Anémie, associée à une altération de synthèse ou l'utilisation de porphyrines

Anémie, liés à la violation de l'activité enzymatique, impliquée dans la synthèse de l'hème et porphyrines, caractérisé par une anémie hypochrome, haute teneur en fer dans le corps et des signes de hémosidérose interne corps. Les formes héréditaires de l'anémie, tels sont relativement rares, la plupart des hommes. Les formes acquises sont le plus souvent associés à l'intoxication. Les troubles de la cause la plus fréquente de la synthèse de la porphyrine est l'empoisonnement au plomb. Outre, la synthèse des porphyrines est altérée en cas de carence en pyridoxine dans l'organisme (La vitamine B₆).

Anémie héréditaire associée à une synthèse ou à une utilisation altérée des porphyrines

DANS 1945 g. Cooley décrit héréditaire anémie hypochrome avec ovalocytose et des taux élevés de fer sérique. La maladie n'a été détectée que chez les hommes sur cinq générations.

La notion de "sideroahresticheskaya anémie» a été suggéré par Heilmeyer, qui a noté la présence d'une hypochromie érythrocytaire dans cette maladie, taux de fer sérique élevés, hémosidérose des organes internes, une augmentation du nombre de sidéroblastes de la moelle osseuse avec un arrangement en anneau de fer et a associé ces signes à une diminution de l'activité enzymatique, impliqué dans la synthèse de l'hème. Comme d’autres études l’ont montré, L'essentiel de cette maladie est une violation de l'utilisation du fer, et la formation de porphyrines. Actuellement, tous les cas d'anémie sidéro-achrestique sont classés à tort comme, dans lequel on trouve beaucoup de fer dans le corps. Cependant, cela peut se produire dans une grande variété de maladies., puisque l'utilisation du fer peut être altérée non seulement en raison d'un défaut dans la synthèse de la porphyrine, mais aussi avec une formation altérée de la globine (Thalassémie), diminution du niveau d'érythropoïèse chez les patients atteints d'anémie aplasique, etc.. Par conséquent, afin d’éviter toute confusion terminologique, il est conseillé d’utiliser le terme « anémie sidéro-achrestique » au lieu du terme « anémie sidéro-achrestique ».anémie, en rapport avec la violation de la synthèse de la porphyrine».

Étiologie et pathogenèse de l'anémie, associé à une synthèse ou à une utilisation altérée des porphyrines

Un trouble héréditaire de la synthèse des porphyrines est le plus souvent observé chez l'homme, puisque l'héritage est lié au chromosome X. Une autre forme de la maladie est moins courante - avec transmission autosomique récessive. Cela peut survenir chez les femmes.

Chez la plupart des patients, la teneur en porphyrine libre dans les érythrocytes est réduite, certains patients présentent des taux accrus de coproporphyrine et d'uroporphyrine dans les érythrocytes. Il y a une hypothèse, que dans cette anémie héréditaire, l'activité de la coproporphyrinogène décarboxylase est altérée, réaliser la synthèse de la protoporphyrine à partir du coproporphyrinogène. Dans une proportion significative de cas d'anémie chez les hommes et, probablement, dans tous les cas d'anémie, associé à une synthèse altérée des porphyrines chez les femmes, des formes de la maladie sont observées, associé à une synthèse altérée de l'acide δ-aminolévulinique.

Formation altérée de protoporphyrine rend impossible la liaison du fer, ce qui conduit à son accumulation dans le corps. Lorsque le fer se dépose dans le foie, une image de cirrhose se développe., dans le pancréas - diabète sucré, dans le myocarde - insuffisance circulatoire. L'accumulation de fer dans les ovaires conduit au développement de l'eunuchoïdie, dans les glandes surrénales - à leur insuffisance.

