Физиологические особенности кольпоцитологической картины в различные возрастные периоды
По данным ряда исследователей, в первые дни постнатального периода у девочек наблюдается некоторое повышение экскреции эстрогенов — результат гормонального баланса, полученного плодом от матери. В течение нескольких дней гормоны матери выводятся из организма ребенка, и в дальнейшем, до периода полового созревания, экскреция эстрогенов остается низкой. Таким образом, половые железы девочек до периода полового созревания находятся в состоянии относительного покоя.
Цитологические мазки содержимого влагалища новорожденных напоминают мазки женщин в лютеиновой фазе нормального менструального цикла. В первые дни после рождения преобладают поверхностные клетки, иногда с пикнотическими ядрами. Постепенно поверхностные клетки исчезают и спустя 2—3 недели после рождения во влагалищных мазках новорожденных появляются и начинают преобладать промежуточные и парабазальные клетки. Такой состав мазка можно наблюдать до периода полового созревания.
Репродуктивный период
В репродуктивном периоде в яичниках происходят циклические изменения, характеризующиеся периодическим появлением маточных кровотечений (менструальный цикл). В нем различают три фазы:
- менструации;
- постменструальную, или пролиферативную;
- предменструальную, или секреторную.
Так как в пролиферативной фазе происходит созревание первичных фолликулов яичников, то ее называют также фолликулиновой, а предменструальную— лютеиновой (именно в этой фазе в яичниках развивается желтое тело и вырабатывается прогестерон).
На основании подсчета в мазке клеток эпителия и неэпителиальных элементов можно дать точную характеристику всех фаз менструального цикла.
Средние показатели клеточного состава влагалищных мазков в течение нормального менструального цикла | ||||
Фаза менструального цикла | Фаза цикла | Клетки мазков, % | ||
| поверхностные | промежуточные | парабазальные | ||
| Менструация | 1 | 17,2 | 73,6 | 9,2 |
| 2 | 12,5 | 72,7 | 12,8 | |
| 3 | 12,5 | 76,2 | 11,3 | |
| Ранняя фолликулиновая | 4 | 27,2 | 70,5 | 2,3 |
| 5 | 43,9 | 54,3 | 0,8 | |
| 6 | 60 | 39,7 | 0,3 | |
| Средняя фолликулиновая | 7 | 74,4 | 25,6 | 0 |
| 8 | 81,2 | 18,8 | 0 | |
| 9 | 83,7 | 16,3 | 0 | |
| 10 | 86 | 14 | 0 | |
| Поздняя фолликулиновая | 11 | 88,5 | 11,5 | 0 |
| 12 | 92 | 8 | 0 | |
| 13 | 94,6 | 5,4 | 0 | |
| 14 | 96,5 | 3,5 | 0 | |
| Ранняя лютеиновая | 15 | 90,9 | 9,1 | 0 |
| 16 | 79,4 | 20,6 | 0 | |
| 17 | 67,8 | 32,2 | 0 | |
| 18 | 62,2 | 37,8 | 0 | |
| Средняя лютеиновая | 19 | 56,7 | 43,3 | 0 |
| 20 | 43 | 57 | 0 | |
| 21 | 33,8 | 66,2 | 0 | |
| 22 | 16,2 | 83,8 | 0 | |
| 23 | 9,7 | 90,2 | 0 | |
| 24 | 18,7 | 81,3 | 0 | |
| Поздняя лютеиновая | 25 | 12,6 | 87,4 | 0 |
| 26 | 6 | 94 | 0 | |
| 27 | 4,4 | 95,5 | 0,1 | |
| 28 | 3,9 | 94,7 | 1,4 | |
Во время менструации наблюдается значительное отторжение клеток слизистой оболочки влагалища, в связи с чем в мазках встречаются почти все виды эпителиоцитов влагалища, значительное количество эритроцитов и лейкоцитов, а также большое количество слизи.
Фолликулиновая фаза
Различают раннюю, среднюю и позднюю фолликулиновую фазу.
