Anemia, debido a una deficiencia de cianocobalamina - Vitamina B12
Anemia, causada por la deficiencia de la enzima kobamidnogo (B12-cofactores) metilcobalamina caracterizada por la aparición en los megaloblastos de médula ósea, destrucción intramedular erythrokaryocytes, perhromnoy anemia megalocytic, trombocitopenia, lejko- y neutropenia.
Con un déficit de coenzima segundo - dezoksiadenozilkobalamina aparecerá cambios atróficos en la membrana mucosa del estómago y los intestinos, y cambios en el sistema nervioso como un mielosis funicular.
La etiología y la patogénesis de la anemia, debido a una deficiencia de cianocobalamina
Cianocobalamina está involucrado en los seres humanos en dos reacciones importantes. Primero de todo, es la coenzima metilcobalamina requiere para la síntesis de timidina, que es parte de la DNA. Esta reacción proporciona la expansión de células hematopoyéticas y células de la membrana mucosa del estómago y los intestinos.
La segunda reacción, que involucró coenzima cianocobalamina dezoksiadenozilkobalamin - es la decadencia y la síntesis de ciertos ácidos grasos. Violación de la síntesis de los ácidos grasos reduce la síntesis de mielina, y la violación de su decadencia - a la acumulación en el cuerpo tóxico para las células nerviosas metil malonato. La primera reacción se lleva a cabo a través de ácido fólico: metilcobalamina se forma con la participación de la forma activa del ácido fólico (5,10-metileno-tetragidrofolievaya Quislot), necesaria para la síntesis de timidina. Para la segunda reacción, se requiere ácido fólico. Si los pacientes con alteración de la cobalamina médico prescribe ácido fólico, Se trata de un corto plazo se activa la eritropoyesis, ácido fólico exceso moviliza toda la vitamina disponibles y sus derivados, incluyendo lo necesario para la síntesis y degradación de los ácidos grasos. Como resultado, el desarrollo de myelosis funicular, mayor participación del sistema nervioso.
Se requiere el factor intrínseco para la absorción de cobalamina. Cobalaminas representación Sin embargo, contrariamente a lo preexistente en el estómago no se unen al factor intrínseco, y formar un complejo con la proteína R, que entra en el duodeno. Bajo la influencia de enzimas preoliticheskih se escinde esta proteína. Simultáneamente con el complejo de cobalamina con una proteína en el intestino R del factor intrínseco estómago. Se comunica con el liberado de las cobalaminas proteína R. Complejo cobalamina Siguiente con el factor intrínseco entra en el yeyuno, que está unido a un receptor específico para el factor intrínseco. Sin esta conexión cobalaminas prácticamente casi no absorbidos. Con la participación del factor intrínseco se absorbe casi toda la vitamina, contenida en los alimentos, y en ausencia de factor intrínseco - solamente 1 % vitamina debido a su difusión a través de la pared intestinal. Después de cobalaminas de absorción se unen a la proteína transcobalamina II, que los transporta a la médula ósea y el hígado, donde se deposita. El requerimiento diario de vitamina - 5.3 mkg, zapasy- 3-5 g, Por lo tanto, para la terminación de su agotamiento de la ingesta de vitamina (por ejemplo,, después de la gastrectomía) Requiere 3-4 años.
La primera causa más común de deficiencia de vitamina en el cuerpo es una violación de la secreción de factor intrínseco, que en la mayoría de los casos se asocia con atrofia de la mucosa gástrica en predisposición hereditaria o lesión tóxica. La mayoría de otros factores atrofia de la mucosa debido a la presencia de anticuerpos a las células parietales del estómago. Así, la patogénesis de la forma más común de B12-La anemia por deficiencia, que se llamó perniciosa, Reduce la patogénesis de la gastritis atrófica grave. Por las mismas consecuencias, t. es. a la ausencia de factor intrínseco del cuerpo, conduce gastrectomía, mientras que se guarda la secreción gastrectomía parcial del factor intrínseco.
La segunda razón de la deficiencia de vitamina - La derrota del intestino delgado, receptores falta, necesario para la conexión de factor intrínseco. Las razones de esto puede ser una forma grave de enteritis crónica, enfermedad celíaca (enteropatía). En este caso se violó la absorción de tanto la vitamina y sus derivados, y otras sustancias.
En Síndrome Immerslund-Gresbeka puede haber una mala absorción de vitamina hereditaria con absorción normal de otras sustancias, a veces en combinación con proteinuria en ausencia de patología en el sedimento de la orina, y sin signos de insuficiencia renal. En algunos casos, la causa es la falta receptores hereditarios, necesario para la conexión de factor intrínseco, en otros - un defecto en el mecanismo de la penetración de la vitamina a través de la pared intestinal.
La tercera causa de la deficiencia de vitamina A - Se trata de una absorción competitiva en el intestino, por ejemplo,, amplia la tenia o microorganismos (después de la resección del intestino delgado lateral y anastomosis a lado o extremo a lateral es una sección ciega, donde proliferan en una cantidad grande).
