גידולי צוואר רחם – תיאור Tsytolohycheskaya, אבחון של גידולים

אפיתל קשקשי מרובד רגיל, מכסה את החלק הנרתיק של צוואר הרחם, באזור הפתח החיצוני של תעלת צוואר הרחם עובר לבלוטה, שמורכב משכבה אחת של תאים גליליים с круглыми или овальными ядрами, расположенными у основания клеток.

Клетки железистого эпителия иногда имеют ворсинки. Под влиянием различных причин (הפרעות הורמונליות, врожденных аномалий, воспалительных изменений, פציעות) возможно нарушение строения эпителия, выстилающего шейку матки и ее канал, а также неправильное распределение его на влагалищной части шейки матки, что может привести к возникновению различных патологических процессов.

Классификация патологических процессов в шейке матки

Фоновые процессы

Гиперпластические, связанные с гормональными нарушениями: эндоцервикоз (пролиферирующий, פשוט, заживающий, полип (פשוט, пролиферирующий, эпидермизирующий); הפפילומה (покровный эпителий без признаков атипии); leukoplakia (простая форма); אנדומטריוזיס.

Воспалительные: истинная эрозия: cervicitis (острый и хронический кольпит разной этиологии)

Посттравматические изменения: разрывы; ectropion; рубцовые изменения шейки матки; шеечно-влагалищные свищи.

Предраковые состояния

דיספלזיה, возникающая на неизмененной шейке матки или в области фоновых процессов (слабовыраженная, הביע בינוני, הביע)

Лейкоплакия с явлениями атипии клеток

Эритроплакия

Аденоматоз

סרטן צוואר רחם

К наиболее распространенным изменениям влагалищной части шейки матки относят эрозию (אמת ושקר, או endocervicoses).

שחיקה אמיתית של חלק מהנרתיק של צוואר רחם - תמונת ציטולוגית

על השחיקה האמיתית אז אומר, כאשר החלק מהנרתיק של צוואר הרחם הוא נטול האפיתל ונחשף סטרומה רקמת חיבורה. כדי לאבחן את השחיקה האמיתית של הכנות ציטולוגיה הוא די קשה: בהם מלבד תאי דם הלבנים ותאי דם אדומים נמצאים תאי קשקש רק.

Endocervicoses - תמונת ציטולוגית

Возникновение эндоцервикоза связывают с нарушением баланса половых гормонов, главным образом с гиперэстрогенизмом. Развитию эндоцервикоза может способствовать воспалительный процесс.

Морфологически эндоцервикоз характеризуется разрастанием в толще влагалищной части шейки матки множественных желез и заменой поверхностной плоскоэпителиальной выстилки однорядным призматическим эпителием.

Различают пролиферирующий (прогрессирующий), простой и заживающий эндоцервикоз как последовательные фазы одного и того же процесса.

Пролиферирующий эндоцервикоз

Пролиферирующий эндоцервикоз характеризуется развитием новых желез из камбиальных элементов цилиндрического эпителия канала шейки матки.

Простой эндоцервикоз

Для простого эндоцервикоза характерно отсутствие признаков нового формирования желез.

Заживающий эндоцервикоз

При заживающем эндоцервикозе наблюдается либо врастание многослойного плоского эпителия шейки матки в железы с отторжением и гибелью цилиндрического эпителия, выстилающего эти железы, либо метаплазия резервных клеток цилиндрического эпителия в плоский и замещение им при разрастании отторгшеюся цилиндрического эпителия желез.

В ряде случаев плоский эпителий не врастает в железы, а покрывает их сверху, перекрывая местами устья их протоков. Сецернируемая этими железами слизь, не имея выхода наружу, скапливается внутри, образуя ретенционные кисты. Кисты могут быть как очень мелкими, так и крупными, достигающими размера лесного ореха и значительно деформирующими при этом влагалищную часть шейки матки.