Ранняя фолликулиновая фаза (4—7-й дни цикла) характеризуется преобладанием в мазках промежуточных клеток с четкими контурами, окрашивающихся в зеленовато- голубые тона (базофильных). Могут встречаться единичные парабазальные клетки. Цитоплазма поверхностных клеток преимущественно базофильная, поэтому показатели ЭИ и КИ невысокие (ЭИ — от 1 до 20 %; КИ — от 1 до 30 %). Клетки располагаются группами, фон мазка полупрозрачный из-за наличия мутной слизи, количество лейкоцитов умеренное, могут встречаться гистиоциты и эритроциты; иногда отмечается небольшое количество палочек Дедерлейна.
Средняя фолликулиновая фаза (8—11-й дни цикла) характеризуется уменьшением числа промежуточных и нарастанием количества поверхностных клеток. Увеличивается число эозинофильных гранулоцитов и кариопикнотических поверхностных клеток (ЭИ — от 20 до 50 %; КИ — от 30 до 50%)- Клетки располагаются раздельно, фон мазка значительно просветлен. Увеличивается количество палочек Дедерлейна, почти исчезают лейкоциты.
Поздняя фолликулиновая фаза (12—15-й дни цикла) характеризуется увеличением числа зрелых поверхностных клеток, расположенных раздельно в виде тонких плоских прозрачных пластин. К концу поздней фолликулиновой фазы поверхностные клетки характеризуются выраженной эозинофилией и окрашиваются преимущественно в яркие тона. Размеры клеток достигают своей максимальной величины, их ядра подвергаются пикнозу.
Типичным признаком поздней фолликулиновой фазы цикла является изолированное расположение клеток на определенном расстоянии друг от друга или расположение их в виде черепицы, когда контуры одной клетки легко просматриваются сквозь прозрачную цитоплазму другой.
Отмечается светлый прозрачный фон мазка при отсутствии лейкоцитов и наличии палочек Дедерлейна. ЭИ и КИ к концу этой фазы, которую называют также преовуляторной, достигают максимума (ЭИ — от 50 до 70%; КИ —от 50 до 80 %). Снижение пролиферации после 14—15-го дня цикла является показателем происшедшей накануне овуляции.
Лютеиновая фаза
В ранней лютеиновой фазе (16—18-й дни цикла) появляются признаки прогестеронового влияния в виде закручивания краев плоских поверхностных клеток. Постепенно число поверхностных клеток начинает уменьшаться, а промежуточных — увеличиваться. ЭИ и КИ понижаются до 60—50 %. Из-за изменения характера слизи и появления лейкоцитов мазок становится мутным, темноватым.
Средняя лютеиновая фаза (19—23-й дни цикла) характеризуется увеличением количества промежуточных клеток и уменьшением числа поверхностных. Клетки преимущественно базофильные (в связи с чем ЭИ и КИ на 23-й день цикла значительно понижаются), образуют группы (по 4—6) или скопления.
Поздняя лютеиновая фаза (24—28-й дни цикла) характеризуется массивной десквамацией клеток эпителия, вызванной прогестероновым влиянием. Преобладают интенсивно окрашенные базофильные промежуточные клетки, располагающиеся группами и пластами. Величина промежуточных и поверхностных клеток уменьшается.
К 27—28-му дням цикла в мазках обнаруживается сплошной пласт промежуточных клеток без четких контуров на темном, грязном фоне, обусловленном детритом и лейкоцитами. На 26-й день цикла отмечается небольшое повышение ЭИ и КИ (второй пик), после чего перед началом менструации величины этих показателей резко уменьшаются.
Таким образом, нарастающая эстрогенная стимуляция в фолликулиновой фазе цикла вызывает интенсивную пролиферацию эпителия влагалища, а сменяющееся прогестероновое воздействие — усиленную десквамацию эпителия и характерные клеточные преобразования. Изучение этих изменений дает некоторые представления о деятельности яичников как в норме, так и при патологических состояниях.
