Anemija, zbog nedostatka cijanokobalamin - Vitamin B12

Anemija, uzrokovana nedostatkom enzima kobamidnogo (B₁₂-kofaktore) methylcobalamin karakterizirana pojavom u megaloblasts koštane srži, intramedularno uništavanje erythrokaryocytes, perhromnoy megalocytic anemije, trombocitopenija, lejko- i neutropenija.

S deficitom od koenzima drugog - dezoksiadenozilkobalamina pojaviti atrofični promjene sluznice želuca i crijeva, te promjene u živčanom sustavu kao žičare myelosis.

Etiologija i patogeneza anemije, zbog nedostatka cijanokobalamin

Cijanokobalamin sudjeluje u ljudi u dva važna reakcija. Prije svega, to methylcobalamin koenzim potreban za sintezu timidina, koji je dio DNA. Ova reakcija daje širenje hematopoetskih stanica i stanica sluznice želuca i crijeva.

Druga reakcijska, koji su uključeni koenzim Cijanokobalamin dezoksiadenozilkobalamin - je propadanje i sinteza pojedinih masnih kiselina. Povreda sinteze masnih kiselina smanjuje sintezu mijelina, i kršenje njihovog propadanja - akumulacije u tijelu toksičnog da živčane stanice metil malonatom. Prva reakcija se provodi kroz folna kiselina: methylcobalamin oblikovan uz sudjelovanje aktivnog oblika folna kiselina (5,10-metilen-tetragidrofolievaya Chisloth), potrebne za sintezu timidina. Za druge reakcije, folne kiseline je potreban. Ako bolesnici s oštećenjem kobalamin liječnik propisuje folnu kiselinu, je kratkoročni aktivira eritropoeze, Višak folna kiselina mobilizira sve raspoložive vitamina i njegove derivate, uključujući one koji su potrebni za sintezu i razgradnju masnih kiselina. Kao rezultat toga, razvija uspinjača myelosis, pojačana uključenost živčanog sustava.

Unutarnji faktor potreban za apsorpciju cobalamin. Međutim, za razliku od već postojećih zastupanje cobalamins u želucu ne vežu za unutarnji faktor, i tvore kompleks s R proteina, koji ulazi u duodenum. Pod utjecajem enzima preoliticheskih cijepa taj protein. Istovremeno s kobalamin kompleksa proteina u crijevima R iz želuca unutarnji faktor. On komunicira s oslobođen od proteina R cobalamins. Sljedeća kobalamin kompleks s unutarnje faktor ulazi jejunuma, koji je vezan na specifičan receptor za faktor unutarnje. Bez vezi cobalamins praktički gotovo ne apsorbira. Uz sudjelovanje unutarnji faktor apsorbira gotovo sve vitamine, sadržane u hrani, au nedostatku unutarnji faktor - samo 1 % vitamin zbog difuzije kroz stijenku crijeva. Nakon apsorpcije cobalamins vežu na protein transcobalamin II, koji ih transportira u koštanoj srži i jetri, gdje je pohranjena. Dnevne potrebe vitamina - 3-5 mkg, zapasy- 3-5 g, Stoga isisavanju na prestanka uzimanja vitamina (npr, Nakon gastrektomije) To zahtijeva 3 do 4 godina.

Prvi Najčešći uzrok nedostatak vitamina u tijelu je kršenje izlučivanja unutarnji faktor, koja je u većini slučajeva to je povezano s atrofije želučane sluznice na nasljedne predispozicije ili otrovne lezija. Većina drugih čimbenika atrofija sluznicu, zbog prisutnosti antitijela na parijetalne stanice želuca. Tako, patogeneza najčešćih oblika B₁₂-anemije, koji je nazvan opasan, Smanjuje patogenezu teškog atrofičnog gastritisa. Po istim posljedicama, t. je. nepostojanja tijela unutarnji faktor, vodi gastrektomija, dok je djelomična gastrektomije izlučivanje unutarnji faktor sprema.

Drugi razlog za nedostatak vitamina - Poraz tankog crijeva, nedostatak receptora, potreban za spajanje unutarnje faktor. Razlozi za to mogu biti teški oblik kroničnog enteritis, celijakija (enteropatija). U ovom slučaju to prekršio apsorpciju oba vitamina i njegovih derivata, i druge tvari.

Na Sindrom Immerslund-Gresbeka postoji svibanj biti nasljedna vitamina malapsorpcijom normalan apsorpciju drugih tvari, ponekad u kombinaciji s proteinurije u odsutnosti patologije u sedimentu urina, i bez znakova zatajenja bubrega. U nekim slučajevima, uzrok je nasljedni nedostatak receptora, potreban za spajanje unutarnje faktor, u drugima - oštećenja na mehanizam prodora vitamina kroz crijevni zid.

Treći uzrok nedostatka vitamina A - To je konkurentna apsorpcija u crijevima, npr, široke trakavice ili mikroorganizmi (nakon resekcije tankog crijeva i anastomoza strane na stranu, ili kraj na strani je slijepa odjeljak, gdje se razmnožavaju u velikoj količini).