Manifestations cliniques d'une formation altérée de protoporphyrine

Les manifestations cliniques d'une formation altérée de protoporphyrine dépendent de la gravité de l'anémie. Les patients se plaignent généralement de faiblesse, fatigue, certains d'entre eux souffrent d'essoufflement, pulsation, gonflement des membres inférieurs.

Anémie hypochrome modérée est détecté chez eux dans l'enfance, le degré d'anémie augmente généralement avec les années. Des signes cliniques de dépôts excessifs de fer dans l’organisme apparaissent. Une faiblesse musculaire sévère peut se développer, Parfois, des signes de diabète sont détectés. Certains patients ressentent des douleurs abdominales, gêne dans l'hypocondre droit.

Un examen objectif peut révéler une coloration foncée de la peau, l'élargissement du foie. Les patients, patients anémiques de longue durée, la rate est palpable, cependant, il est augmenté dans une moindre mesure, que le foie.

Indicateurs de laboratoire pour l'anémie, associé à une synthèse ou à une utilisation altérée des porphyrines

À l'adolescence, l'anémie est dans la plupart des cas légèrement exprimée: teneur en hémoglobine 80— 90 g / l. Mais il diminue progressivement, atteignant 50-60 g/l. Indice de couleur - 0,4-0,6. Le nombre de réticulocytes est généralement normal ou légèrement diminué. Modifications du nombre de leucocytes, les plaquettes et les leucogrammes n'apparaissent qu'avec le développement de changements graves dans le foie.

Les globules rouges du frottis sont nettement hypochromes, partiellement en forme de cible, Aniso est noté- et poïkilocytose. Une forte irritation du germe rouge est détectée dans la moelle osseuse, une augmentation du nombre d'érythrokaryocytes basophiles et une diminution du nombre de formes hémoglobinisées.

La teneur en fer sérique est considérablement augmentée - 60- 100 mmol / l. La saturation de la transferrine chez la plupart des patients atteint presque 100 %. Après injection intramusculaire 500 mg de desféral chez les patients présentant une synthèse de porphyrine altérée, 5 à 10 mg de fer sont excrétés par jour avec une norme de 0,6 à 1,2 mg.

Dans la moelle osseuse, une coloration spéciale révèle un grand nombre de sidéroblastes, dans la plupart des érythrokaryocytes, des granules de fer entourent le noyau en un anneau. Cette disposition du fer est due au fait, que s'il n'est pas suffisamment inclus dans la molécule d'hème, le métal se dépose dans les mitochondries, où la synthèse de l'hème à partir de la protoporphyrine et du fer se produit normalement. En microscopie électronique, les mitochondries semblent gonflées, leur forme a été modifiée. Normalement, dans les érythrokaryocytes humains, les mitochondries sont situées autour du noyau, par conséquent, l'emplacement des granules de fer autour du noyau indique que, qu'ils sont situés dans les mitochondries, pas dans le plasma, normalement, lorsqu'un ou deux granules de fer se trouvent dans différentes parties de celui-ci. Les macrophages de la moelle osseuse contiennent également de grandes quantités de fer sous forme de ferritine., dont une partie importante est située dans les mitochondries. Peut Être, que la présence d'un excès de fer dans les mitochondries conduit à un découplage de l'oxydation et de la phosphorylation, provoque la mort intramédullaire des érythrokaryocytes et une érythropoïèse inefficace.

Chez certains patients souffrant d'anémie, associé à une synthèse altérée des porphyrines, la glycémie augmente en raison du dépôt de fer dans le pancréas.

Chez certains patients, une diminution de la teneur en protoporphyrine érythrocytaire et une augmentation de la teneur en coproporphyrine sont détectées.. La teneur en uroporphyrine des érythrocytes est généralement normale. Diminution possible du taux de protoporphyrine, et coproporphyrine des érythrocytes, ainsi que des précurseurs du porphobilinogène et de l'acide δ-aminolévulinique. La teneur en porphyrines et leurs précurseurs dans les urines reste normale.

