Hemostasia Coagulación – El sistema de la hemostasia

Coagulación de la sangre - un proceso complejo enzimático, que implicó una serie de enzimas proteolíticas, y componentes de la proteína no enzimática y fosfolípidos, acelerando dramáticamente y el fortalecimiento de la activación y la acción de enzimas.

, Proceso de coagulación de la sangre Convencionalmente se puede dividir en dos fases principales:

1. multi inicial, conduce a la activación de la protrombina (фактора II) para convertirla en una enzima activa - trombina (IIa);
2. final, en el que bajo la influencia de la trombina, el fibrinógeno se convierte primero en monómeros de fibrina y dímeros, y zatem - en polímero de fibrina, que se estabiliza activado factor XIII.

De acuerdo con la nomenclatura internacional, Todos los factores de coagulación, Además – plaqueta, designado por números romanos (en la mesa).

Indicar, Estos factores se sometieron a la activación, factor de carácter numérico se añade la letra «a», y en el caso; si el factor activo principio activo se convierte en uno de sus fragmentos,- Буква «f»

Además de la señalización digital, y otros nombres se utilizan factores de coagulación - según su función (por ejemplo,, Factor VIII - globulina antigemofilьnый), por los nombres de los pacientes con recién: deficiencia descubierto de un factor (фактор XII - фактор Хагемана, Factor X - Factor Stuart-Prauera y etc.), al menos - por el nombre del autor (por ejemplo,, factor de von Willebrand).

Contrarrestar la coagulación de la sangre primario (sintetizado de forma independiente) y secundaria, formado durante la coagulación y la fibrinólisis anticoagulantes fisiológicos.

Fibrinógeno en fibrina transformación

El examen de la coagulación aconsejable empezar con su etapa final, radica en el hecho, que la enzima proteolítica La trombina, resultante de su precursor inactivo - protrombina, escindió de la molécula de fibrinógeno cuatro péptidos (dos péptidos A y B dos péptido), resultando en la formación de monómeros de fibrina, cada uno de los cuales tiene cuatro conexión gratuita. Mediante la conexión de estas conexiones monómeros uno con el otro, primero en pares - en dímeros, y luego - en polímeros (compuestos del tipo de "extremo a extremo" y "lado a lado"). Fibras de fibrina se forman.

El fibrinógeno - glicoproteína globulyarnыy (peso molecular 340000), que consta de dos subunidades idénticas. Cada subunidad se compone de tres cadenas - Aα, Bv и c.

La trombina escinde el comienzo de esta molécula péptidos A (formando una monómeros des-A-fibrina), luego - péptidos B (des-AB o monómeros de fibrina completos). La aparición de péptido libre A en la circulación de la sangre (determinado inmunológicamente utilizando anti-A-suero) un thrombinemia signo y se utiliza como un "testigo" coagulación intravascular (en DIC, trombosis masiva).

Monómero de fibrina tener una estructura trehnodulyarnuyu, y agravar el polímero fluye pasos de dímeros que forman, de los cuales la longitudinal y la reticulación se forman protofibrillas, Y entonces - las fibras de fibrina. Esta soluble fibrina 5.7 M . urea o 2 % ácido monocloroacético, en relación con lo que se refirió como la fibrina S (soluble). Bajo la influencia del factor XIII, que también es activado por la trombina en presencia de iones de calcio, en la formación de fibrina como un enlaces disulfuro adicionales entre γ-, y la cadena α, haciendolo. nerastvorimыm en fibrina I mochevine- (insoluble).

En condiciones normales, tiene concentraciones relativamente moderadas de trombina (por ejemplo,, provocando la coagulación del plasma sanguíneo 10-12) proporcionar completa transformación del fibrinógeno en fibrina, por lo que en esta proteína de suero y otros métodos inmunológicos no han determinado.