В цитологических препаратах при эндоцервикозе кроме лейкоцитов и эритроцитов обнаруживаются плоские и цилиндрические эпителиоциты, а также метаплазированные клетки округлой или овальной формы с центрально расположенным ядром и базофильной, нечетко контурированной цитоплазмой. תאים ממוקמים בנפרד, группами и в виде железистых структур.

При замещении участков эндоцервикоза многослойным плоским эпителием можно наблюдать патологическое ороговение — лейкоплакию. Различают простую лейкоплакию (с наличием в цитологических препаратах безъядерных чешуек) и с признаками малигнизации в парабазальных и базальных клетках. Для дифференциации их необходимо гистологическое исследование.

Одной из разновидностей эндоцервикоза является ectropion, характеризующийся замещением рубцов, образовавшихся на месте надрывов влагалищной части шейки матки во время родов, железистой тканью. Эктропион считается наиболее опасным фоновым заболеванием. В цитологических препаратах преобладает цилиндрический эпителий, располагающийся группами и в виде железистых структур.

К группе фоновых заболеваний относятся также эритроплакия ו полипы шейки матки.

Эритроплакия шейки матки – цитологическая картина

При эритроплакии шейки матки в мазках обнаруживаются парабазальные клетки верхних и нижних слоев с признаками умеренно выраженной дисплазии.

Полипы шейки матки – תמונת ציטולוגית

Полипы шейки матки обычно располагаются в канале шейки матки, но могут находиться и на влагалищной ее части, Поверхность полипов покрыта цилиндрическим слизеобразующим эпителием.

Различают аденоматозный и аденоматозно-фиброзный полипы. Железы их также выстланы цилиндрическим слизеобразующим эпителием. В мазках обнаруживаются отдельные клетки этого эпителия, их группы и железистоподобные структуры.

Для цитологического исследования необходимы сведения о месте взятия материала (с поверхности полипа или из участка эндоцервикоза), так как дифференциальная диагностика эндоцервикоза и аденоматозного полипа по цитологическим препаратам вызывает значительные трудности.

Дисплазия эпителия шейки матки – цитологическая картина

Согласно формулировке экспертов ВОЗ, под дисплазией понимают замещение части эпителия клетками, в которых отмечаются различная степень атипии, утрата полярности или слоистости, при этом изменения стромы отсутствуют.

Выделяют слабовыраженную, умеренно выраженную и выраженную дисплазию эпителия шейки матки.

Слабовыраженная дисплазия эпителия шейки матки

Гистологически при слабой степени дисплазии наблюдается базально-клеточная гиперплазия в нижней трети толщи эпителиального пласта. При этом отмечается нарушение вертикальной изоморфности клеток. Появляются отдельные уродливые клетки; митотическая активность повышается.

В цитологических препаратах обнаруживаются промежуточные и поверхностные клетки, частью с несколько укрупненными гиперхромными ядрами и неравномерной структурой хроматина. В цитоплазме может быть вакуольная дегенерация. Встречаются двухъядерные клетки и фигуры митоза.

Умеренно выраженная дисплазия эпителия шейки матки

Гистологически в этом случае изменения распространяются на половину толщи эпителиального пласта. Наблюдаются более выраженные изменения морфологии клеток и их расположения. Увеличивается число клеток в состоянии митоза. В цитологических препаратах обнаруживаются клетки всех слоев с преобладанием промежуточных и парабазальиых клеток верхних и нижних слоев с умеренно выраженным полиморфизмом и увеличением ядер, наличием в них ядрышек, более грубой зернистой структурой ядерного хроматина. Цитоплазма клеток четко очерченная, basophilic

Выраженная дисплазия эпителия шейки матки

При этой степени дисплазии изменения в эпителии являются более значительными и распространяются на большую часть толщи эпителиального пласта. Нормальную структуру сохраняют только клетки поверхностных слоев.