Četvrti razlog - Isključenje prehrambenih proizvoda životinjskog podrijetla - meso, jetra, jaja, mliječni proizvodi. Razvoj nedostatak vitamina A kod vegetarijanaca je puno sporiji, nego u bolesnika s umanjilo njegovu apsorpciju. To je zbog činjenice, to je normalno u značajnu količinu vitamina izlučuje u žuči, ali onda većina je ponovno apsorbira. Vegetarijanci su ga ponovno apsorpcija vitamina normalan, i krši sekrecija unutarnje faktor, a kada je povrijeđeno enteritis.

Peti razlog - Dugotrajno kršenje egzokrinog gušterače aktivnosti, pri čemu je R povrijeđeno razgradnju proteina i spoj sa unutarnji faktor cobalamins.

Šesti razlog nedostatak vitamina - Rijetko viđen nasljedni defekt - smanjenje transcobalamin II, što rezultira oštećenjem prijevoza methylcobalamin srži.

Kliničke manifestacije nedostatka vitamina cijanokobalamin

Bez obzira Togo, koji je razlog doveo do nestašice vitamina u tijelu, njegove kliničke manifestacije su slični:

• poraz krvotvornih organa;
• Probavni Sustav;
• Živčani Sustav.

Bolest često razvija polako, Pacijenti se žale na opće slabosti, Iznenadna bolest. Ponekad se u teške anemije, nema prigovora. Često promatrana svjetlost žutilo bjeloočnica, natečen lice. Karakteristično smanjen apetit, Često je proljev, povezana s Akhil, koji se može izmjenjuju s zatvor. Bolovi u jeziku vidi u 1 / 3b ola s B₁₂-anemije. Neurološke promjene su vrlo raznolike. Karakteristično utrnulost, često s gipostezii hiperestezije ili pojedinih dijelova. Čest prigovor je osjećaj bockanja. Povrijeđeno propriocepcijskog osjetljivost, ponekad razviti mentalne poremećaje, često izražen blagi, svibanj iskustvo depresije, pamćenja. Povremeno razvija manju paraperesis.

Laboratorijski testovi nedostatak cijanokobalamin

Promjene u krvi karakterizira poraza sva tri klica hematopoeze. Promatrano anemije, trombocita- i neutropenija. Broj retikulocita smanjen. Indeks Boja veći od jedan (za 1,4) ili blizu jedinstva. Morfološka karakteristika krvi slika. Crvene krvne stanice su uglavnom velike.

Postoji značajna količina crvenih krvnih stanica ovoidnih, kruškolika crvene krvne stanice postoji još jedan bizaran.

Uz macrocytes i megalocytes identificiranih microcytes. Promatrano i označen anisocytosis poikilocytosis. Postoji bazofilna eritrocita punktatsiya. Često su pronašli ostatke jezgri - Jolly zrnaca, Kebota prstenovi i megaloblasts. To je tipično za B₁₂-deficiency anemija neutropenija s lijeve pomak mijelocita i mlađih oblika, a prisustvo neutrofilnih granulocita polisegmentirovannyh. Normalno, segmentirani neurofilnu granulocita često sadrže 3-4, mnogo manje - 5 segmenti. Uz manjak methylcobalamin dominira segmentirane neutrofilnih granulocita, koji sadrži 5, 6 segmentima i više. Postoje div oblici tih stanica.

Для B₁₂-deficiency anemija karakterizira povećana razina bilirubina zbog povećanja neizravnom djeliću. Klinički se očituje žutica bjeloočnice, često povećana slezena, rijetko - jetra.

Prisutnost anemije, trombocitima i neutropenija u starosti je temelj za obaveznu sternalnim. probušiti kako bi se razjasnila dijagnoze.

При B₁₂-deficiency anemija u sternalnim točkaste otkrila oštar iritacije crvene izbojka, pronađene velike stanice kao što su crvena, i zrnati klice. Crvena ćelija nuklearna osebujan oblik, s jezgrom, nalik mljeveno meso, naznačen razlikom u vremenu sazrijevanja jezgre i citoplazme. Te stanice nazivaju megaloblasts.

Prevlast sternalnim točkaste bazofilna i polikromatskim megaloblasts smatra "plavi" koštane srži, To ukazuje na teški oblik anemije, i prevalencija oxyphilic megaloblasts - kao "crvene" koštane srži, ukazuje na pojavu bolesti ili kako bi ga lakše da se formira. To je prethodno mislilo, megaloblasts tu pojavu - znak povratka u embrionalnom hematopoeze. U novije vrijeme, dokazano je modernim metodama istraživanja radionuklida, megaloblasts da ako B₁₂-deficiency anemija nisu posebni, populacija paralelni stanica, jer u prisutnosti methylcobalamin okreću za nekoliko sati na redovnim erythrokaryocytes. Znači, da jedna injekcija cijanokobalamin ili njegovi derivati ​​mogu preokrenuti morfološku sliku koštane srži. Sternalnim uboda u ovom slučaju ne dopušta točna dijagnoza, pojavljuju u perifernoj krvi retikulocita.

