La trombocitopenia

La trombocitopenia - Un grupo de enfermedades, en el que el número de plaquetas en la sangre debajo de lo normal, t. es. Menos 150 Estaño 1 l.

Reducir el número de plaquetas puede ser causada por su aumento de la destrucción o aumento del consumo y la falta de educación. La patogénesis trobotsitopeny más común asociado con un aumento de la destrucción de las plaquetas.

Hay trombocitopenia hereditaria y adquirida. En muchos trombocitopenia cambios hereditarios observados en varias propiedades funcionales de las plaquetas, lo que da motivos para atribuir la enfermedad a un grupo trombocitopatía. Casos aislados de trombocitopenia descritos, relacionados con la violación de la actividad de las enzimas de la glucólisis o el ciclo del ácido cítrico (Krebs), así como el trastorno hereditario trombotsitopoetinov del cuerpo.

Trombocitopenia adquirida parte de los daños génesis unidad de megacariocitos-plaquetas a inmune y formas, causado por trauma mecánico de las plaquetas (cuando los hemangiomas, esplenomegalia y otros.), inhibición de la proliferación de células de médula ósea (cuando la anemia aplásica, daños químicos y la radiación a la médula ósea), sustitución de tejido tumoral de la médula ósea, mutación somática (en la hemoglobinuria paroxística nocturna), aumento del consumo de plaquetas (trombosis, DIC y otros.), deficiente en el cuerpo de cobalamina o folato.

Trombocitopenia inmune, Sucesivamente, divididos en cuatro grupos:

• aloinmune, en el que las plaquetas destrucción debido a la incompatibilidad de uno de los sistemas de grupos sanguíneos, o la transfusión de plaquetas receptor extranjeros en la presencia de anticuerpos a ellos, o la penetración de los anticuerpos en el cuerpo del niño de la madre, previamente inmunizado con el antígeno, su falta de, pero tener un hijo;
• transimmunnye, en el que los autoanticuerpos madre, sufren de trombocitopenia autoinmune, cruzar la placenta y causar el desarrollo de trombocitopenia en un niño;
• geteroimmunnye, asociado con la violación estructura antigénica de plaquetas virus influenciado o un resultado de un nuevo antígeno o hapteno;
• Autoinmune, donde se producen anticuerpos contra el antígeno no modificado propia de uno.

Trombocitopenia inmune Se producen con mayor frecuencia, y por lo general se ve en las opciones de los niños geteroimmunnye, y adultos - autoinmune. En general, la más reciente marcados.

Dependiendo de, dirigido contra un anticuerpo antígeno, trombocitopenia autoinmune se puede dividir en dos grupos:

• con el antígeno anti-plaquetas;
• con anticuerpos contra el antígeno de megacariocitos.

Si la causa no puede ser identificada autoagresión, trombocitopenia autoinmune se refiere como idiopática, dónde, cuando es una consecuencia de una enfermedad primaria como sintomático.

Autoimmunnaya trombocitopenia

La etiología y la patogénesis de la trombocitopenia autoinmune

EN 1915 g. se ha sugerido, que la enfermedad se basa en una violación de la maduración de megacariocitos en algún factor, quizás, situado en el bazo. Esta hipótesis ha sido reconocido durante muchos años, su uso en la indicación de la presencia de un gran número de megacariocitos de la médula ósea joven, sin halo alrededor de los megacariocitos en plaquetas.

EN 1916 g. Kaznelson sugirió, que en la trombocitopenia autoinmune idiopática, o púrpura trombocitopénica, hay un aumento de la destrucción de las plaquetas en el bazo. Sin embargo, el examen histológico no confirmó esta suposición.

Estudios con plaquetas marcadas mostraron, En todos los casos, la púrpura trombocitopénica es una fuerte reducción de la esperanza de vida de las células - un par de horas en lugar de 7 a 10 días.

Probadas, qué en la mayoría de los casos el recuento de plaquetas púrpura trombocitopénica, producida por unidad de tiempo, no se reduce, como se supone previamente, y aumentó significativamente en comparación con la norma - a partir de 2 a 6 tiempo. Aumentar el número de megacariocitos y plaquetas sobreproducción asociada con cantidades aumentadas trombotsitopoetinov en respuesta a los bajos recuentos de plaquetas en la sangre periférica.

Número de la actividad de megacariocitos no reducida, y el aumento. Un gran número de megacariocitos jóvenes, rápida escisión de las plaquetas de los megacariocitos y su salida rápida en circulación crea impresión visualmente errónea, que megacariocitos cuando púrpura trombocitopénica inactiva.