В цитологических препаратах обнаруживаются парабазальные клетки верхних и нижних слоев и промежуточные клетки, характеризующиеся клеточным и ядерным полиморфизмом. Ядерно-цитоплазматическое соотношение более значительно изменяется в сторону ядра. hyperchromic גרעינים, структура хроматина в них зернистая и местами неравномерная.

Контуры нуклеолеммы (מעטפת גרעין) неровные, ядрышки нередко отсутствуют. Возможно наличие и многоядерных клеток. Иногда встречаются гигантские клетки с одним или двумя крупными ядрами.

Материал для цитологического исследования берется путем легкого соскоба вокруг наружного отверстия канала шейки матки по всей поверхности влагалищной части шейки матки.

Внутриэпителиальный рак шейки матки – цитологическая картина

Внутриэпителиальный рак шейки матки (carcinoma in citu) развивается в любом возрасте, однако чаще всего в 30—40 лет. В зависимости от источника развития различают три разновидности внутриэпителиального рака:

• Рак из многослойного плоского эпителия;
• Рак из резервных клеток;
• Рак из цилиндрического эпителия.

В случаях развития carcinoma in citu из многослойного плоского эпителия, что встречается наиболее часто, процесс локализуется во влагалищной части шейки матки и макроскопически имеет вид эрозии или надрыва шейки матки, как у недавно рожавших женщин.

Микроскопически в месте перехода цилиндрического эпителия в многослойный плоский обнаруживаются своеобразные изменения эпителия шейки матки, выражающиеся в нарушении слоев эпителия, תזה- комплексации его, появлении различных по величине и форме клеток с крупными гиперхромными ядрами и четко различимыми ядрышками. Иногда в цитоплазме таких клеток накапливается кератогиалин и они начинают ороговевать.

Диагноз внутриэпителиального рака можно поставить лишь в том случае, когда весь эпителиальный пласт состоит из опухолевых клеток, а базальная мембрана не нарушена.

Описаны также случаи, когда изменения развиваются в глубоких слоях плоского эпителия с поражением базальной мембраны, а поверхностные слои могут оставаться неизмененными. בדרך כלל, внутриэпителиальный рак четко отграничен от соседнего эпителия, но в ряде случаев отмечается постепенный переход его в дисплазию, ש, בתמורה, переходит в нормальный эпителий.

Внутриэпителиальный рак из клеток цилиндрического эпителия развивается исключительно редко и мало изучен. При этой форме внутриэпителиального рака в цитологических препаратах обнаруживаются круглые или овальные клетки средней величины с крупными гиперхромными ядрами, כובש כמעט כל התא. В ядрах содержится 1—2 ядрышка. Цитоплазма имеет вид узкого базофильного ободка. Располагаются клетки преимущественно в виде мелких групп и железистоподобных образований. В зоне расположения внутриэпителиального рака обнаруживается обильная инфильтрация лимфоидными элементами и гистиоцитами.

В настоящее время большинство исследователей рассматривают carcinoma in citu как рак, который через некоторое время может стать инвазивным При беременности и в период лактации в шейке матки могут возникнуть напоминающие внутриэпителиальный рак изменения эпителия, которые со временем исчезают.

Рак шейки матки – цитологическая картина

סרטן צוואר רחם זה יכול להופיע בכל גיל, чаще всего у рожавших женщин 40—50 лет. Клинически заболевание вначале может протекать бессимптомно, затем появляются бели, повторяющиеся ациклические кровянистые выделения из влагалища, כאב.

По характеру роста различают экзофитный, эндофитный и смешанный рак.

Экзофитный рак шейки матки

Экзофитный рак растет в просвет влагалища, внешний вид его напоминает цветную капусту. Вследствие распада опухоли на влагалищной части шейки матки образуется глубокая кратерообразная язва.

Эндофитный рак шейки матки

Наиболее часто наблюдается эндофитный рак. Он характеризуется ростом в глубину тканей и изъязвлением.