Dijagnoza nedostatak Cijanokobalamin

Najveći pogreške u dijagnostici vitamina B₁₂-anemije zbog toga, da je prije pregleda je hematolog ili liječnik pacijentu prima jedan ili više injekcija cijanokobalamin (derivati). Ispitivanje ovih bolesnika pokazala trehrostkovaya citopeniju, splenomegalija, hyperbilirubinemia povećanjem neizravnih frakcije i visoki sadržaj retikulocita, zbog uvođenja cijanokobalamin (derivati). Hematolog često vidi ove simptome kao manifestacija hemolitičke anemije. Kad sternalnim uboda u ovom slučaju otkrio oštar iritacije i nedostatak crvenih nicati megaloblasts. Izravna Coombs test negativan istovremeno, ali osjetljiviji strojno hemaglutinacije reakcija može biti pozitivan, jer ne samo da pozitivno s autoimuna hemolitička anemija, a ako B₁₂-anemije.

Sve ove značajke su osnova za pogrešne dijagnoze u bolesnika s autoimuna hemolitička anemija, ili njegov kombinaciji s autoimunom trombocitopenije- ili neutropenija. Često, ovi bolesnici početi liječiti prednisolon, davanje u B₁₂-deficiency anemija mali privremeni učinak, To uzrokuje pad kolapsa jezgrom stanicama koštane srži. U tom smislu, to je povećanje broja retikulocita, smanjiti slezene.

Neko vrijeme nakon ukidanja prednizon recidiva bolesti. Pacijenti, koji su već u dijagnosticirana autoimuna hemolitička anemija, povratak smatra pogoršanja autoimune hemolize, što podrazumijeva pitanje splenectomy, koja je djelotvorna u egzacerbacije autoimune hemolitičke anemije i apsolutno nije prikazano na B₁₂-anemije. Vrlo često pogrešno dijagnosticira autoimuna hemolitička anemija je stavio mlade pacijente, jer se smatra, da B₁₂-deficiency anemija se javlja uglavnom u starijih osoba i senilna. Stvarno, u dobi od 60 70 godine, što je bio prosjek od jednog za 100-200 ljudi, u djece u dobi od jedne godine do 10 godina - jedan na 10000, kod odraslih u dobi od 30-40 godine - jedan na 5000. Međutim, nedavna trend pojave B₁₂-deficiency anemija u mladoj dobi. Takvi bolesnici su posebno teško napraviti točnu dijagnozu.

Svrha tretmana cijanokobalamin (njegove derivate) bez posebne hematološkog studija je bruto pogrešku. Ništa manje pogreška - to nedostatak imenovanja kobalamin, Folna kiselina, koji, kao što je gore navedeno, može dovesti do razvoja žičana myelosis. Osim, pod utjecajem folna kiselina može privremeno nestati megaloblasts srži, povećanje razine retikulocita, s rezultatom da je nemoguće napraviti ispravnu dijagnozu. To treba imati na umu, Folna kiselina je drugačiji multivitaminske pripravke. Stoga, bolesnici s neobjašnjivo anemije dodijeliti karaktera ne biti. U istoj mjeri u kojoj se to odnosi i na imenovanje sirove jetre.

Dijagnosticirati nedostatak kobalamin u tijelu dopustiti mikrobiološke metode za određivanje njegova sadržaja u krvnom serumu. Rast broja mikroorganizama Escerichia coli, Euglena gracilis, Lactobacilus leischmanis ovisi o količini seruma methylcobalamin. Osim, po definiciji koriste metode radioimunoeseja istrage. Normalno sadržaj serumu methylcobalamin - 200-1000 pg / ml. Kada je razina nedostatak vitamina u serumu je smanjen na 10-150 pg / ml.

Za određivanje apsorpcije cobalamin koristi radionuklida metode ispitivanja. Polovni cijanokobalamin, označen s radioaktivnim kobaltom. Stupanj apsorpcije utvrđuje se radioaktivnost Izmet nakon uzimanja vitamina, ili ugradnje obilježenog vitamina A u jetri, ili zbog ukupne radioaktivnosti tijela.

To je naširoko koristi Schilling metoda, sadrži korake, da pacijent dobije oznakom vitamin, a zatim ubrizga u tijelo 1000 mikrograma vitamina nonradioactive. Normalno više 10 % primjena radioaktivnih vitamina trebala stajati u mokraći. Malapsorpcijom vitamina urina radioaktivnosti ne može se promatrati. U ovom slučaju, mislim da povrede ili sekreciju unutarnji faktor, ili intestinalne apsorpcije vitamina. U slučaju kršenja izlučivanja unutarnji faktor u uvodu svoga tijela s vitamina u obliku koncentrata dovodi do normalizacije unos vitamina, kršeći crijevne apsorpcije unutarnji faktor usredotočiti unos ne daju učinak.

Za dijagnozu nedostatka kobalamin u tijelu koristi Postupak za određivanje urina metilmalonske kiseline. Studija preporučuje nakon uzimanja valin.

U svim slučajevima, nedostatak kobalamin se isključuje invaziju široke trakavice. Stolica se ponekad poistovjećuje s komadićima strobill, pronađena parazit jaja.