коагулирует весь пул фибриногена и все растворимые комплексы фибрин-мономеровВыявление гиперкоагуляции, в том числе скрытой, при лечении гепарином; количественное определение всего фибриногена и РФМК с целью диагностики тромбинемии и ДВС- sindroma
Щитомордник обыкновенный (Aghistrodon halus halus), а также многие гремучие змеи тропической Америки и Азии; анцистрон-Н1, рептилаза, ботропклотаза, кроталаза, анкрод и др.Свертывает фибриноген, отщепляя только пептиды А и образуя неполные мономеры фибрина (дес-А-фибрин)Не отщепляет пептиды В, не активирует фактор XIII и тромбоциты, не вызывает ретракцию сгустков, не блокируется гепарином, быстро лизирует сгусткиРаспознавание дисфибриногенемий; оценка роли гепарина в нарушении конечного этапа свертывания (в сопоставлении с тромбиновым временем)
* Все указанные змеи обитают в Средней Азии (в скобках указаны другие виды со сходным механизмом действия и фирменные препараты из них; гадюка Расселла обитает в Индии, гадюка Дабойа — в Австралии.
** Аналог кефалина и тромбоцитарного фактора 3.

 

Эти возможности еще более расширяются при одновременном использовании нескольких ядов и простейших общих коагуляционных тестов. Jadi, misalnya, одновременное применение коагуляционных проб с ядом гюрзы и эфы позволяет легко дифференцировать дефицит факторов VII, Х-V и II (в таблице ниже), а с дополнительной коррекцией профильтрованной нормальной плазмой (источник факторов V и II) —дефицит факторов X и V.

Коагуляционные тесты с применением различных ядов, дифференцирующие дефицит факторов протромбинового комплекса

Дефицитные факторы в исследуемой плазме крови

Tes

с ядом гюрзы+кефалином

с ядом эфы

протромбиновый

VII++
X+V+
II
Catatan. (+) — нормализация свертывания; (-)—отсутствие нормализации свертывания.

 

Определение основных физиологических антикоагулянтов

Наиболее важное значение имеет определение активности основного физиологического антикоагулянта — антитромбина III, снижение которой может быть генетически обусловленным (первичная тромбофилия) либо вторичным вследствие интенсивного потребления (DIC, массивные тромбозы) или ускоренного метаболизма (лечение гепарином, L-аспарагиназой, синтетическими контрацептивными средствами) и блокады иммунными комплексами, парапротеинами, фибронектином, белками острой фазы.

В любом случае снижение активности антитромбина III ниже 60—65 % поддерживает внутрисосудистое свертывание крови, делает менее выраженным антикоагулянтное действие гепарина. Вместе с тем очень часто между уровнем антитромбина III и снижением чувствительности к гепарину нет закономерного соответствия.

При этом обычно ослабление антикоагулянтного действия гепарина существенно преобладает над степенью снижения активности антитромбина III. Terbukti, что при разных формах дефицита антитромбина III сродство его к гепарину может меняться в различной степени. Selain, разные фракции гепарина, соотношение которых в лекарственных средствах весьма изменчиво, также имеют различное сродство к антитромбину III. Поэтому практически важно исследовать как собственно активность антитромбина III, так и его способность превращаться под влиянием гепарина в быстродействующий антикоагулянт.

Антикоагулянтная активность антитромбина III

Антикоагулянтная активность антитромбина III определяется по способности исследуемой плазмы крови (разведенной — метод Копли—Винтерштейна или дефибринированной тепловой денатурацией pada suhu 56 °С — методы Лолигера, Абильдгаарда и др.) инактивировать в течение определенного срока вводимый извне тромбин. Остаточная активность тромбина в такой плазме может определяться по ее свертывающей активности (на фибриногене, адсорбированной сульфатом бария плазме) либо по расщеплению хромогенного субстрата, чувствительного к тромбину или фактору Xa (поскольку антитромбин III инактивирует и этот фактор).

Гепарин-кофакторная активность

Гепарин-кофакторная активность содержащегося в плазме крови антитромбина III длительный период определялась с помощью теста толерантности плазмы к гепарину, который может считаться ориентировочным, поскольку дает очень большой разброс нормальных показателей и недостаточно воспроизводим.

Значительно более точны и воспро изводимы тесты, в которых исследуется влияние различных концентраций гепарина на тромбиновое время исследуемой плазмы, содержащей небольшое количество тромбоцитов. Сравнение проводится с удлинением тромбинового времени контрольной нормальной плазмы крови, к которой добавляются те же образцы гепарина.

Jadi, в тромбин-гепариновом тесте к исследуемой плазме крови добавляются такие количества гепарина, которые в контроле удлиняют тромбиновое время с 15 до 32—35 с (малая концентрация) и до 95—110 с (высокая концентрация гепарина). По этим данным рассчитываются индексы активности антитромбинов плазмы (ААП) и антикоагулянтного резерва плазмы (АРП).

Также широко используются сходные методики с оценкой степени инактивации тромбина как в коагуляционных тестах, так и на хромогенных субстратах.

Иммунологическое определение антигена антитромбина III

Иммунологическое определение антигена антитромбина III позволяет дифференцировать различные виды тромбофилии:

  • с недостаточным синтезом антитромбина III (уровень антигенного маркера снижен адекватно снижению активности);
  • с сохраненным синтезом аномальных и функционально неполноценных его форм (уровень антигенного маркера намного выше, чем активность).

Протеины C и S, тромбомодулин и α2-макроглобулин определяются иммуноэнзиматическими методами.

Tombol kembali ke atas