Индексы созревания, кариопикноза и эозинофилии при нормальном менструальном цикле | |||||
| Фазы цикла | Индекс созревания, % | Индекс кариопикноза, % | Индекс эозинофилии, % | ||
| Парабазальных клеток | Промежуточных клеток | Поверхностных клеток | |||
| Ранняя фолликулиновая | 1—3 | 80±7,9 | 20±2,4 | 15±2,1 | 10±1,9 |
<68—79> | <12—27> | <10—18> | <6—15> | ||
| Средняя фолликулиновая | 0 | 60-4-6,7 | 40±4,1 | 30±3,6 | 25+4,0 |
<43—72> | <31—50> | <21—40> | <15—30> | ||
| Поздняя фолликулиновая | 0 | 15+2,1 | 85±9,3 | 80±9,3 | 75—6,0 |
<5—18> | <70—95> | <62—90> | <60—80> | ||
| Ранняя лютеиновая | 0 | 60±6,2 | 40±5,3 | 303,9 | 25±4,7 |
<49—70> | <31—50> | <24—39> | <17—34> | ||
| Средняя лютеиновая фаза | 0 | 80±9,3 | 20±2,9 | 10±2,0 | 8±1,9 |
<68—90> | <9—28> | <8—18> | <4—12> | ||
| Поздняя лютеиновая | 0 | 90±6,8 | 10±2,7 | 5±1,4 | 4±1,1 |
<80—96> | <5—12> | <2—3> | <2—7> | ||
Цитологические изменения во влагалище можно использовать для определения даты овуляции. Для этого необходимо проводить цитологическое исследование в динамике, начиная его за несколько дней до предполагаемой даты овуляции и заканчивая спустя несколько дней после нее. К моменту овуляции в мазке преобладают зрелые клетки поверхностного слоя полигональной формы с эозинофильной цитоплазмой и пикнотическими ядрами.
Расположение клеток раздельное, фон мазка светлый, ясный. К моменту овуляции ЭИ и КИ достигают наибольшей величины. Кроме того, для преовулярного мазка характерны наличие палочек Дедерлейна и отсутствие лейкоцитов. При исследовании мазка спустя 4—5 дней после овуляции наблюдаются уменьшение КИ и ЭИ, появление складчатости, скучивание клеток, расположение их группами и пластами.
Подобная закономерность изменений цитологической картины влагалищных мазков, заключающаяся в переходе от максимальной дифференциации и пролиферации клеток к лютеиновым преобразованиям, отмечается лишь при влиянии половых гормонов (эстрогенов и прогестерона), вырабатываемых созревающим фолликулом, а затем желтым телом яичников. Поэтому изменения слизистой оболочки влагалища можно использовать в качестве одного из диагностических тестов для оценки функции яичников.
Симптом кристаллизации слизи канала шейки матки — Симптом папоротника
Если на предметное стекло нанести полоску слизи из канала шейки матки, взятой у нормально менструирующей женщины в середине цикла, то после высушивания мазка под малым увеличением микроскопа отчетливо виден рисунок, напоминающий лист папоротника — феномен арборизации по Папаниколау. Считается, что кристаллы, образующиеся в слизи из канала шейки матки, состоят из натрия хлорида. Различают крупные кристаллы в виде листа папоротника (+++), более мелкие и тонкие (++), голые скелетизированные, как бы с оборванными листьями (+). Отсутствие кристаллов обозначают знаком минус (—).
При нормальном менструальном цикле кристаллизация появляется на 7—8-й день, затем в течение фолликулиновой фазы цикла интенсивность ее повышается. В поздней фолликулиновой фазе, накануне овуляции наблюдается максимальная интенсивность кристаллизации слизи (+++), что соответствует наивысшему подъему ЭИ и КИ.
В начале лютеиновой фазы цикла лист папоротника как бы теряет свои разветвления, а в поздней лютеиновой кристаллизация полностью исчезает. По мнению ряда авторов, степень кристаллизации слизи прямо пропорциональна эстрогенной активности. Для определения прогестероновой активности она почти не имеет значения. Феномен кристаллизации слизи используется для определения гормональной функции яичников.
