Микроскопическое исследование мочи: элементы организованного осадка мочи

Эритроциты в моче

В первой утренней порции мочи в норме эритроцитов нет, но могут встречаться единичные неизмененные экземпляры, попавшие в мочу в результате расчесов при зуде наружных половых органов,вследствие травмы мочевых путей кристаллами солей или у женщин из влагалища в пред- и постменструальный период.

В патологически измененной моче эритроциты можно обнаружить в различном количестве. Наличие эритроцитов в моче (гематурия) свидетельствует о кровотечении в мочеполовой системе. Различают макрогематурию, когда моча имеет значительную примесь крови и измененный цвет (красноватая или буроватая), и микрогематурию, характеризующуюся небольшим количеством эритроцитов, выявляемых лишь микроскопически (цвет мочи не изменен).

В зависимости от реакции мочи и ее концентрации, а также от продолжительности пребывания эритроцитов в моче окраска и форма их изменяются.

В слабокислой среде мочи эритроциты довольно долго остаются неизмененными и имеют вид круглых дисков желтовато-зеленого цвета. При набухании эритроцитов вследствие небольшой относительной плотности в очень слабокислой или слабощелочной среде они имеют вид нежных бледно-желтых или розовых дисков несколько большего размера, чем обычные эритроциты.

Более продолжительное действие кислой мочи на эритроциты в почках способствует их выщелачиванию (потере щелочной субстанции гемоглобина), и вследствие этого уже в свежей моче они имеют вид бесцветных колец различного размера. Такие эритроциты иногда могут встречаться в виде частиц и обломков клеток (фрагментированные эритроциты). Появление в моче измененных эритроцитов (разбухших, фрагментированных, выщелоченных) необходимо отмечать в каждом отдельном случае, так как это имеет важное диагностическое значение.

Лейкоциты в моче

Чаще всего в моче обнаруживаются нейтрофильные гранулоциты, которые несколько крупнее эритроцитов, округлой формы. В зависимости от реакции и концентрации мочи они имеют различный вид:

• в слабокислой среде, например, нейтрофильные гранулоциты обычно зернистые, круглые, бесцветные, их ядро состоит из нескольких сегментов;
• в кислой среде они сморщиваются и становятся стекловидными;
• при туберкулезе могут приобретать гвоздевидную (вытянутую с утолщением на одном конце) форму;
• в щелочной моче нейтрофильные гранулоциты теряют зернистость и контуры, набухают и несколько увеличиваются;
• в резкощелочной моче они разрушаются, образуя тягучую, слизистую массу осадка.

При некоторых патологических состояниях нейтрофильные гранулоциты могут подвергаться жировому перерождению. Набухшие лейкоциты, особенно в моче с низкой концентрацией, значительно увеличиваются.

Отдельные нейтрофильные гранулоциты (до 10 в поле зрения) встречаются в любой моче. Появление их в большом количестве свидетельствует о воспалительном процессе в мочевых органах, но не указывает на место воспаления. Локализацию воспалительного процесса выявляют на основании общего исследования всего осадка, по наличию других форменных элементов (например, эпителия) с учетом клинических проявлений. Располагаются лейкоциты отдельно, группами (Группы — тесные нагромождения лейкоцитов в несколько слоев.) различного размера (от 15—20 до 100—200 на ½, ¼ и целое поле зрения) и скоплениями (Скопления — рядом лежащие клетки, легко поддающиеся счету).

Эозинофильные гранулоциты встречаются в моче при хроническом пиелонефрите специфического (туберкулезного) и неспецифического характера, а также при эозинофильном, т. е. аллергическом, пиелонефрите и пиелоцистите. Обнаружение их в осадке мочи имеет значение не только для диагностики, но и для тактики лечения больных.

Лимфоциты по величине несколько больше эритроцитов, бесцветные, белесоватые, выявить их цитоплазму в нативном виде сложно. Лимфоциты могут обнаруживаться в моче в поздних стадиях лимфолейкоза вследствие лейкозной инфильтрации почек, а также при заболеваниях почек, этиологию которых связывают с иммунными факторами (гломеруло- нефрит).