En contraste,, en los procesos, caracterizado por coagulación intravascular, reducción de la sensibilidad a la trombina y en cierta medida deteriorado monómeros proceso de polimerización de fibrina, con lo cual el tiempo de coagulación de trombina se alarga y las dosis umbral por encima de la trombina no se coagula toda fibrinógeno. Violación de esto es debido al hecho de, que parte de los monómeros completos e incompletos de fibrina forman complejos con fibrinógeno y, probablemente, con productos de escisión tempranos de la fibrina y fibrinógeno por la plasmina. Estos macromolecular y Complejos de monómero de fibrina solubles MEDIA (RFMK), se hace referencia en la literatura, así como el "mal de fibrina coagulante", "Fibrinógeno Bloqueado", mala coagulado bajo la influencia de la trombina (son relativamente resistentes trombina), pero formar un gel cuando se añaden a plasma 50 % etanol (prueba de etanol), Algunos sulfato de protamina muestras, solución de β-naftol en 50 % alcohol, ortofenantrolina agria.

El fenómeno de la SFMC coagulación no enzimática (Fibrinógeno Bloqueado) llamado paracoagulation fenómeno y es ampliamente utilizado en el diagnóstico de laboratorio y thrombinemia coagulación intravascular. El identificar más plenamente estos complejos permite las siguientes pruebas:

• prueba de coagulación con asiática efa veneno de serpiente central;
• muestra ortofenantrolinom;
• Prueba de adherencia de los estafilococos.

Así, transformación del fibrinógeno en fibrina puede ir tanto de manera convencional, y formando SFMC (Paracoagulation Producto), la identificación de que es esencial para el diagnóstico de la coagulación intravascular.

Valoración global de la etapa final del proceso de la coagulación Se lleva a cabo mediante la prueba de la trombina, t. es. mediante la determinación del tiempo de coagulación de plasma citratado mediante la adición a la misma una cantidad estándar de trombina. La prueba es importante para el diagnóstico de muchos trastornos de coagulación de la sangre, los resultados son importantes para la correcta interpretación de los testimonios de todas las otras muestras de coagulación, Para la inhibición de la etapa final del proceso se alarga el tiempo de coagulación en todos los otros estudios,.

Mecanismos de protrombina en trombina

De acuerdo con la teoría moderna de la compleja cascada de la coagulación, protrombina activada (фактора II) Es el resultado de proceso multi-enzima, en el que se activa sucesivamente e interactuar diversos factores de coagulación. De estos factores III, VII, X, IX, XII и XI, y precalicreína son enzimas proteolíticas, y el factor VIII, V - aktseleratorami proceso no enzimático, la aceleración de la activación de factores de enzimática muchos miles de veces.

Hay dos mecanismos principales comienzan el proceso de coagulación - externa e interna.

Fuera del mecanismo de la coagulación de la sangre

Fuera del mecanismo de la coagulación de la sangre desencadenada por tromboplastina tisular, que puede entrar en el plasma sanguíneo de los afectados (lesión, cirugía y otra.) tejidos, paredes de los vasos (Es producida por el daño endotelial, con la participación de las plaquetas activadas), y entrar en el torrente sanguíneo del líquido tisular (embolia de líquido amniótico, derivación-peritoneal venosa, Varios tipos de choque). Directamente en la tromboplastina tisular sangre puede ser producido por monocitos activados (bajo la influencia de la endotoxina, complejos inmunes, etc.. d.).

En un gran número de tromboplastina tisular producida por las células y ciertos tipos de cáncer (incluyendo leucemia).

La tromboplastina tisular partida actual es una proteína - apoproteína C, mientras que el fosfolípido parte III factor de inespecífica y sirve como un proceso de activación de matriz (t. es. funcionalmente similar al factor 3 Plaqueta, kefalin, eritrofosfatidom).

De coagulación circuito visto, Tromboplastina tisular que forma un complejo con los iones de calcio y Factor VII, activa la última, que resulta en un potente activador de la enzima Factor X.

En la prueba de laboratorio simula un mecanismo externo de tiempo de protrombina, en el desempeño de los cuales a recalcificado plasma citrato se añade a la tela fuera (la mayor parte del cerebro humano o de conejo) tromboplastina actividad específica y el tiempo de coagulación registrado.

El mecanismo interno de coagulación de la sangre

El mecanismo interno es mucho más compleja e importante para descifrar la patogénesis y diagnóstico de la mayor frecuencia en la práctica clínica, diátesis hemorrágica - la hemofilia A y B, angiogemofilii, o la enfermedad de von Willebrand (que representaron más 97 % toda coagulopatía hemorrágica hereditaria).

