Anemia, karena kekurangan sianokobalamin - Vitamin B12

Anemia, disebabkan oleh kekurangan enzim kobamidnogo (B₁₂-kofaktor) Methylcobalamin ditandai dengan penampilan di megaloblas sumsum tulang, kehancuran intramedulla erythrokaryocytes, perhromnoy anemia megalocytic, trombositopenia, lejko- dan neutropenia.

Dengan defisit koenzim kedua - dezoksiadenozilkobalamina muncul perubahan atrofi di selaput lendir lambung dan usus, dan perubahan dalam sistem saraf sebagai myelosis digerakkan.

Etiologi dan patogenesis anemia, karena kekurangan sianokobalamin

Cyanocobalamin terlibat pada manusia dalam dua reaksi yang penting. Pertama-tama, itu koenzim Methylcobalamin diperlukan untuk sintesis timidin, yang merupakan bagian dari DNA. Reaksi ini menyediakan ekspansi sel hematopoietik dan sel-sel selaput lendir lambung dan usus.

Reaksi kedua, yang melibatkan koenzim cyanocobalamin dezoksiadenozilkobalamin - adalah pembusukan dan sintesis asam lemak tertentu. Pelanggaran sintesis asam lemak mengurangi sintesis myelin, dan pelanggaran pembusukan mereka - untuk akumulasi dalam tubuh beracun untuk sel saraf metil malonat. Reaksi pertama dilakukan melalui asam folat: Methylcobalamin dibentuk dengan partisipasi dari bentuk aktif asam folat (5,10-methylene-tetragidrofolievaya Kislot), diperlukan untuk sintesis timidin. Untuk reaksi kedua, asam folat diperlukan. Jika pasien dengan gangguan dokter cobalamin mengatur asam folat, itu adalah jangka pendek mengaktifkan eritropoiesis, asam folat berlebih memobilisasi semua vitamin yang tersedia dan turunannya, termasuk yang diperlukan untuk sintesis dan pemecahan asam lemak. Akibatnya, mengembangkan digerakkan myelosis, ditingkatkan keterlibatan sistem saraf.

Faktor intrinsik diperlukan untuk penyerapan cobalamin. Cobalamins representasi Namun, bertentangan dengan pra-ada dalam perut tidak mengikat faktor intrinsik, dan membentuk kompleks dengan protein R, yang memasuki duodenum. Di bawah pengaruh enzim preoliticheskih protein ini dibelah. Bersamaan dengan kompleks cobalamin dengan protein dalam usus R dari perut faktor intrinsik. Ini berkomunikasi dengan dibebaskan dari cobalamins protein R. Berikutnya cobalamin kompleks dengan faktor intrinsik memasuki jejunum, yang melekat pada reseptor spesifik untuk faktor intrinsik. Tanpa hubungan ini cobalamins praktis hampir tidak diserap. Dengan partisipasi faktor intrinsik yang diserap hampir semua vitamin, terkandung dalam makanan, dan tidak adanya faktor intrinsik - hanya 1 % vitamin karena difusi melalui dinding usus. Setelah cobalamins penyerapan mengikat transcobalamin protein II, yang mengangkut mereka ke sumsum tulang dan hati, di mana itu disimpan. Kebutuhan harian vitamin - 3-5 mkg, zapasy- 3-5 g, Oleh karena itu Kelelahan di penghentian asupan vitamin mereka (misalnya, setelah gastrektomi) Hal ini membutuhkan 3-4 tahun.

Penyebab paling umum pertama kekurangan vitamin dalam tubuh adalah pelanggaran sekresi faktor intrinsik, yang dalam banyak kasus hal ini terkait dengan atrofi mukosa lambung pada kecenderungan turun-temurun atau lesi beracun. Kebanyakan faktor lain atrofi mukosa karena adanya antibodi terhadap sel-sel parietal lambung. Demikian, patogenesis bentuk paling umum dari B₁₂-anemia defisiensi, yang disebut merusak, Ini mengurangi patogenesis gastritis atrofi parah. Dengan konsekuensi yang sama, t. Ini adalah. tidak adanya faktor intrinsik tubuh, mengarah gastrektomi, sedangkan sekresi gastrektomi parsial faktor intrinsik disimpan.