Anémie acquise

Anémie, associée à l'empoisonnement au plomb

Anémie, L'intoxication au plomb se produit lorsque de grandes quantités de plomb pénètrent dans l'organisme.

Elle est causée principalement par une violation de la formation de porphyrines.. Outre, En cas d'intoxication au plomb, il existe des signes d'hémolyse accrue, associé à une perturbation des deux membranes des globules rouges, et l'activité de certaines enzymes.

Étiologie et pathogenèse de l'anémie, empoisonnement au plomb

L'empoisonnement au plomb se produit lorsque, lorsqu'il pénètre dans l'organisme sous forme de sel soluble. On l'observe le plus souvent chez les personnes, avoir un contact avec un responsable au travail: lors de l'extraction de minerais de plomb, fusion du plomb, dans la production de batteries, dans la production de blanc, fil rouge, fractions, balles, en câble, production d'imprimerie, pour le brasage au plomb avec une flamme à hydrogène, travaux de peinture avec des colorants au plomb.

Actuellement, les intoxications professionnelles graves au plomb sont extrêmement rares.. Derrière les ouvriers, avoir un contact avec un prospect, doit être étroitement surveillé.

Le saturnisme domestique peut survenir en mangeant des aliments fabriqués à partir de poteries artisanales, dans la fabrication duquel la miniumure ou la litharge est utilisée. Les aliments acides et les acides organiques contenus dans ces plats forment des sels solubles avec le plomb, ce qui conduit au développement d'un empoisonnement.

Des cas d'intoxication légère au plomb chez des enfants ont été décrits., mettre des objets peints au plomb dans leur bouche, journaux.

Le rôle principal dans le développement des manifestations cliniques du saturnisme est joué par violation de la synthèse de porphyrine et d'hème. Le plomb bloque les groupes sulfhydryle dans les sites actifs des enzymes, impliqué dans la synthèse de l'hème - acide δ-aminolévulinique déshydrase et hème synthétase. En conséquence, l’acide δ-aminolévulinique s’accumule dans l’urine., et dans les érythrocytes — protoporephine.

En raison d'une synthèse altérée de l'hème, la teneur en fer du sérum sanguin augmente.

En plus de cela, dans la pathogenèse de l'anémie en cas d'intoxication au plomb sont importants, probablement, et d'autres mécanismes. Alors, en cas d'intoxication au plomb, le taux de biosynthèse de la globine est légèrement réduit, surtout les chaînes α. Cela provoque également la nature hypochrome de l'anémie. Outre, une hémolyse accrue est d'une certaine importance. Cela a été trouvé, ce plomb est fixé sur la membrane des globules rouges, perturber l'activité de Na, Phase ATP K-dépendante, ce qui entraîne une diminution de la concentration de potassium dans les globules rouges et un raccourcissement de leur espérance de vie.

L'empoisonnement au plomb réduit également la quantité de NAD et de NADP.. Dommages au système nerveux, probable, également associé à une synthèse altérée de l'hème dans les neurones (cellules nerveuses) et avec une violation de la formation d'ATP en eux.

Établi, que la ponction basophile des érythrocytes caractéristique du saturnisme est causée par une violation de l'activité de l'enzyme pyrimidine-5-nucléotidase.

Manifestations cliniques du saturnisme

Les manifestations cliniques du saturnisme se limitent principalement à des lésions du système nerveux, organes digestifs et sanguins.

Pour une intoxication légère l'asthénie est typique, mal de tête, vertiges, déclin de la mémoire, mauvais rêve, douleurs dans les extrémités. Il y a une forte diminution de l'appétit. La radiographie révèle une évacuation accélérée du sulfate de baryum de l'estomac.

Intoxication grave au plomb caractérisé par des troubles plus prononcés du fonctionnement du système nerveux - syndrome de polynévrite motrice, dans lequel les extenseurs sont principalement touchés, moins souvent - fléchisseurs des os et des doigts. Apparition possible de tétraparésie. Des troubles sensoriels sont parfois observés, il y a des douleurs dans les membres, douleur le long des nerfs.

