Partsialynaya krasnokletochnaya aplazija – Autoimune hemolitičke anemije s antitijela za koštane srži jeritrokariocitam

Partsialynaya krasnokletochnaya aplazija (PKKA) -autoimune bolesti, povezane s izloženosti antitijela, u većini slučajeva protiv antigena koštane srži jeritrokariocitov. Manifestira выраженной анемией с ретикулоцитопенией, редукцией красного ростка костного мозга при нормальном количестве нейтрофилов и тромбоцитов.

Первое описание ПККА было сделано в 1922 g. В настоящее время известно около 300 slučajevi. Dokazane, что парциальная красноклеточная аплазия — это не одно, а несколько различных заболеваний. В одних случаях даже при длительном наблюдении за больными установить связь ПККА с какими-либо другими заболеваниями не удается (идиопатическая форма ПККА), в других ПККА связана с опухолью вилочковой железы — тимомой.

Нередко ПККА является первым этапом какого-либо гемобластоза. Отмечена своеобразная клиническая картина ПККА при врожденной форме Даймонда—Блекфена. Выделена особая подростковая форма ПККА с благоприятным течением.

Патогенез парциальной красноклеточной аплазии

В настоящее время факт аутоиммунной природы большинства случаев ПККА не вызывает сомнений. Osnovan, что в плазме больных ПККА имеются антитела, относящиеся к классу IgG, которые оказывают цитологическое действие на красные клетки костного мозга, а также ингибируют рост эритроидных колоний. Длительное введение мышам больного ПККА приводит к выраженной анемии и возрастанию количества эритропоэтина: сыворотка крови того же больного в состоянии ремиссии не оказывает влияния на эритропоэз.

Otkriven, что в сыворотке крови значительной части больных ПККА выявляются антитела, направленные против общего межвидового антигена, находящегося на поверхности эритрокариоцитов мышей с эритробластозом Раушера. Этот антиген обнаруживается и на поверхности эритрокариоцитов человека, а также других млекопитающих. Антитела к указанному антигену выявляются в сыворотке крови у большинства взрослых больных ПККА независимо от того, появляются ли у этих больных в дальнейшем признаки гемобластоза или нет. Антитела не удается обнаружить в сыворотке крови у детей с синдромом Даймонда—Блекфена и у больных с подростковой формой заболевания. Огромное количество таких антител выявлено в сыворотке крови у больных тимомой.

На поверхности эритроцитов периферической крови больных ПККА имеются антитела, относящиеся чаще всего к классу IgA, реже к классу IgG. Эти антитела не удается выявить с помощью пробы Кумбса, они обнаруживаются лишь при использовании агрегатгемагглютинационной пробы. В отличие от антител, характерных для аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами, antitijela, взятые с поверхности эритроцитов больных ПККА, фиксируются на всех донорских эритроцитах, кроме обработанных папаином: эти антитела направлены против антигена Pr. Антитела, элюированные с эритроцитов больных аутоиммунной гемолитической анемией, фиксируются как на неизмененных донорских эритроцитах, так и на обработанных папаином. Значение этих антител в патогенезе ПККА пока не установлено, но они выявляются как у взрослых людей, страдающих ПККА, так и у подростков, а также лиц с врожденной формой ПККА.

У некоторых больных ПККА в сыворотке крови обнаруживается М-градиент, t. je. имеются monoklonska antitijela. Dokazane, что у некоторых больных ПККА М-градиент — это антиидиопатические антитела, направленные против антител к эритробластному антигену. Наличием этих антител возможно и обусловлено более мягкое течение ПККА с М-градиентом.

Vjerojatno, не во всех случаях ПККА антитела направлены против эритробластного антигена. Osim, в настоящее время известны случаи ПККА, при которой обнаруживаются Т-киллеры, непосредственно уничтожающие эритрокариоциты.

Патогенез подростковой формы ПККА и врожденной формы Даймонда—Блекфена пока не выяснен. Иногда встречаются семейные случаи заболевания. Сывороточные антитела к эритробластному антигену при этом выявить не удается. На поверхности эритроцитов периферической крови обнаруживаются антитела, направленные против антигена Pr. Očekivani, что при синдроме Даймонда—Блекфена имеются иммунные лимфоциты, нарушающие эритроидное кроветворение, однако четких доказательств этого факта не получено. Нет твердой уверенности и в том, что синдром Даймонда—Блекфена является аутоиммунным заболеванием.

Клинические проявления парциальной красноклеточной аплазии

Болезнь начинается постепенно. Больные жалуются на резкую слабость, быструю утомляемость, bol u srcu. Отмечается выраженная бледность кожи и слизистых оболочек без признаков желтушности. Температура тела не повышается. Иногда отмечается увеличение печени в связи с гемосидерозом. Селезенка изредка тоже увеличивается.

Лабораторные показатели парциальной красноклеточной аплазии

У большинства больных ПККА выявляется выраженная нормохромная анемия с низким количеством ретикулоцитов; число лейкоцитов чаще всего нормальное или даже увеличенное, однако у ряда больных выявляется умеренная лейкопения, иногда обнаруживается нетрофильный сдвиг влево. Количество тромбоцитов в большинстве случаев нормальное, значительно реже — слегка пониженное. Обнаруживается значительное повышение СОЭ.

В костном мозге чаще всего отмечается угнетение эритроидного ростка при нормальном количестве мегакариоцитов и гранулоцитов. Иногда выявляется фагоцитоз эритрокариоцитов макрофагами. В трепанате соотношение между кроветворной частью и жировым костным мозгом нормальное либо отмечается гиперплазия.

