Anémie, en raison d'une insuffisance de cyanocobalamine - vitamine B12
Anémie, causée par une déficience de l'enzyme kobamidnogo (B12-cofacteurs) méthylcobalamine caractérisée par l'apparition dans les mégaloblastes de moelle osseuse, destruction médullaire erythrokaryocytes, perhromnoy l'anémie megalocytic, thrombocytopénie, Lejkó- et la neutropénie.
Avec un déficit de coenzyme deuxième - dezoksiadenozilkobalamina apparaître des changements atrophiques dans la muqueuse de l'estomac et des intestins, et des changements dans le système nerveux comme un myélose funiculaire.
L'étiologie et la pathogenèse de l'anémie, en raison d'une insuffisance de cyanocobalamine
Cyanocobalamin est impliqué dans les humains dans deux importantes réactions. Tout d'abord, il coenzyme méthylcobalamine nécessaire pour la synthèse de thymidine, qui fait partie de l'ADN. Cette réaction fournit l'expansion des cellules et des cellules de la membrane muqueuse de l'estomac et des intestins hématopoïétiques.
La seconde réaction, qui impliquait coenzyme cyanocobalamin dezoksiadenozilkobalamin - est la décomposition et la synthèse de certains acides gras. La violation de la synthèse des acides gras permet de réduire la synthèse de la myéline, et la violation de leur désintégration - à l'accumulation dans le corps toxique pour les cellules nerveuses malonate de méthyle. La première réaction est effectuée par l'acide folique: méthylcobalamine est formé avec la participation de la forme active de l'acide folique (5,10-méthylène-tetragidrofolievaya Kisloth), nécessaire pour la synthèse de thymidine. Pour la deuxième réaction, l'acide folique est nécessaire. Si les patients avec une déficience en cobalamine médecin prescrit acide folique, il est un court terme active érythropoïèse, acide folique excès mobilise l'ensemble de vitamine disponibles et ses dérivés, y compris celles requises pour la synthèse et la dégradation des acides gras. En conséquence, le développement funiculaire myélose, participation accrue du système nerveux.
Le facteur intrinsèque est nécessaire à l'absorption de la cobalamine. Cobalamines de représentation Toutefois, contrairement aux pré-existants dans l'estomac ne se lient pas au facteur intrinsèque, et former un complexe avec la protéine R, qui pénètre dans le duodénum. Sous l'influence des enzymes preoliticheskih cette protéine est clivée. Simultanément avec le complexe cobalamine avec une protéine dans l'intestin R du facteur intrinsèque de l'estomac. Il communique avec le libérée des cobalamines protéine R. Suivant complexe cobalamine avec le facteur intrinsèque entre dans le jéjunum, qui est fixé à un récepteur spécifique pour le facteur intrinsèque. Sans cette connexion cobalamines pratiquement presque pas absorbés. Avec la participation de facteur intrinsèque est absorbé presque toute la vitamine, contenue dans l'aliment, et en l'absence de facteur intrinsèque - seulement 1 % vitamine raison de sa diffusion à travers la paroi intestinale. Après cobalamines d'absorption se lient à la protéine de transcobalamine II, qui les transporte dans la moelle osseuse et le foie, où il est déposé. L'exigence quotidienne de vitamine - 3-5 mkg, zapasy- 3-5 g, Par conséquent, pour la fin de leur appauvrissement de l'apport en vitamine (par exemple,, après gastrectomie) Elle exige 3-4 ans.
La première cause de la carence en vitamine dans le corps est une violation de la sécrétion du facteur intrinsèque, qui dans la plupart des cas, elle est associée à une atrophie de la muqueuse gastrique à une prédisposition héréditaire ou d'une lésion toxique. La plupart des autres facteurs atrophie de la muqueuse due à la présence d'anticorps dirigés contre les cellules pariétales de l'estomac. Ainsi, la pathogenèse de la forme la plus commune de B12-l'anémie par carence, qui a été appelé pernicieuse, Il réduit la pathogenèse de la gastrite atrophique sévère. Par les mêmes conséquences, t. c'est. à l'absence de facteur intrinsèque du corps, conduit gastrectomie, tandis que la sécrétion d'une gastrectomie partielle du facteur intrinsèque est enregistré.