En cas d'intoxication grave au plomb, des signes d'encéphalopathie se développent, un nystagmus est noté, dysarthrie, tremblement. Rarement, les enfants souffrent d'œdème cérébral., coma, il y a des crises d'épileptiforme. Caractérisé par une augmentation de la pression artérielle, parfois jusqu'à des chiffres élevés.

Peut Être la survenue de coliques au plomb, caractérisé par des crampes aiguës dans l'abdomen, constipation, incurable. Pendant cette période, la température corporelle monte souvent jusqu'à devenir subfébrile. Radiologiquement, avec les coliques saturnines, des phénomènes spastiques prononcés sont détectés dans certaines parties du canal digestif, dans d'autres - atonie.

Les caractéristiques du saturnisme sont particulières l'apparence du patient est une pâleur jaunâtre avec une teinte grisâtre, associée à la fois à l'anémie, ainsi qu'avec vasospasme et dépôt de porphyrines dans la peau. Souvent, une bordure de plomb est détectée sur les gencives, qui est une étroite bande de couleur violette, situé principalement près des dents de devant.

Paramètres sanguins de laboratoire pour le saturnisme

Des modifications du sang sont observées dans tous les cas d'intoxication au plomb. Dans les cas légers d'intoxication, une anémie hypochrome modérée est observée., dans les cas graves - prononcé. L'examen morphologique des frottis révèle une légère apparence d'érythrocytes ressemblant à une cible., ponctuation érythrocytaire basophile. Le contenu de réticulocytes, généralement, augmenté à 3-8 %, le nombre de leucocytes ne change pas. L'ESR est dans les limites normales. Teneur en plaquettes, généralement, normal, mais dans les formes d'intoxication très graves, il diminue. Le nombre d'érythrokaryocytes augmente dans la moelle osseuse, Lors de la coloration au fer, un grand nombre de granules de fer sont détectés, anneau entourant le noyau. La teneur en fer sérique a augmenté, parfois jusqu'à des chiffres élevés, moins souvent - normal.

Le plus un signe biochimique caractéristique de l'intoxication au plomb est une augmentation de la teneur en acide δ-aminolévulinique dans l'urine des dizaines de fois par rapport à la norme — jusqu'à 40-100 mg par 1 g de créatinine (à raison de 0,5 à 1,5 mg par 1 g). La teneur en porphobilinogène n'augmente parfois que 2 à 3 fois, mais reste le plus souvent normal. Le niveau de coproporphyrine est 5 à 10 fois supérieur à la normale.

Une augmentation de la teneur en protoporphyrine libre dans les érythrocytes est également caractéristique.. Sa quantité atteint parfois 5,13-6,8 µmol/l.

Diagnostic différentiel du saturnisme

Le diagnostic différentiel est réalisé principalement en cas d'anémie ferriprive, car les douleurs abdominales donnent lieu à supposer à tort une perte de sang de l'estomac ou des intestins due à un ulcère gastroduodénal ou à une tumeur. Présence de ponctuation basophile des globules rouges, mišenevidnosti, teneur élevée en fer sérique, signes d'hémolyse accrue, les symptômes d'une asthénie sévère ou d'une polynévrite font suspecter un empoisonnement au plomb.

Pas rarement l'intoxication au plomb doit être différenciée de la thalassémie hétérozygote. Pour la thalassémie hétérozygote, idem pour l'intoxication au plomb, L'anémie hypochrome est caractéristique, basophiles érythrocytes punktatsiya, augmentation du contenu en réticulocytes, forte irritation de la pousse rouge de la moelle osseuse, teneur élevée en fer sérique. Cependant, la teneur normale en acide δ-aminolévulinique dans la thalassémie, taille normale de la rate en cas d'intoxication au plomb, présence de proches dans la famille, les personnes atteintes de thalassémie, les changements dans le rapport des fractions d'hémoglobine permettent de diagnostiquer correctement.