Cuando un mecanismos de coagulación de la sangre interna (plasma) implementado sin la participación de tromboplastina tisular.

Desencadenante de este mecanismo es el factor XII (Hageman), la activación de los cuales es debido al contacto con la sangre o de la superficie exterior (vidrio, metal, caolín, etc.. d.), ya sea subendotelial (Colágeno) y otros componentes del tejido conectivo, la observada paredes de los vasos sanguíneos cuando dañados (lesiones mecánicas, vaskulit, aterosclerosis, etc.. d.).

Además, La activación del factor XII se puede realizar por su escisión enzimática (kallikreinom, plasmina u otras proteasas). Por lo tanto, Hay dos tipos de activación del factor XII:

• y) pin - para formar Factor XIIa;
• a) Enzyme - para formar el factor activo XII fragmentos (XIII).

Hay algunas diferencias de calidad entre el efecto de los factores XIIa (afecta en gran medida la coagulación) и XIII (Tiene un efecto mayor activación en el sistema calicreína-quinina y la fibrinólisis). En general, el factor XII es un activador universal de sistemas proteolíticos plasma - coagulación, calicreína-quinina, fibrinoliticheskoy y complementar sistemы.

En la inicial (contacto) fase del proceso de coagulación se lleva a cabo, un lado, La activación del factor XII a Mutual y calicreína en el complejo de factor XII - prekallekrein - quininógeno alto peso molecular, y luego - la activación del factor XI en un complejo de factores XIIa - XI - WMC.

Esta fase inicial de la más larga (4/5 todo el tiempo de coagulación), activado con el área de crecimiento y la duración del contacto de la sangre con una superficie exterior (activación mínima en utensilios silikonirovanii y más rápido el estudio después de tomar sangre de una vena, máximo - en kaolyna dobavlenyy). Es importante tener en cuenta, la activación de los factores de contacto XII y XI se producen en el oxalato estabilizado o plasma sanguíneo citrato, t. es. No requiere iones de calcio. Participación de calcio en la coagulación de la sangre comienza sólo después de la activación del factor IX, t. es. Educación siguiente serie 2.

Cuando se crea un contacto máximo con caolín y factor suficiente 3 plaquetas o kephaline (t. es. en el ensayo de tromboplastina parcial activada) activación XI factor de atenuación y desaceleración pueden ser causadas por deficiencias de factor de coagulación XII, XI. prekallikreina, quininógeno alto peso molecular (WMC). La deficiencia más común del factor XI, otros trastornos son muy raros.

Más a menudo violación del mecanismo interno de la coagulación asociado con un defecto de la siguiente fase - activación de los factores IX y VIII. Generalmente, esto es debido a una deficiencia del factor VIII Componente, t. es. con hemofilia A y la enfermedad de von Willebrand o angiohemophilia (acerca de 93 % Todos los pacientes), con menos frecuencia - con deficiencia de Factor IX (гемофилией B).

Gran valor para el factor VIII clínica requiere un examen más detallado de los datos sobre su estructura y funciones.

De acuerdo con los datos actuales, Factor VIII es un polímero de proteínas, que consiste en un número de subunidades idénticas. En cada una de las subunidades incluir los siguientes componentes:

1) coagulación de la (viii: DE) y su antígeno (viii: Perro);

2) factor de von Willebrand (FV) o ristomitsinovoy cofactor agregación plaquetaria (viii: FV, viii: P_KOF) antígeno y (viii: Cardiovascular, viii: Cardiovascular / FV);

3) porción de hidratos de carbono y, quizás, otro componente de proteína no identificada.

Lugar síntesis VIII:DE no determinado, Esto es controlado por la síntesis de genes, situado en el cromosoma X.; aislado violación de su característica de la hemofilia A.

Síntesis de factor de von Willebrand (FV) controlado por autosómica se produce casi exclusivamente en el endotelio, por lo que el factor se utiliza como un marcador de endotelial; su nivel en la sangre aumenta rápidamente cuando muchas enfermedades vasculares.