Alasan kedua untuk kekurangan vitamin - Kekalahan dari usus kecil, reseptor kurangnya, diperlukan untuk koneksi dari faktor intrinsik. Alasan untuk ini bisa menjadi bentuk parah dari enteritis kronis, Penyakit celiac (enteropati). Dalam hal ini melanggar penyerapan baik vitamin dan turunannya, dan zat lain.

Di Sindrom Immerslund-Gresbeka mungkin ada vitamin malabsorpsi turun-temurun dengan penyerapan normal zat lain, kadang-kadang dalam kombinasi dengan proteinuria tanpa adanya patologi dalam sedimen urin, dan tanpa tanda-tanda gagal ginjal. Dalam beberapa kasus, penyebabnya adalah kurangnya reseptor turun-temurun, diperlukan untuk koneksi dari faktor intrinsik, di lain - cacat dalam mekanisme penetrasi vitamin melalui dinding usus.

Penyebab ketiga kekurangan vitamin A - Ini adalah penyerapan kompetitif dalam usus, misalnya, cacing pita yang luas atau mikroorganisme (setelah reseksi usus dan anastomosis sisi kecil ke sisi atau ujung ke sisi adalah bagian buta, di mana mereka berkembang biak dalam jumlah besar).

Alasan keempat - Pengecualian produk makanan yang berasal dari hewan - daging, hati, telur, produk susu. Perkembangan kekurangan vitamin A di vegetarian jauh lebih lambat, dibandingkan pada pasien dengan gangguan penyerapan. Hal ini disebabkan fakta, itu normal di sejumlah besar vitamin diekskresikan dalam empedu, tapi kemudian sebagian besar adalah kembali diserap-. Vegetarian memilikinya kembali penyerapan vitamin yang normal, dan melanggar sekresi faktor intrinsik, dan ketika itu dilanggar enteritis.

Alasan kelima - Pelanggaran jangka panjang aktivitas pankreas eksokrin, dimana R melanggar degradasi protein dan senyawa dengan faktor intrinsik cobalamins.

Kekurangan vitamin Alasan keenam - Apakah jarang terlihat cacat herediter - pengurangan transcobalamin II, mengakibatkan gangguan transportasi Methylcobalamin sumsum.

Manifestasi klinis dari defisiensi vitamin sianokobalamin

Terlepas dari Togo, apa alasan telah menyebabkan kekurangan vitamin dalam tubuh, Manifestasi klinis yang mirip dengan:

• mengalahkan organ pembentuk darah;
• Sistem Pencernaan;
• Sistem Saraf.

Penyakit ini sering berkembang perlahan-lahan, Pasien mengeluh kelemahan umum, penyakit yang tiba-tiba. Kadang-kadang dalam anemia berat, tidak ada keluhan. Sering diamati sedikit kekuningan sclera, wajah bengkak. Bersifat nafsu makan menurun, Hal ini sering diare, terkait dengan Akhil, yang dapat berganti-ganti dengan sembelit. Nyeri pada bahasa yang terlihat dalam 1 / 3b ol dengan B₁₂-anemia defisiensi. Perubahan neurologis sangat beragam. Mati rasa khas, sering dengan hyperesthesia gipostezii atau masing-masing bagian. Keluhan umum adalah perasaan gelisah. Sensitivitas proprioseptif Melanggar, kadang-kadang mengembangkan gangguan mental, sering dinyatakan ringan, mungkin mengalami depresi, gangguan memori. Kadang-kadang mengembangkan paraparesis rendah.

Uji laboratorium kekurangan sianokobalamin

Perubahan dalam darah ditandai dengan kekalahan ketiga kuman hematopoiesis. Anemia diamati, platelet- dan neutropenia. Jumlah retikulosit berkurang. Indeks warna yang lebih besar dari satu (untuk 1,4) atau dekat dengan kesatuan. Morfologi gambar darah karakteristik. Sel darah merah terutama besar.

Ada sejumlah besar sel darah merah bulat telur, Sel darah merah berbentuk buah pir terdapat aneh lain.