Le diagnostic différentiel de l'intoxication au plomb doit être réalisé avec diverses formes d'anémie hémolytique, puisque dans les deux cas il y a une augmentation de la teneur en réticulocytes, stimulation de germe de moelle osseuse rouge, parfois légère augmentation des taux de bilirubine. Rarement, en cas de saturnisme, un test de Coombs direct est positif., ce qui est très probablement dû à l'effet direct du plomb sur la membrane érythrocytaire et à la sorption non spécifique des protéines sériques à la surface des érythrocytes..

Dans certains cas, en cas d'intoxication grave au plomb, de l'hémosidérine peut être détectée dans les urines., qu'en présence d'hypochromie des érythrocytes donne lieu à un diagnostic erroné d'hémoglobinurie paroxystique nocturne (Maladie de Marchiafava-Micheli) ou forme d'hémolysine d'anémie hémolytique auto-immune.

L'empoisonnement au plomb et doivent être différenciées de porphyrie aiguë intermittente, qui est caractérisé par la polynévrite, parfois tétraplégie, douleur abdominale, rouge de l'urine, urokoproporfirii. Mais, Contrairement à l'intoxication au plomb, porphyrie aiguë intermittente ne sont pas observés anémie hypochrome à haute teneur en fer des globules rouges et punktatsiya basophiles. L'urine dans la porphyrie aiguë intermittente se trouve principalement augmenter en porphobilinogène, et encore moins de l'acide δ-aminolévulinique, considérant qu'en cas d'intoxication au plomb, on détecte principalement une teneur accrue en acide δ-aminolévulinique, et le niveau de porphobilinogène est normal ou légèrement augmenté. La réaction urinaire d'Ehrlich au porphobilinogène est toujours positive dans la porphyrie aiguë intermittente et négative dans le saturnisme..

Pour déterminer l'acide δ-aminolévulinique dans l'urine, Méthode Mauzerall et Granick. L'urine passe à travers une colonne, contenant un échangeur d'anions Dauex 2×3, qui collecte le porphobilinogène, puis à travers la colonne, contenant un échangeur de cations Dauex 50×8, où l'acide δ-aminolévulinique est adsorbé. Les colonnes sont lavées à l'eau pour, afin qu'il n'y ait aucune trace d'urée dans l'éluat, puis éluer le porphobilinogène avec une solution 0,2 Acide acétique, et acide δ-aminolévulinique - 0,5 Solution d'acétate de sodium M. À l'aide de l'acétylacétone, convertissez l'acide δ-aminolévulinique en forme pyrrole et déterminez sa quantité à l'aide du réactif d'Ehrlich., contenant du paradiméthylaminobenzaldéhyde, qui donne une couleur rouge avec le groupe pyrrole.

Actuellement pour déterminer l'acide δ-aminolévulinique, une méthode plus simple est utilisée, méthode semi-quantitative, ce qui est le suivant. Le charbon actif est ajouté à l'urine, qui absorbe les substances, coloration de l'urine. L'acétylacétone est ajoutée à l'urine incolore, placer au bain-marie bouillant et réaliser une réaction colorée à l'aide d'une solution de paradiméthylaminobenzaldéhyde.

La quantité d'acide δ-aminolévulinique et de porphobilinogène peut être attribuée aux urines de 24 heures.. Il est cependant plus judicieux de calculer 1 g de créatinine, que le porphobilinogène décomposée pendant le stockage de l'urine et un jour, quand il est identifié, réduit le nombre de ses. Pour déterminer le calcul de 1 g de créatinine peut être utilisé seul échantillon d'urine. L'urine devrait être étudiée en même temps pour obtenir des résultats comparables. En l'absence d'excrétion de créatinine insuffisance rénale au cours de la même journée (sur 1 g), et sa concentration dans l'urine est une mesure de la dilution de l'urine.