La deuxième raison de la carence en vitamine - La défaite de l'intestin grêle, récepteurs manque, requis pour la liaison du facteur intrinsèque. Les raisons de ce qui peut être une forme sévère de entérite chronique, la maladie coeliaque (entéropathie). Dans ce cas, il a violé l'absorption de la vitamine et ses dérivés, et d'autres substances.
À syndrome Immerslund-Gresbeka il peut y avoir une vitamine malabsorption héréditaire avec une absorption normale des autres substances, parfois en combinaison avec la protéinurie en l'absence de la pathologie dans le sédiment d'urine, et sans signes d'insuffisance rénale. Dans certains cas, la cause est le manque de récepteurs héréditaires, requis pour la liaison du facteur intrinsèque, dans d'autres, - un défaut du mécanisme de la pénétration de la vitamine travers la paroi intestinale.
La troisième cause de carence en vitamine A - Il est une absorption concurrentiel dans l'intestin, par exemple,, large ténia ou des micro-organismes (après résection de l'intestin grêle et l'anastomose côté à l'autre ou de mettre fin à côté est une section aveugle, où elles prolifèrent en grande quantité).
La quatrième raison - Exclusion des produits alimentaires d'origine animale - viande, foie, œufs, les produits laitiers. Le développement de la carence en vitamine A chez les végétariens est beaucoup plus lent, que chez les patients avec une déficience son absorption. Cela est dû au fait, ce qui est normal dans une quantité importante de vitamine est excrété dans la bile, mais la majeure partie est ré-absorbé. Les végétariens ont il re-absorption de la vitamine normale, et en violation de la sécrétion du facteur intrinsèque, et quand elle est violée entérite.
La cinquième raison - Une violation à long terme de l'activité pancréatique exocrine, où R a violé la dégradation des protéines et d'un composé de cobalamines de facteurs intrinsèques.
Le sixième carence vitaminique de raison - Est rarement vu défaut héréditaire - la réduction de la transcobalamine II, entraînant perturbé le transport de méthylcobalamine à la moelle osseuse.
Les manifestations cliniques de carence en vitamine cyanocobalamin
Indépendamment du Togo, quelle raison a conduit à une pénurie de la vitamine dans le corps, ses manifestations cliniques sont similaires à:
- vaincre organes hématopoïétiques;
- Système Digestif;
- Système Nerveux.
La maladie se développe souvent lentement, Les patients se plaignent de la faiblesse générale, maladie soudaine. Parfois, dans une anémie sévère, il n'y a pas de plaintes. Foire observé légère sclérotique de jaunissement, visage bouffi. Caractéristique diminution de l'appétit, Il est souvent la diarrhée, associé à Akhil, qui peut être en alternance avec la constipation. Douleur dans la langue considérée en 1 / 3b ol avec B12-l'anémie par carence. Changements neurologiques sont très diverses. Engourdissement caractéristique, souvent avec hyperesthésie gipostezii ou sections individuelles. Une plainte commune est le sentiment d'épingles et aiguilles. Sensibilité proprioceptive violé, parfois développer des troubles mentaux, souvent exprimé légère, peuvent souffrir de dépression, troubles de la mémoire. Développe occasionnellement paraparésie inférieure.
Les tests de laboratoire carence en cyanocobalamine
Changements dans le sang caractérisé par la défaite de tous les trois germes hématopoïèse. L'anémie observée, plaquettaire- et la neutropénie. Le nombre de réticulocytes réduite. indice de couleur supérieur à un (à 1,4) ou proche de l'unité. Morphologique hémogramme caractéristique. Les globules rouges sont principalement les grandes.