En contraste con las formas hereditarias de la púrpura trombocitopénica, donde la reducción de la esperanza de vida debido a la estructura de la membrana plaquetaria defectuosa de su energía o plaquetas en relación con la violación de la actividad de las enzimas de la glucólisis o el ciclo del ácido cítrico, la destrucción de las plaquetas, en consecuencia, trombocitopenia inmune de la exposición a anticuerpo. Dónde, cuando la cantidad de anticuerpos anti-plaquetas es muy grande o cuando los anticuerpos están dirigidos contra un antígeno de megacariocitos, ausente en la superficie de las plaquetas, posible violación de los megacariocitos Educación.

Primero JavaScript factor de humoral en plasma de paciente púrpura trombocitopénica resultó Harrington 1951 g. Declaración mediante la introducción de plasma trombocitopénica paciente púrpura, Con lo cual desarrollar trombocitopenia con adecuada a corto plazo sintomática.

Los anticuerpos más comunes en la trombocitopenia inmune incompleta, fijo sobre las plaquetas, perjudicar su función, contribuir a su muerte, pero no causan la aglutinación.

El método tromboagglyutinatsii identificados anticuerpos única completos, causando aglutinación cuando se mezcla con suero de donantes de plaquetas del paciente. Además, anticuerpos a menudo se encuentran en la superficie celular, pero no en el suero. Por lo tanto método tromboagglyutinatsii rara vez da un resultado positivo con un claro control negativo. A menudo, la aglutinación se produce no sólo en la experiencia, sino también en el control, debido a la agregación de plaquetas, virtualmente indistinguibles de aglutinación. Por lo tanto, es imposible determinar el uso de anticuerpos anti-plaquetas, no sólo los tromboagglyutinatsii método, sino también la prueba de Coombs directo e indirecto.

Prueba Steffen, Es ampliamente utilizado para determinar los anticuerpos anti-plaquetas, Se basa en la definición de antiglobulina consumo. Sin embargo, su sensibilidad es insignificante debido a la prueba de antiglobulina método insensible. Además, Esta prueba es más a menudo colocado en forma indirecta, cuando se utiliza para determinar el suero de pacientes, y por lo tanto a menudo da falsa- un resultado positivo cuando el uso de sueros de donantes y sueros de pacientes con otras enfermedades.

A métodos más sensibles y fiables de detección son anticuerpos antiplaquetarios, basado en la determinación de la capacidad de los anticuerpos séricos de plaquetas de pacientes dañar la salud humana y la identificación de los productos de desintegración de la plaqueta.

En el estudio por Karpatkin-Siskinds Se determina por la tasa de factor de liberación 3 Plaqueta. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes los anticuerpos séricos púrpura trombocitopénica detectaron, perteneciente a la clase IgA (3-que subklassa). Estos anticuerpos pueden ser eluidos a partir de extractos de bazo, a distancia púrpura trombocitopénica paciente.

También se utiliza liberación de las plaquetas prueba bajo la influencia de suero de pacientes etiquetada serotonina.

Pero sensibilidad de estos métodos también se limita a un cierto punto, ya que le permiten identificar sólo los anticuerpos séricos, No está disponible para todos los pacientes; Además, estos métodos no permiten diferenciar de su- y autoanticuerpos.

Método Dickson Se basa en la determinación cuantitativa de anticuerpos contra la superficie de las plaquetas. Establecido, que el contenido de clase de inmunoglobulina G en la superficie de las plaquetas en una persona sana alcanza 14*10^-15 g. Cuando trombocitopenia inmune aumenta con el número de su 20*10^-15 - 250*10^-15 g. Este método de detección de anticuerpos antiplaquetarios más informativa, pero es mucho tiempo y por lo tanto no puede ser recomendado para su uso generalizado en la práctica. Además, hay un límite inferior del número de plaquetas, con el que para investigar el número de anticuerpos en su superficie.

Con un recuento de plaquetas muy bajo (Menos 50000 en 1 l) Método de Dixon es inaceptable.

Además del método de Dixon, Estudio de anticuerpos antiplaquetarios se puede realizar utilizando anticuerpos purificados, marcado con radionúclidos o enzimas, o utilizando inmunofluorescencia. El último método es muy simple, pero debido al hecho de, que las plaquetas normales contienen inmunoglobulinas, A veces es difícil distinguir la enfermedad normal desde. El uso de paraformaldehído elimina parcialmente resplandor inespecífica, dejando (Según el autor) sólo entonces, que se asocia con el anticuerpo. Sin embargo, incluso con esta técnica se puede observar la fluorescencia no específica.