Климактерический период
Климактерический период характеризуется сложной перестройкой функций эндокринных желез, в частности яичников. Изменения, происходящие в яичниках, обусловливают нерегулярный характер менструации или метроррагии. Менопауза обычно устанавливается после нескольких лет нарушения менструального цикла, реже — сразу после регулярных менструальных циклов, которые могут иметь как овуляторный, так и ановуляторный характер.
Прекращение циклической деятельности яичников приводит к прекращению циклических изменений слизистой оболочки влагалища. Однако ее пролиферативные изменения остаются выраженными еще длительное время, несмотря на наступление менопаузы. В период, предшествующий менопаузе, часто исчезают циклические изменения слизистой оболочки влагалища, не наблюдается пиков ЭИ и КИ в период овуляции, отсутствуют лютеиновые преобразования, характерные для функционирующего желтого тела.
Тип мазков, свойственный климактерическому периоду, выделить нельзя. К патологическим проявлениям климакса следует отнести как стойкую высокую степень пролиферации, так и выраженные атрофические изменения.
Менопауза
В первые месяцы, а иногда и годы менопаузы влагалищные мазки отличаются постоянством картины и часто напоминают одну из пролиферативных фаз менструального цикла. Первые два года наступившей менопаузы характеризуются высокой экскрецией эстрогенов, после чего она снижается почти вдвое, оставаясь на таком уровне длительное время.
Различают несколько типов влагалищных мазков, характерных для периода менопаузы.
Мазки пролиферативного типа
Преобладают клетки поверхностного слоя, которые могут располагаться раздельно; КИ и ЭИ еще достаточно высокие. Лейкоциты в небольшом количестве или отсутствуют, почти всегда обнаруживаются палочки Дедерлейна, фон мазка светлый.
Такие мазки наблюдаются у 26 % женщин в течение первых пяти лет менопаузы и отражают отсутствие прогестероновой активности яичников при продолжающейся продукции эстрогенов.
Мазки промежуточного типа
Преобладают промежуточные клетки (до 90%), которые располагаются группами, пластами и раздельно. Закрученность краев клеток (как при прогестероновой стимуляции) не наблюдается. Встречаются в небольшом количестве поверхностные клетки, преимущественно базофильные. КИ—15%; ЭИ — до 10%. Индекс созревания отсутствует или резко снижен — 0/100/0; 0/90/10; 0/85/ /15. Наблюдаются у 37 % женщин через 3—5 лет после наступления менопаузы.
Мазки смешанного типа
Мазки смешанного типа характеризуются различным количеством поверхностных, промежуточных и парабазальных клеток.
Число лейкоцитов непостоянно: либо их много, либо они совсем отсутствуют. Палочки Дедерлейна чаще всего не обнаруживаются. Мазки такого типа являются переходными к истинно атрофическим и наблюдаются в менопаузе у 12 % женщин.
Мазки атрофического типа
В основном в них обнаруживаются парабазальные клетки.
При нерезко выраженной атрофии встречаются промежуточные клетки (до 50%). Появление парабазальных клеток нижних слоев свидетельствует о глубокой атрофии слизистой оболочки влагалища. Лейкоциты в большом количестве, палочки Дедерлейна отсутствуют. Этот тип мазков наблюдается спустя пять лет от начала менопаузы (у 17 % женщин) и свидетельствует о резко пониженной продукции яичниками эстрогенов.
Мазки цитолитического типа
На фоне детрита с обрывками цитоплазмы и отдельно лежащими голыми ядрами разрушенных клеток имеется большое количество палочек Дедерлейна, способствовавших цитолизу промежуточных клеток. Поверхностные клетки более стойкие и цитолизу не подвергаются.
Мазки андрогенного типа
Встречаются у женщин после удаления яичников и во время менопаузы. При этом мазки светлые, с прозрачным фоном. Выявляются промежуточные клетки с базофильной цитоплазмой, лейкоциты отсутствуют. Могут обнаруживаться палочки Дедерлейна.
Появление спустя пять лет и более от начала менопаузы мазков пролиферативного типа, в которых количество поверхностных клеток превосходит физиологическую норму, может быть связано с патологическим процессом в яичниках и молочных железах.