Seiring dengan microcytes makrosit dan megalocytes diidentifikasi. Diamati dan ditandai anisocytosis poikilocytosis. Ada basophilic eritrosit punktatsiya. Seringkali mereka menemukan sisa-sisa inti - Jolly sel darah, Cincin Kebota dan megaloblas. Hal ini khas untuk B₁₂-Anemia defisiensi neutropenia dengan pergeseran kiri untuk mielosit dan bentuk yang lebih muda, dan adanya neutrophilic granulosit polisegmentirovannyh. Biasanya, tersegmentasi granulosit neutrofil sering mengandung 3-4, apalagi - 5 segmen. Dengan defisit Methylcobalamin didominasi granulosit neutrofil tersegmentasi, mengandung 5, 6 segmen dan lebih. Ada bentuk raksasa sel-sel ini.

Для B₁₂-anemia defisiensi ditandai dengan peningkatan kadar bilirubin karena peningkatan fraksi tidak langsung. Klinis itu adalah manifestasi ikterus sclera, sering membesar limpa, jarang - hati.

Kehadiran anemia, trombosit dan neutropenia di usia tua adalah dasar untuk sternum wajib. tusuk untuk memperjelas diagnosis.

При B₁₂-anemia defisiensi belang-belang sternum mengungkapkan iritasi tajam tunas merah, sel besar ditemukan seperti merah, dan kecambah granular. Bentuk aneh nuklir sel darah merah, dengan inti, daging cincang menyerupai, ditandai dengan perbedaan dalam waktu pematangan inti dan sitoplasma. Sel-sel ini disebut megaloblas.

Dominasi dari belang-belang basofilik sternum dan megaloblas polikromatik dianggap sebagai "biru" sumsum tulang, Hal ini menunjukkan bentuk parah dari anemia, dan prevalensi megaloblas oxyphilic - sebagai "merah" sumsum tulang, menunjukkan timbulnya penyakit atau untuk membuatnya lebih mudah untuk membentuk. Hal itu diperkirakan sebelumnya, megaloblas penampilan yang - tanda kembali ke hematopoiesis embrio. Baru-baru ini, telah terbukti dengan metode penelitian modern radionuklida, megaloblas bahwa jika B₁₂-anemia defisiensi tidak khusus, populasi sel shunt, karena dengan adanya Methylcobalamin mereka berpaling selama beberapa jam di erythrokaryocytes biasa. Itu berarti, bahwa suntikan tunggal sianokobalamin atau turunannya dapat membalikkan gambar morfologi dari sumsum tulang. Tusukan sternum dalam hal ini tidak memungkinkan diagnosis yang benar, muncul dalam retikulosit darah perifer.

Diagnosis defisiensi sianokobalamin

Terbesar kesalahan dalam diagnosis vitamin B₁₂-anemia defisiensi berdasarkan fakta, bahwa sebelum tes pada hematologi atau dokter pasien menerima satu atau lebih suntikan sianokobalamin (derivatif). Pemeriksaan pasien mengungkapkan sitopenia trehrostkovaya, peningkatan limpa, hiperbilirubinemia dengan meningkatkan fraksi tidak langsung dan kandungan tinggi retikulosit, karena pengenalan sianokobalamin (derivatif). Hematologi sering melihat gejala ini sebagai manifestasi dari anemia hemolitik. Ketika tusukan sternum dalam hal ini mengungkapkan iritasi tajam dan kurangnya megaloblas tunas merah. Tes Coombs langsung dalam hal ini adalah negatif, namun reaksi mesin-haemagglutination lebih sensitif mungkin positif, karena tidak hanya positif dengan anemia hemolitik autoimun, dan jika B₁₂-anemia defisiensi.

Semua fitur tersebut merupakan dasar untuk diagnosis yang salah pada pasien dengan anemia hemolitik autoimun, atau kombinasi dengan trombositopenia autoimun- atau neutropenia. Seringkali, pasien ini mulai sembuh prednisolon, memberikan pada B₁₂-anemia defisiensi efek sementara kecil, Hal ini menyebabkan penurunan runtuhnya sel berinti dari sumsum tulang. Dalam hal ini, adalah meningkatkan jumlah retikulosit, mengurangi limpa.