В некоторых случаях на первом этапе заболевания при низком уровне ретикулоцитов в костном мозге вместо редукции красного ростка отмечается его гиперплазия (neučinkovit eritropoeze). Однако в дальнейшем этот этап сменяется редукцией красного ростка.

Болезнь протекает хронически. Участи больных удается получить ремиссию, однако у большинства лиц, страдающих ПККА, несмотря на массивную терапию, ремиссия отсутствует. У некоторых больных ПККА начинают постепенно проявляться признаки гемобластоза. Выявляется палочкоядерный сдвиг, напоминающий аномалию лейкоцитов Пельгера при отсутствии ее в семье больного. Отмечаются базофилия, eozinofilija, иногда моноцитоз. При цитогенетическом исследовании на начальных этапах заболевания изменений не отмечается. Иногда постепенно выявляется своеобразное миелопролиферативное заболевание без Rh-хромосомы. В некоторых случаях развивается эритромиелоз, иногда — острый лейкоз, недифференцируемый иммунологически, на поверхности бластов выявляется эритробластный антиген.

Подростковая форма ПККА

При подростковой форме ПККА начало также постепенное, но более быстрое, nego u odraslih. Температура тела нормальная. Neki pacijenti uspjeli palpate slezenu. Морфологически эта форма не отличается от ПККА взрослых людей. Выявляется выраженная анемия при отсутствии ретикулоцитов, нормальном количестве нейтрофилов и тромбоцитов, отсутствии или резком снижении количества эритрокариоцитов костного мозга. М-градиент при подростковой форме отсутствует. Выявить в сыворотке антиэритробластные антитела не удается. На поверхности эритроцитов антитела обнаруживаются методом агрегатгемагглютинации, чаще всего они относятся к классу IgA, реже — IgG, направлены против антигена Pr. Развитие в дальнейшем не наблюдается. Больные подростковой формой ПККА значительно легче поддаются терапии, nego odrasli, ремиссии у них стойкие.

Синдром Даймонда—Блекфена

При синдроме Даймонда—Блекфена первые проявления заболевания возникают у детей в возрасте до 4 mjeseci. Чаще всего обращает внимание резкая бледность ребенка. Иногда при случайном исследовании крови у таких детей выявляется выраженная анемия.

С увеличением степени анемии ребенок становится беспокойным, теряет аппетит. Появляется систолический шум над верхушкой сердца, который иногда принимают за признак врожденного порока сердца. Как и при анемии Фанкони, иногда наблюдаются изменения в больших пальцах рук. У некоторых больных наблюдается короткая шея, напоминающая шею у больных с синдромом Шерешевского—Тернера. Увеличение печени и селезенки не характерно, за исключением случаев множественных гемотрансфузий. В этих случаях гепатомегалия и увеличение селезенки связаны с гемосидерозом. Часто наблюдается задержка роста.

При исследовании крови выявляются выраженная анемия, reticulocytopenia, угнетение красного ростка костного мозга при нормальном количестве нейтрофилов и тромбоцитов. Характерно увеличение содержания фетального гемоглобина.

Обнаружить в сыворотке у детей антитела к антигену эритробластов не удается. На поверхности эритроцитов с помощью метода агрегатгемагглюти- нации выявляются антитела чаще всего класса IgA, реже IgG против антигена Pr.

Диагностика ПККА

О ПККА у взрослых людей следует думать в тех случаях, если при выраженной анемии у больного отсутствуют ретикулоциты или резко снижено их количество при нормальном или почти нормальном уровне тромбоцитов и нейтрофилов. В костном мозге при этом чаще всего отсутствуют или почти отсутствуют эритрокариоциты при нормальном количестве гранулоцитов и мегакариоцитов, нет увеличения количества бластов.

Редукция красного ростка может наблюдаться не только при ПККА, но и при обычной форме АИГА с неполными тепловыми агглютининами в период тяжелого обострения, когда антител становится так много, что они уничтожают не только периферические эритроциты, против антигена которых они направлены, но и эритрокариоциты, на поверхности которых также имеется этот антиген, но в значительно меньшем количестве. При таких формах АИГА в отличие от ПККА отмечается повышение температуры тела. Поставить правильный диагноз помогает исследование специфичности антител (направленность их против антигена Pr, наличие в сыворотке антнэритробластных антител). Они нередко выявляются при ПККА и отсутствуют при АИГА.

Pri tome treba uzeti u obzir, što при хроническом T-limfni иногда наступает редукция красного ростка кроветворения, što, možda, связано с уничтожением T-лимфоцитами эритрокариоцитов.

После выявления ПККА возникает необходимость исключения опухоли вилочковой железы, для чего рентгенологически тщательно исследуют переднее средостение, а при подозрении на тимому производят пневмомедиастинографическое исследование.

У детей с синдромом Даймонда— Блекфена характерны те же изменения в крови, что и при других формах ПККА. Вследствие того что такие дети легко поддаются гликокортикоидной терапии, при первичном исследовании содержания ретикулоцитов и проведении стернальной пункции после назначения преднизолона возможны диагностические ошибки. В этих случаях обнаруживается раздражение красного ростка костного мозга, а не его угнетение и повышение содержания ретикулоцитов, а не понижение. Поэтому необходимы исследования костного мозга и содержания ретикулоцитов до назначения преднизолона или спустя некоторое время после его отмены, когда показатели крови снизятся.