Il existe une quantité importante de globules rouges ovoïdes, les globules rouges en forme de poire, il ya un autre bizarre.
Avec microcytes macrocytes et megalocytes identifiés. Observé et marqué anisocytose poïkilocytose. Il basophiles érythrocytes punktatsiya. Souvent, ils ont trouvé les restes de noyaux - Jolly corpuscules, Anneaux et mégaloblastes Kebota. Il est typique pour B12-l'anémie par carence neutropénie avec un décalage à gauche de myélocytes et les formes les plus jeunes, et la présence de granulocytes neutrophiles polisegmentirovannyh. Normalement, les granulocytes neutrophiles segmentés contiennent souvent 4/3, beaucoup moins - 5 segments. Avec un déficit de méthylcobalamine dominé granulocytes neutrophiles segmentés, contenant 5, 6 segments et plus. Il existe des formes géantes de ces cellules.
Для B12-l'anémie ferriprive est caractérisée par une augmentation des taux de bilirubine due à l'augmentation de la fraction indirecte. Cliniquement, il est manifesté ictère sclérotique, rate souvent élargie, rarement - foie.
La présence de l'anémie, de plaquettes et de neutropénie dans la vieillesse est la base pour une sternale obligatoire. perforer afin de clarifier le diagnostic.
При B12-l'anémie par carence en ponctuée sternale a révélé une forte irritation des germes rouge, grandes cellules trouvées comme le rouge, et les germes granulaires. Globules rouges forme particulière nucléaire, avec le noyau, la viande hachée ressemblant, caractérisé par la différence de timing de maturation du noyau et du cytoplasme. Ces cellules sont appelées mégaloblastes.
La prédominance de l'basophiles ponctuée sternale et mégaloblastes polychromes considéré comme "bleu" de la moelle osseuse, Il est indiquant une forme grave d'anémie, et la prévalence de mégaloblastes oxyphiles - comme "rouge" de la moelle osseuse, indiquant le début de la maladie ou pour le rendre plus facile à former. On pensait auparavant, mégaloblastes que l'apparence - un signe d'un retour à l'hématopoïèse embryonnaire. Plus récemment, il a été prouvé par des méthodes modernes de recherche de radionucléide, mégaloblastes que si B12-l'anémie par carence ne sont pas particuliers, population de cellules shunt, puisque dans la présence de méthylcobalamine ils se tournent pendant quelques heures à erythrokaryocytes ordinaires. Cela signifie, qu'une seule injection de cyanocobalamine ou ses dérivés peuvent inverser l'image morphologique de la moelle osseuse. Ponction sternale dans ce cas ne permet pas un diagnostic correct, apparaître dans les réticulocytes circulants.
Diagnostic de la carence en cyanocobalamine
Le plus large des erreurs dans le diagnostic de la vitamine B12-l'anémie par carence dû au fait, que, avant examen par un hématologue ou un médecin du patient reçoit une ou plusieurs injections de cyanocobalamine (dérivés). L'examen de ces patients a révélé trehrostkovaya cytopénie, splénomégalie, hyperbilirubinémie en augmentant fractions indirects et une teneur élevée de réticulocytes, en raison de l'introduction de la cyanocobalamine (dérivés). Hématologue voit souvent ces symptômes comme des manifestations d'anémie hémolytique. Lorsque ponction sternale dans ce cas a révélé une forte irritation et le manque de mégaloblastes de germes rouges. Test de Coombs direct dans ce cas est négatif, mais plus sensible réaction machine hémagglutination peut être positif, car non seulement positive avec l'anémie hémolytique auto-immune, et si B12-l'anémie par carence.
Toutes ces caractéristiques sont la base d'un diagnostic erroné chez les patients souffrant d'anémie hémolytique auto-immune, ou sa combinaison avec une thrombopénie auto-immune- ou de neutropénie. Souvent, ces patients commencent à guérir prednisolone, donnant à B12-l'anémie par carence petit effet temporaire, Il entraîne une diminution de l'effondrement des cellules nucléées de la moelle osseuse. À cet égard, il est l'augmentation du nombre de réticulocytes, rate réduite.