Beberapa waktu setelah penghapusan prednisone kambuhnya penyakit. Pasien, yang telah didiagnosis dengan anemia hemolitik autoimun, kambuh dianggap sebagai eksaserbasi hemolisis autoimun, yang memerlukan pertanyaan dari splenektomi, yang efektif dalam eksaserbasi anemia hemolitik autoimun dan benar-benar tidak ditampilkan dalam B₁₂-anemia defisiensi. Anemia hemolitik autoimun sering salah didiagnosis diletakkan pasien muda, karena dianggap, yang B₁₂-anemia defisiensi terjadi terutama pada usia lanjut dan pikun. Benar-benar, berusia 60 70 tahun, telah rata-rata satu untuk 100-200 orang, pada anak-anak berusia satu tahun ke 10 tahun - satu di 10000, pada orang dewasa berusia 30-40 tahun - satu di 5000. Namun, tren baru-baru terhadap munculnya B₁₂-anemia defisiensi di usia muda. Pasien tersebut sangat sulit untuk membuat diagnosis yang benar.

Tujuan pengobatan sianokobalamin (turunannya) tanpa studi hematologi khusus adalah kesalahan kotor. Tidak kurang kesalahan - kekurangan janji cobalamin ini, asam folat, yang, seperti ditunjukkan di atas, dapat mengarah pada pengembangan myelosis digerakkan. Selain, di bawah pengaruh folat dapat sementara menghilang megaloblas sumsum, meningkatkan tingkat retikulosit, dengan hasil bahwa tidak mungkin untuk membuat diagnosis yang benar. Harus diingat, Asam folat adalah persiapan multivitamin yang berbeda. Karenanya, pasien dengan anemia dijelaskan menetapkan karakter tidak menjadi. Di tingkat yang sama ini juga berlaku untuk pengangkatan hati mentah.

Mendiagnosa defisiensi cobalamin dalam tubuh memungkinkan metode mikrobiologi untuk penentuan kadar dalam serum darah. Pertumbuhan jumlah mikroorganisme Escerichia coli, Euglena gracilis, Lactobacilus leischmanis tergantung pada jumlah Methylcobalamin serum. Selain, untuk metode radioimmunoassay definisi yang digunakan pada investigasi. Konten serum normal Methylcobalamin - 200-1000 pg / ml. Ketika tingkat kekurangan vitamin serum berkurang untuk 10-150 pg / ml.

Untuk menentukan penyerapan cobalamin menggunakan metode radionuklida investigasi. Sianokobalamin Digunakan, label dengan kobalt radioaktif. Tingkat penyerapan ditentukan baik oleh radioaktivitas tinja setelah mengambil vitamin, atau dengan penggabungan berlabel vitamin A dalam hati, atau total tagihan tubuh radioaktivitas.

Hal ini banyak digunakan Metode Schilling, yang terdiri dari langkah, bahwa pasien memberikan vitamin berlabel, dan kemudian disuntikkan ke dalam tubuh 1000 mikrogram vitamin nonradioactive. Biasanya lebih 10 % pemberian vitamin radioaktif harus berdiri dalam urin. Malabsorpsi radioaktivitas vitamin urin tidak dapat diamati. Dalam kasus seperti itu, Anda harus berpikir tentang pelanggaran sekresi faktor intrinsik, atau penyerapan usus vitamin. Dalam kasus pelanggaran sekresi faktor intrinsik dalam pengenalan tubuhnya dengan vitamin dalam bentuk konsentrat yang mengarah ke normalisasi asupan vitamin, melanggar penyerapan usus dari faktor intrinsik berkonsentrasi asupan tidak memberikan efek.

Untuk diagnosis defisiensi cobalamin dalam tubuh digunakan metode untuk menentukan urine asam methylmalonic. Studi ini direkomendasikan setelah mengambil valin.

Dalam semua kasus, kekurangan cobalamin harus dikeluarkan invasi cacing pita yang luas. Tinja kadang-kadang diidentifikasi dengan sisa strobill, menemukan telur parasit.