Las manifestaciones clínicas de la trombocitopenia autoinmune

Muy a menudo la enfermedad comienza de forma aguda y se caracteriza por recurrente o, o prolongada; a veces es posible el desarrollo gradual de la enfermedad.

La división tradicional púrpura trombocitopénica formas agudas y crónicas (mientras que bajo la forma crónica de la trombocitopenia idiopática significaba, sustancialmente, autoimmunnaya trombocitopenia, y bajo aguda - geteroimmunnaya) No puede ser considerada exitosa, porque la naturaleza de las primeras manifestaciones clínicas de la enfermedad, evitando de ese modo cada púrpura trombocitopénica caso en una forma particular de la nosología.

Idiopaticheskaya autoimmunnaya trombocitopenia, púrpura o trombotsitopenicheskaya, desarrolla sin aparente relación con cualquier enfermedad anteriores, como se observa en la leucemia linfocítica crónica sintomática, mieloma múltiple, hepatitis activa, lupus eritematoso sistémico, revmatoidnom ARTHRO. En relación con la patogénesis común de trombocitopenia autoinmune idiopática y sintomática a menudo se producen en el mismo, pero una cierta influencia en la nosología de la evolución clínica de la enfermedad persiste.

Síndrome hemorrágico Trombocitopénica, observado en la trombocitopenia autoinmune idiopática, caracterizado por sangrado en la piel y sangrado de las mucosas. La hemorragia puede tomar la forma de equimosis, a menudo localizada en las extremidades, tronco, principalmente en la superficie frontal; puede causar sangrado en el lugar de la inyección. Las petequias generalmente ocurren en las extremidades inferiores. A veces el sangrado aparece en la cara, conjuntivitis, labios. Su aspecto indica la posibilidad de una hemorragia cerebral. Las muestras para la fragilidad capilar menudo positivo. El aumento del tamaño del bazo y el hígado caracterizado.

Los hallazgos de laboratorio en la trombocitopenia autoinmune

En el estudio del número de plaquetas en sangre periférica disminución registrada (a veces hasta su completa desaparición) con niveles normales o elevados de factores de coagulación de plasma.

Hablando de crítica, umbral de recuento de plaquetas, que exhiben signos de diátesis hemorrágica, No parece posible, Dado que esta cifra depende de la naturaleza de la lesión y el estado funcional de las plaquetas. Dónde, cuando el recuento de plaquetas es mayor que 50 Estaño 1 l, diátesis hemorrágica observa raramente.

Puede experimentar cambios morfológicos de las plaquetas - aumentar su, a veces de manera significativa, aspecto azul de las plaquetas con poco grado de aspereza. Puede aparecer formas pequeñas plaquetas, celebrado su poiquilocitosis. Reduce el número de formularios de procesos, vыyavlyaemыh en fase kontrastnom issledovanii.

El contenido de los eritrocitos y la hemoglobina puede ser normal. A veces hay anemia hemorrágica. En algunos pacientes, existe una combinación de trombocitopenia autoinmune con anemia hemolítica autoinmune.

RBC morfología depende, si la anemia del paciente y la naturaleza de la misma. El grado de reticulocitosis determinado por la intensidad de la pérdida de sangre o hemólisis. El contenido de leucocitos en la mayoría de los pacientes con normal o ligeramente mayor. La leucopenia se produce mientras la derrota de dos o tres dispara hematopoyesis. Algunos pacientes revelaron eosinofilia.

La mayoría de los pacientes tienen un aumento en el número de megacariocitos en la médula ósea, a veces el contenido no exceda la norma. Reducción temporal en el número de megacariocitos hasta su completa desaparición se observa sólo en la exacerbación de la enfermedad. Se encuentra a menudo el aumento de megacariocitos, dominado por la forma celular joven.

Cuando megacariocitos púrpura trombocitopénica no son diferentes de los habituales, excepto, a su alrededor se ven raramente plaquetas. Esto no es debido a la alteración de otshnurovki de plaquetas de megacariocitos, una circulación de plaquetas otshnurovkoy rápido y al gran número de megacariocitos jóvenes, otshnurovke incapaces. Por lo tanto erróneo decir en la conclusión de perjudicar plaquetas otshnurovke púrpura trombocitopénica. A veces se encuentran la estimulación de la médula ósea roja germen, asociado con un aumento de la hemorragia o hemólisis.