La deficiencia de factor de von Willebrand o un cambio en su estructura multimérica es una violación de la hemostasis vascular plaquetas (sangrado prolongado, violación de la adhesión de plaquetas a colágeno o de vidrio y la agregación de plaquetas ristomycin-), y disminuir la actividad de coagulación VIII:DE. Estos trastornos se producen en diferentes combinaciones en diferentes variantes angiohemophilia. La sangre contiene tanto vWF en el plasma, y plaquetas (в un гранулах), y dentro de estas células, se disocia de VIII:DE. En la hemofilia A nivel VIII:Con la drástica reducción, mientras que el contenido en el plasma VIII:EF se mantiene normal.

Factor VIII:DE - Factor Nefermentnый acelerador IXa, con el que forma un complejo en la matriz de fosfolípido. VIII activado:Con las dosis de retroalimentación de baja de la trombina (IIa) y, quizás, Factor Xa; por lo tanto se disocia con EF. Después de la activación de la trombina escinde e inactiva factor VIII:Con tanto de forma directa, e indirectamente a través de la activación de la proteína C.

La interacción de mecanismo externo e interno de coagulación de la sangre

En el cuerpo de los mecanismos internos y externos de la activación del sistema de coagulación de la sangre no está dividido, e íntimamente interactuar unos con otros. Así, Factor XII + калликреин активируют фактор VII. Un papel importante también se juega por la activación mutua de factor VIIa y IXa, y Xa y VIIa.

Factor VIIa activa parcialmente como las lipoproteínas del plasma y los triglicéridos, y trombina retrógrada. Por esta razón, la identificación de activar y mejorar el factor VIIa es un marcador global de la activación intravascular de coagulación de la sangre y de alto riesgo trombogénico, enfermedad cardíaca coronaria y especialmente hiperlipidemia.

Como con externo, y en el mecanismo interno de la coagulación la interacción y la activación de factores de hecho en mikromembranah fosfolípido, la plantilla, que están fijados (a través de los iones de calcio), cambiar su estructura terciaria y cuaternaria, intensamente reaccionar unos con otros factores proteicos. El papel de la matriz realiza las membranas de las plaquetas membrana y gránulos (factor 3 Plaqueta) , y componentes similares de otras membranas celulares (eritrocitos, etc ..). En gran medida la presencia de estos matriz de fosfolípido de la membrana determina la, que, en igualdad de condiciones entre la coagulación de plasma, que contiene una pequeña cantidad de plaquetas, más, que el tiempo de coagulación del plasma con recuento de plaquetas normales, y luego, qué gemoliz (liberación de membranas de eritrocitos) acelera enormemente la coagulación y distorsiona las pruebas de coagulación en la evidencia (no hemolizada sanguíneo inadecuado para estudios de coagulación de la sangre).

Debido a diferentes condiciones de las pruebas de coagulación no estandarizados indicación de activación de fosfolípidos están sujetas a muy grandes fluctuaciones aleatorias. Esta expansión es aún mayor debido intensidad desigual (propiedades de tubos de vidrio) y la duración de la activación del factor XII de contactos. La estandarización de las pruebas de coagulación de contacto (recepción y procesamiento de la sangre bajo silikonirovaniya cristalería o en tubos de PTFE con la posterior activación del caolín máxima fase de contacto) y la activación de fosfolípidos (la adición de una cantidad estándar de kephaline) Se les está haciendo mucho más precisa y reproducible.

A evaluación de la actividad de coagulación de las plaquetas debe compararse caolín tiempo de coagulación del plasma con alto y bajo contenido de plaquetas (la eliminación de las cefalinas de reacción).

Así, una evaluación completa del proceso de coagulación cuando se inicia en el mecanismo interior por medio de estudios de carácter general las pruebas estandarizadas de tiempo de coagulación - caolín y caolín-kefalinovym (el tiempo de tromboplastina parcial), y la autokoagulyatsionnym prueba de dos etapas.