La cuarta razón - La exclusión de los productos alimenticios de origen animal - carne, hígado, huevos, productos lácteos. El desarrollo de la deficiencia de vitamina A en los vegetarianos es mucho más lento, que en los pacientes con alteración de la absorción. Esto es debido al hecho de, que es normal en se excreta una cantidad significativa de vitamina en la bilis, pero la mayor parte se re-absorbidos. Los vegetarianos tienen que re-absorción de la vitamina normales, y en violación de la secreción del factor intrínseco, y cuando se viola la enteritis.
La quinta razón - Una violación a largo plazo de la actividad pancreática exocrina, por el que R violó la degradación de proteínas y un compuesto con cobalaminas factor intrínseco.
El sexto deficiencia de vitamina razón - Rara vez se ve defecto hereditario - reducción de la transcobalamina II, resultante en el transporte metilcobalamina perturbado a la médula ósea.
Las manifestaciones clínicas de la deficiencia de vitamina cianocobalamina
Independientemente de Togo, qué razón ha llevado a una escasez de la vitamina en el cuerpo, sus manifestaciones clínicas son similares a:
- derrotar a los órganos hematopoyéticos;
- Sistema Digestivo;
- Sistema Nervioso.
La enfermedad a menudo se desarrolla lentamente, Los pacientes se quejan de debilidad general, enfermedad repentina. A veces, en la anemia severa, no hay quejas. Observado frecuentes esclerótica amarillez luz, cara hinchada. Característicamente disminución del apetito, A menudo es la diarrea, asociado con Akhil, que puede ser alternado con el estreñimiento. Dolor en el lenguaje se ve en 1 / 3b ol con B12-La anemia por deficiencia. Cambios neurológicos son muy diversas. Entumecimiento Característicamente, a menudo con hiperestesia gipostezii o secciones individuales. Una queja común es la sensación de alfileres y agujas. La sensibilidad propioceptiva violado, a veces desarrollar trastornos mentales, a menudo expresada leve, pueden experimentar depresión, deterioro de la memoria. De vez en cuando se desarrolla más baja paraparesia.
La deficiencia de pruebas de laboratorio de cianocobalamina
Los cambios en la sangre caracterizado por la derrota de toda la hematopoyesis tres germen. Anemia observada, plaqueta- y neutropenia. El número de reticulocitos reducida. Índice de color mayor que uno (a 1,4) o cerca de la unidad. Morfológico cuadro hemático característica. Los glóbulos rojos son principalmente grandes.
Hay una cantidad significativa de células rojas de la sangre ovoides, las células rojas de la sangre en forma de pera hay otra extraña.
Junto con microcitos macrocitos y megalocitos identificados. Observado y marcado poiquilocitosis anisocitosis. Hay basófilos punktatsiya eritrocitos. A menudo se encuentran los restos de núcleos - Jolly corpúsculos, Anillos Kebota y megaloblastos. Es típico para B12-La deficiencia de neutropenia anemia con desviación a la izquierda de mielocitos y formas más jóvenes, y la presencia de granulocitos neutrófilos polisegmentirovannyh. Normalmente, de granulocitos neutrófilos segmentados a menudo contienen 3-4, mucho menos - 5 segmentos. Con un déficit de metilcobalamina dominado granulocitos neutrófilos segmentados, que contiene 5, 6 segmentos y más. Hay formas de estas células gigantes.
Для B12-La anemia por deficiencia se caracteriza por el aumento de los niveles de bilirrubina debido al aumento en la fracción indirecta. Clínicamente es la ictericia esclerótica manifestada, bazo agrandado a menudo, Rara vez - de hígado.
La presencia de anemia, plaquetas y neutropenia en la vejez es la base para un esternal obligatorio. perforar con el fin de aclarar el diagnóstico.
При B12-La anemia por deficiencia en punteada esternal reveló una fuerte irritación del brote rojo, células que se encuentran grandes como el rojo, y brotes granulares. Eritrocitos forma peculiar nuclear, con el núcleo, carne picada asemeja, caracterizado por la diferencia en el momento de la maduración del núcleo y el citoplasma. Estas células se llaman megaloblastos.
El predominio del basófilo punteada esternal y megaloblastos policromáticos considerado como "azul" de la médula ósea, Se indica una forma severa de anemia, y la prevalencia de megaloblastos oxífilas - como "rojo" de la médula ósea, que indica el inicio de la enfermedad o para hacer que sea más fácil para formar. Antes se pensaba, megaloblastos que la apariencia - una señal de un retorno a la hematopoyesis embrionaria. Más recientemente, se ha demostrado por métodos de investigación modernos de radionucleido, megaloblastos que si B12-La anemia por deficiencia no son especiales, población de células shunt, ya que en la presencia de metilcobalamina se convierten por unas horas en erythrokaryocytes ordinarias. Significa, que una sola inyección de cianocobalamina o sus derivados pueden revertir la imagen morfológica de la médula ósea. Punción esternal, en este caso no permite un diagnóstico correcto, aparecer en los reticulocitos de sangre periférica.