Смешанный рак шейки матки

ב смешанной форме опухоли сочетаются оба типа роста. Прорастая шейку матки, рак может распространяться на параметрий, стенку влагалища, тело матки, а затем и на стенку мочевого пузыря, פי הטבעת. Метастазы наблюдаются в регионарных лимфатических узлах (אגן קטן).

קשקש (эпидермальный) סרטן צוואר רחם

Около 90—95 % всех видов рака шейки матки составляет קשקש, или эпидермальный рак. Материал для исследования с участка поражения наносят на предметные стекла и после высушивания окрашивают по Паппенгейму (Романовскому, Лейшману и др.).

ב плоскоклеточном высокодифференцированном (ороговевающем) סרטן (5% всех случаев рака шейки матки) в препаратах на фоне лейкоцитов и нормальных эпителиоцитов влагалища наблюдаются полиморфные опухолевые клетки плоского ороговевающего эпителия с гиперхромными крупными ядрами, которые располагаются раздельно, группами и частью в виде «раковых жемчужин» и стержневидных образований.

Диагностируется этот рак преимущественно в нативных препаратах.

Плоскоклеточный умеренно дифференцированный (частично ороговевающий) סרטן характеризуется большим разнообразием форм эпителиоцитов (סיבוב, סגלגל, змеевидные, булавовидные, в виде ракетки, צורה לא סדירה, лентовидные и пр.), различной величиной клеток, преимущественной гиперхромией ядер, жировой дистрофией и частичным ороговением цитоплазмы, в том числе явлениями раннего ороговения незрелых клеток типа парабазальных.

Диагностируется этот рак как в нативных, так и в окрашенных препаратах.

Плоскоклеточный низкодифференцированный (неороговевающий) סרטן. Нередко в препаратах рака шейки матки встречаются круглые или овальные клетки плоского эпителия значительной величины с крупными, интенсивно окрашенными гиперхромными ядрами. Могут обнаруживаться голые ядра больших размеров с одним или двумя-тремя ядрышками. Признаки ороговения в опухолевых клетках почти не выражены. Клетки в состоянии митоза встречаются редко. Цитологическая картина более информативна в окрашенных препаратах.

При мелкоклеточном неороговевающем низкодифференцированном раке в цитологических препаратах присутствуют атипичные клетки эпителия небольших размеров округлой, вытянутой и веретенообразной формы с относительно крупными ядрами. Веретенообразные клетки характеризуются наличием палочковидных ядер. Могут встречаться и крупные светлые клетки. Как и при неороговевающем умеренно дифференцированном плоскоклеточном раке цитологическая картина более информативна в окрашенных препаратах.

Аденокарцинома шейки матки

אדנוקרצינומה шейки матки развивается редко и по цитологической картине не отличается от таково в теле матки.

Классификация степени изменения эпителия влагалища

При профилактических осмотрах женщин для определения степени изменения эпителия влагалища в мазках с целью раннего выявления рака шейки матки были предложены различные классификации. Наиболее признанной из них является классификация по Папаниколау, согласно которой по цитологической картине влагалищных мазков можно выделить пять групп обследованных.

Первая группа — несомненно отрицательная (по отношению к раку), в мазке обнаруживаются неизмененные клетки слизистой оболочки влагалища.

Вторая группа — отрицательная, в мазке — единичные клетки с незначительными изменениями в ядре или цитоплазме. Наличие их может свидетельствовать о воспалительных и регенеративных процессах (слабая дисплазия). Необходимо контрольное исследование.

Третья группа — сомнительная, в мазках обнаруживаются клетки, которые нельзя отнести с достоверностью ни к нормальным, ни к опухолевым. Необходимы многократные повторные исследования, а при устойчивости цитологической картины — и гистологическое исследование (умеренная дисплазия).

Четвертая группа — подозрительная по малигнизации, в мазках—отдельные клетки с признаками малигнизации (выраженная дисплазия). Необходим гистологический контроль.

Пятая группа — положительная по малигнизации (סרטן), в мазках находят множество опухолевых клеток. Необходим гистологический контроль.