Quelque temps après l'abolition de la prednisone une récidive de la maladie. Les patients, qui ont déjà reçu un diagnostic de l'anémie hémolytique auto-immune, la rechute est considérée comme une exacerbation de l'hémolyse auto-immune, ce qui implique la question de la splénectomie, qui est efficace dans les exacerbations de l'anémie hémolytique auto-immune et absolument non représenté en B12-l'anémie par carence. Anémie hémolytique auto-immune Très souvent mal diagnostiqué est mis jeunes patients, car il est considéré comme étant, que B12-l'anémie par carence se produit principalement chez les personnes âgées et séniles. Vraiment, âgé de 60 ans 70 années, il a été en moyenne de un pour 100-200 personnes, chez les enfants âgés d'un an à 10 ans - un sur 10000, chez les adultes âgés de 30-40 ans - un sur 5000. Cependant, la tendance récente à l'émergence de B12-l'anémie ferriprive dans le jeune âge. Ces patients sont particulièrement difficiles à faire un diagnostic correct.
But du traitement cyanocobalamin (ses dérivés) sans une étude hématologique spéciale est une erreur grossière. Pas moins une gaffe - cette carence nomination de cobalamine, acide folique, qui, comme indiqué plus haut, peut conduire au développement de myélose funiculaire. Outre, sous l'influence de l'acide folique peut disparaître temporairement mégaloblastes osseuse, augmenter le niveau de réticulocytes, de sorte qu'il est impossible de faire un diagnostic correct. Il faut se rappeler, L'acide folique est une différentes préparations de multivitamines. Par Conséquent, les patients atteints de caractère assign anémie inexpliquée ne sont pas à être. Dans la même mesure cela vaut aussi pour la nomination de foie cru.
Diagnostiquer la carence en cobalamine dans le corps que les méthodes microbiologiques pour la détermination de son contenu dans le sérum sanguin. La croissance d'un certain nombre de micro-organismes E. coli Escerichia, Euglena gracilis, Lactobacilus leischmanis dépend de la quantité de sérum méthylcobalamine. Outre, pour sa définition utilisé des méthodes d'enquête de radio-immunologiques. Contenu de sérum normal de méthylcobalamine - 200-1000 pg / ml. Lorsque le niveau du sérum de carence en vitamine est réduite à 10 à 150 pg / ml.
Pour déterminer l'absorption de la cobalamine utilisé des méthodes de radionucléides d'enquête. Cyanocobalamin occasion, marqué par le cobalt radioactif. Le degré d'absorption est déterminée soit par la radioactivité des matières fécales après la prise de vitamine, ou par incorporation de la vitamine A marquée au niveau du foie, ou en raison de la radioactivité totale du corps.
Il est largement utilisé Méthode Schilling, comprenant les étapes consistant à, que le patient donne la vitamine marquée, et ensuite injecté dans le corps 1000 microgrammes de vitamine non radioactif. Normalement plus 10 % l'administration de la vitamine radioactifs doit se tenir dans l'urine. Malabsorption de la vitamine radioactivité urinaire ne peut être observée. Dans un tel cas, vous devriez penser à une violation de la sécrétion du facteur intrinsèque, ou l'absorption intestinale de la vitamine. En cas de violation de la sécrétion du facteur intrinsèque dans l'introduction de son corps à la vitamine sous la forme d'un concentré conduit à la normalisation de l'apport en vitamine, en violation de l'absorption intestinale du facteur intrinsèque concentrer admission ne donne pas effet.
Pour le diagnostic de la déficience en cobalamine dans le corps est utilisé méthode de détermination de l'acide méthylmalonique urinaire. L'étude a recommandé après la prise de la valine.
Dans tous les cas, une déficience en cobalamine devrait être exclue invasion large ténia. Le tabouret est parfois identifié avec les bouts strobill, œufs de parasites trouvés.