Клетки эпителия в моче

В осадке мочи у здорового человека встречаются обычно отдельные эпителиоциты слизистой оболочки мочевого пузыря и плоские эпителиоциты слизистой оболочки влагалища. Более значительное содержание эпителиальных клеток наблюдается при воспалительных процессах, причем по характеру эпителия можно определить локализацию патологического процесса (мочеточник, почечные канальцы, почечная лоханка и др.).

При патологических состояниях слущивание эпителиоцитов происходит под воздействием различных агентов (токсинов и др.), что приводит к изменениям физико-химического состояния среды. Кроме того, моча, особенно щелочная, также действует на отделившиеся клетки, вызывая их набухание. Все это свидетельствует о том что клетки эпителия в моче могут несколько отличаться от неизмененных клеток нормальных органов. Практически эпителиоциты в моче можно дифференцировать главным образом на основании их формы и размеров с учетом различных дегенеративных изменений, наличия других элементов (цилиндров, амилоидных телец предстательной железы, зерен липидов и др.), белка, глюкозы, а также с учетом клинических данных.

Эпителий слизистой оболочки влагалища и наружных половых органов представлен широкими, большими, округлыми, иногда полигональными, резко контурированными, светлыми, прозрачными и более тусклыми (в состоянии ороговения) клетками с одним, центрально расположенным ядром; часто в виде групп и пластов. В большем или меньшем количестве плоские эпителиоциты встречаются в моче у здоровых женщин. Макроскопически в моче у женщин можно обнаружить мелкие беловатые чешуйки, состоящие из пластов ороговевающего эпителия со скоплениями различных микроорганизмов из наружных половых органов, а также групп плоских эпителиоцитов, вместе с лейкоцитами, исходящими из влагалища.

Эпителий мочеиспускательного канала. Слизистая оболочка предстательной части мочеиспускательного канала у мужчин покрыта переходным эпителием, который переходит в цилиндрический и у наружного отверстия — в плоский. В норме эпителиоциты слизистой оболочки мочеиспускательного канала в моче не встречаются. При хроническом уретрите у мужчин они имеют вид уплощенных округлой формы клеток средней величины, светлых, часто непрозрачных, незернистых, белесоватых. Ядра их расположены в центре, но плохо просматриваются. Встречаются отдельные экземпляры, но чаше всего клетки образуют группы и скопления в слизи вместе с лейкоцитами в уретральных нитях.

У женщин клетки эпителия мочеиспускательного канала плоские, сходные с клетками слизистой оболочки влагалища, и поэтому при исследовании мочи их не отмечают.

Слизистую оболочку мочевых путей (мочевого пузыря, мочеточников, почечных лоханок) выстилает переходный эпителий, вид которого меняется в зависимости от степени наполнения органа. Переходный эпителий относят к двухслойному. В нем различают поверхностный и базальный слои. Ядра клеток переходного эпителия пузырьковидные, небольших размеров, а цитоплазма окрашена пигментами мочи в слегка желтоватый цвет и содержит зерна.

Эпителий мочевого пузыря в осадке мочи представлен крупными полигональной (иногда закругленной) формы уплощенными клетками поверхностного слоя слизистой оболочки мочевого пузыря с одним, двумя и более довольно крупными пузырьковидными ядрами, в которых заметно по маленькому блестящему ядрышку.

В цитоплазме желтоватого цвета обнаруживаются зерна различных размеров.

Наряду с этими клетками встречаются полиморфные клетки среднего размера, вытянутой или округлой (овальной) формы, преимущественно одноядерные, с мелкими зернами в цитоплазме (клетки верхнего ряда базального слоя), а также мелкие клетки чаще всего округлой (овальной) формы, одноядерные, с мелкой зернистостью в цитоплазме (клетки нижнего ряда базального слоя). Условно эпителий мочевого пузыря называют клетками поверхностного, промежуточного и базального слоев слизистой оболочки.

Эпителиоциты мочевого пузыря могут встречаться в виде изолированных клеток, групп и скоплений.

В норме в осадке мочи обнаруживаются единичные клетки эпителия. Большое количество эпителиоцитов слизистой оболочки мочевого пузыря в моче наблюдается при остром катаральном цистите, а также при инфекционных заболеваниях или после приема некоторых лекарственных средств (например, гексаметилентетрамина, или уротропина). При хроническом цистите со значительным содержанием гноя эпителиоцитов в осадке мочи немного, иногда бывает трудно обнаружить даже единичные клетки. При патологических процессах в мочевом пузыре клетки эпителия могут подвергаться жировой дистрофии.