Del mismo modo activado y inactivado otro acelerador de la coagulación no enzimática - Factor V, interacción con el factor X. Este complejo se llama en la literatura protrombinazy (por la terminología obsoleta - tromboplastina sangre), en el que la actividad de la enzima es a menudo un factor Xa, transformiruyushtiy protrombina en trombina. En la matriz de fosfolípido (por ejemplo,, en la membrana de las plaquetas) La actividad en este complejo 1000 veces mayor, que en ausencia de fosfolípido. El complejo se encuentra en la Va-Xa 3000 veces más activos, que el factor Xa. Así, Factor Va y fosfolípido matriz juntos elementos de aumentar la actividad de la protrombina en comparación con el factor Xa aislado en 300000 tiempo.

En la superficie de cada uno de plaquetas tiene alrededor 3000 complejo receptor fosfolípido Va-Xa, de los cuales cerca 1000 receptores de alta afinidad. Matrices para todos los complejos de factores de coagulación pueden servir como micromembrana fosfolípido Kefalonia y membranas de los eritrocitos (éritrocitin, eritrofosfatid), que es ampliamente utilizado en la práctica de laboratorio.

Cuando la activación de factor Xa de protrombina se convierte en la α-trombina activa. Así, desde que secuencialmente fragmento escindido 1 restos pretrombina 1, y luego - un fragmento 2 restos pretrombina 2. Con tal molécula de una sola cadena de la escisión de protrombina transforma en doble hebra (цепи A и B) молекулу un тромбина. Entonces el autolizan sujeto último y pierde Actividad, así como la antitrombina inactivada fisiológico.

Bajo la influencia de otros endo- y exógeno (venenos de serpientes y así sucesivamente.) Las enzimas proteolíticas pueden formarse forma trombina, caracterizado por la actividad coagulante más débil α-trombina, menos sensibilidad a la heparina complejo - antitrombina III y otras propiedades.

Calcio ionizado es esencial para la coagulación de la sangre, porque está implicada en los siguientes procesos:

• conformación molecular de factores de coagulación a la forma activa;
• la fijación de factores que interactúan en la matriz de fosfolípido;
• la aceleración de la activación de los factores individuales por unirse a ellos (por ejemplo,, transformación de protrombina en trombina acelera el Ca en 1000 simplemente conectándolo a γ-karboksiglyutamilovym residuos en NH₂-parte terminal de la molécula).

Al analizar los resultados de las pruebas básicas de la coagulación, es importante tener en cuenta lo siguiente:

• utilizado en sistemas de ensayo Factor VII participa solamente en el mecanismo externo del proceso de, por lo que cuando se extiende solamente sobre déficit- tiempo de trombina;
• Factor XII, XI, IX, VIII y participar precalicreína en el mecanismo interno de la activación, y por lo tanto cuando se violan déficit aPTT y ACT, mientras que el tiempo de protrombina es normal;
• La deficiencia de factor X, V, II и I, que cierra tanto el mecanismo de coagulación, Patología reveló en todas las pruebas anteriores.

Sin embargo, los mecanismos internos y externos de activación no están aislados el uno del otro, interactuar unos con otros.

Así, activación mutua encontrado de factor VII y el factor IX, y X, así como la activación del complejo de factor VII XIIa-calicreína-WMC. La inclusión de estos "puentes" entre los mecanismos internos y externos es uno de los criterios de diagnóstico de la condición o latente coagulación intravascular pretrombótico. Se detecta por un aumento en la actividad del Factor VII en plasma durante las pruebas en plasma, desprovisto de este factor, así como a través de la prueba de la activación de frío del tiempo de protrombina con tromboplastina bovina.

Muchos factores de coagulación y fibrinólisis se sintetizan en el hígado. De estos factores II, VII, X и IX, y anticoagulantes - proteínas C y SK- vitaminozavisimy: la etapa final de su síntesis (carboxilación) violado la filoquinona déficit (La vitamina K) e influenciado por sus antagonistas - cumarina, fenilina etc.. Esta educación interrumpida en los hepatocitos carboxilasa K-vitaminozavisimoy, privando a los factores de coagulación capacidad para activar. Opisan naslyedstvyennyi gyemorragichyeskii diatyez, en el que el resultado de la violación de la síntesis de la reducción del nivel carboxilasa de factores de coagulación K-vitaminozavisimyh.

En contraste,, Factor V y un número de componentes de la fibrinolítico y el sistema de calicreína-quinina se sintetizan en el hígado, independientemente de filoquinona.