Los especímenes histológicos de la médula ósea se encuentra en la mayoría de los pacientes una relación normal entre la grasa y la médula ósea; el número de megacariocitos, normalmente, la mayoría de los pacientes aumenta.

Tiempo de sangrado, determinado por el método de Duke y especialmente, por metodu Ivey Modificaciones Barhgrevinka, menudo incrementado.

La retracción de un coágulo de sangre se reduce. Coagulación de la sangre es normal en la mayoría de los pacientes. No cambie los parámetros y prueba autokoagulyatsionnogo caolín-kefalinovogo. A menudo visto en los trastornos funcionales de las plaquetas trombocitopenia autoinmune; un número de pacientes reduce su adhesión al vidrio, violó el ADF, La trombina- y kollagenagregatsiya.

Diagnóstico de la trombocitopenia autoinmune idiopática

Diagnóstico de la trombocitopenia autoinmune idiopática, o púrpura trombocitopénica, según las características o cuadro clínico y los resultados de pruebas de laboratorio.

La primera etapa del diagnóstico diferencial Se trata de la exclusión de la aplasia paciente de la hematopoyesis, Leucemia, hemoglobinuria paroxística nocturna, B₁₂-La anemia por deficiencia, metástasis del cáncer, lo que hizo la punción esternal, Biopsia de médula ósea, hemosiderina investigado en la orina.

En hemoglobinuria paroxística nocturna en la médula ósea como resultado de una mutación formado plaquetas somáticas, las células rojas de la sangre y las células blancas de la sangre con la membrana defectuosa, destruido fácilmente en la sangre periférica bajo la influencia del complemento. Aunque la trombocitopenia, a veces expresado en esta enfermedad, sangrado es raro, hay una tendencia a complicaciones trombóticas.

La trombocitopenia combinada con anemia macrocítica hyperchromic se produce cuando la deficiencia de metilcobalamina cuerpo o ácido fólico como resultado de la violación de la división de las células en la médula ósea debido a la violación de la formación de DNA. Donde el grado de trombocitopenia a menudo pequeñas y, excepto en los casos más raros, hemorragias en pacientes no se observa.

Un grupo especial de consumo trombocitopenia, nablyudayushtiesya en trombosis y disseminirovannom vnutrisosudistom svertыvanii Resurrección (DIC).

La segunda etapa de diagnóstico - Diferenciación de entidades clínicas en un grupo de trombocitopenia hereditaria e inmune.

En algunos casos, ayudar en el diagnóstico diferencial puede ser la historia familiar, pero a veces, especialmente en formas hereditarias recesivas, el paciente es el único representante de la familia, que sufren de esta enfermedad.

Un papel importante en el diagnóstico de trombocitopenia hereditaria jugar análisis morfológico de las plaquetas, determinación de sus propiedades funcionales, y la disponibilidad de las manifestaciones de laboratorio y clínicas de enfermedades hereditarias, inherente en ciertas formas trombocitopatía, que fluye con el síndrome trombocitopénica idiopática.

Violación del estado funcional de las plaquetas observado tanto en hereditaria, y en la trombocitopenia inmune, porque la presencia de anticuerpos causa no sólo una disminución de la esperanza de vida de las plaquetas, sino también una violación de su función.

El número de megacariocitos en la médula puntiforme y trepanate ósea en la mayoría de los casos, normal o alto, y sólo de vez en cuando durante los períodos de enfermedad aguda o formas especialmente graves reducida (la presencia de anticuerpos antigemakariotsitarnyh).

Así, trombocitopenia autoinmune diagnóstico se basa en los siguientes criterios:

• no hay signos de la enfermedad en la primera infancia;
• no hay signos morfológicos y de laboratorio, específico para formas hereditarias de trombocitopenia;
• hay evidencia clínica o de laboratorio de la enfermedad en los parientes de sangre;
• la eficacia de la terapia con corticosteroides (con recaídas frecuentes en el período de cancelación);
• detectado, si es posible, anticuerpos antiplaquetarios utilizando el método de Dixon, u otros métodos.

Indirectamente, la presencia de trombocitopenia autoinmune indican una combinación de bajo recuento de plaquetas en la sangre con anemia hemolítica autoinmune, antierythrocyte identificar anticuerpos por Coombs o muestra agregatgemagglyutinatsionnoy. Sin embargo, no hay evidencia de anemia hemolítica no excluye la naturaleza autoinmune de la trombocitopenia.

En todos los casos la trombocitopenia autoinmune debe suprimirse forma sintomática, asociado con leucemia linfocítica crónica, lupus eritematoso sistémico, hepatitis activa u otras enfermedades.