El diagnóstico de la deficiencia de cianocobalamina
El más largo errores en el diagnóstico de la vitamina B12-La anemia por deficiencia debido al hecho, que antes de la prueba en un paciente hematólogo o el médico recibe una o más inyecciones de cianocobalamina (derivados). El examen de estos pacientes reveló trehrostkovaya citopenia, esplenomegalia, hiperbilirrubinemia aumentando fracciones indirectos y alto contenido de reticulocitos, debido a la introducción de cianocobalamina (derivados). Hematólogo menudo ve estos síntomas como manifestaciones de anemia hemolítica. Cuando la punción esternal, en este caso reveló una irritación aguda y la falta de megaloblastos brotes rojos. Prueba de Coombs directa en este caso es negativo, pero la reacción máquina-hemaglutinación más sensible puede ser positivo, ya que no sólo positiva con anemia hemolítica autoinmune, y si B12-La anemia por deficiencia.
Todas estas características son la base para un diagnóstico erróneo en pacientes con anemia hemolítica autoinmune, o su combinación con trombocitopenia autoinmune- o neutropenia. A menudo, estos pacientes comienzan a sanar prednisolona, dando en B12-La anemia por deficiencia pequeño efecto temporal, Se produce una disminución en el colapso de las células nucleadas de la médula ósea. En este sentido, está aumentando el número de reticulocitos, reducida bazo.
Algún tiempo después de la abolición de prednisona una recurrencia de la enfermedad. Pacientes, que ya han sido diagnosticados con anemia hemolítica autoinmune, recaída es considerado como una exacerbación de la hemólisis autoinmune, lo que implica la cuestión de la esplenectomía, que es eficaz en las exacerbaciones de la anemia hemolítica autoinmune y absolutamente no se muestra en el B12-La anemia por deficiencia. Anemia hemolítica autoinmune Muy a menudo mal diagnosticados se pone pacientes jóvenes, porque se considera que es, que B12-La anemia por deficiencia ocurre predominantemente en personas de edad avanzada y senil. Realmente, 60 años 70 años, ha habido un promedio de uno por 100 a 200 personas, en niños de entre un año y 10 años - uno en 10000, en adultos de 30 a 40 años - uno en 5000. Sin embargo, la reciente tendencia a la aparición de B12-la anemia por deficiencia en la edad joven. Estos pacientes son especialmente difíciles de hacer un diagnóstico correcto.
Propósito de cianocobalamina tratamiento (sus derivados) sin un estudio hematológico especial es un grave error. Nada menos que un error - esta deficiencia de cobalamina cita, ácido fólico, cual, como se indicó anteriormente, puede conducir al desarrollo de mielosis funicular. Además, bajo la influencia de folato puede desaparecer temporalmente megaloblastos ósea, aumentar el nivel de reticulocitos, con el resultado de que es imposible hacer un diagnóstico correcto. Se debe recordar, El ácido fólico es un diferentes preparados multivitamínicos. Por lo tanto, pacientes con anemia inexplicable carácter de asignación no son para ser. En la misma medida, esto también se aplica a la designación de hígado crudo.
Diagnosticar la deficiencia de cobalamina en el cuerpo permitir que los métodos microbiológicos para la determinación de su contenido en el suero sanguíneo. El crecimiento de un número de microorganismos Escerichia coli, Gracilis Euglena, Leischmanis Lactobacilus depende de la cantidad de metilcobalamina suero. Además, para su definición utilizado métodos de radioinmunoensayo de investigación. Contenido de suero normal de metilcobalamina - 200-1000 pg / ml. Cuando el nivel de deficiencia de vitamina del suero se reduce a 10-150 pg / ml.
Para determinar la absorción de cobalamina utilizado métodos de radionucleidos de investigación. Cianocobalamina usados, marcado con cobalto radiactivo. El grado de absorción se determina ya sea por la radiactividad de las heces después de tomar la vitamina, o mediante la incorporación de la etiqueta de vitamina A en el hígado, o en la cuenta de la radiactividad total del cuerpo.
Es ampliamente utilizado Método de Schilling, comprende las etapas de, que el paciente dé la vitamina marcado, y luego se inyecta en el cuerpo 1000 microgramos de vitamina no radiactivo. Normalmente más 10 % administración de vitamina radiactiva esté fundada en la orina. La malabsorción de radiactividad vitamina orina no puede ser observada. En este caso, pensar en la violación o la secreción del factor intrínseco, o la absorción intestinal de la vitamina. En caso de violación de la secreción de factor intrínseco en la introducción de su cuerpo con la vitamina en la forma de un concentrado conduce a la normalización de la ingesta de vitamina, en violación de la absorción intestinal de factor intrínseco concentrarse admisión no reconocen la validez.
Para el diagnóstico de la deficiencia de cobalamina en el cuerpo se utiliza método para determinar el ácido metilmalónico orina. El estudio recomienda después de tomar valina.
En todos los casos, la deficiencia de cobalamina debe excluirse invasión amplia la tenia. El taburete a veces se identifica con las sobras strobill, huevos de parásitos encontrados.