Эпителий почечной лоханки и мочеточника. Клетки этого эпителия слегка желтоватого цвета, различной длины, с хорошо видимым ядром и зернистостью.

Эпителиоциты почечных лоханок могут иметь хвостатую, веретенообразную, грушевидную или овальную форму, иногда напоминают клетки цилиндрического эпителия, часто располагаются черепицеобразно. Такие эпителиоциты встречаются главным образом при катаральном пиелите. При развитии гнойного пиелита клетки эпителия подвергаются различным дистрофическим изменениям, в основном жировому перерождению. Из-за разнообразной формы эпителиоциты почечных лоханок часто трудно отличить от промежуточных клеток мочевого пузыря. Поэтому при подозрении на пиелит такие эпителиоциты отмечаются вместе с эпителиоцитами мочевого пузыря (как клетки слизистой оболочки мочевого пузыря и почечных лоханок). Клетки переходного эпителия мочеточников более узкие, а иногда и значительно удлиненные.

Эпителий почек — кубический эпителий канальцев нефронов. В моче клетки этого эпителия чаще всего неправильной круглой (овальной), реже полигональной формы, с ядром, напоминающим выщелоченный эритроцит.

Цитоплазма клеток желтоватого цвета, с мелкими зернами. Клетки эпителия почек легко подвергаются белковой (зернистой) и жировой (липоидной) дистрофии, при которой они становятся зернистыми или содержат капельки жира, сильно преломляющие свет. При этом ядро клетки маленькое или совсем незаметное. При жировой дистрофии эпителиоциты могут значительно увеличиваться и достигать размеров клеток промежуточного слоя переходного эпителия мочевого пузыря. Возможны их гиалиново-капельная дистрофия и вакуолизация. Эпителиоциты почек встречаются в моче в виде отдельных клеток, эпителиальных цилиндров, в которых клетки расположены черепицеобразно и не связаны между собой скоплениями и группами. Они нередко буропигментированы гемосидерином и желтушно окрашены при наличии в моче крови или желчных пигментов. Клетки эпителия почек обнаруживаются в моче при острых и хронических заболеваниях почек наряду с почечными цилиндрами и белком.

Эпителий предстательной железы. В случаях примеси секрета предстательной железы к моче (особенно у лиц пожилого и старческого возраста) в осадке обнаруживаются эпителиоциты предстательной железы. В норме они бесцветные или беловатые, цилиндрической формы, с большим круглым или овальным ядром. При патологии они имеют вид округлых небольших белесоватых клеток с каплями жира (жировая дистрофия). Отличие эпителиоцитов предстательной железы от других клеток, главным образом от эпителиоцитов почек, сходных с ними по размерам, заключается в том, что они встречаются в безбелковой моче или при незначительном количестве белка (в виде следов) и отсутствии почечных цилиндров. Кроме того, обычно вместе с эпителиоцитами предстательной железы обнаруживаются и другие элементы ее секрета (коллоидная слизь, зерна липидов, амилоидные тельца и нередко сперматозоиды).

Эпителий слизистой оболочки матки состоит из цилиндрических бесцветных мелких клеток, часто в состоянии жировой дистрофии. В моче встречается в слизистых или в слизисто-гнойных и кровянистых клочках, выделяющихся из матки при воспалительных заболеваниях, после аспирации жидкости из ее полости либо в период менструации и вскоре после нее.

Цилиндры представляют собой слепки канальцев нефронов цилиндрической формы в виде прямых и извитых образований различной ширины и длины.

Они имеют равномерные очертания, закруглены на одном конце, а другой конец их как бы обломан, оборван. В кислой моче цилиндры довольно долго сохраняются неизмененными, а в щелочной быстро разрушаются. Почечные цилиндры встречаются в моче почти всегда наряду с белком и почечным эпителием. Наличие цилиндров — первый признак реакции почек на общую инфекцию, интоксикацию или наличие изменений в самых почках, поэтому цилиндры и эпителий имеют очень важное значение для лабораторной диагностики заболеваний почек. Цилиндры легче всего выявляются в первой утренней моче.

Гиалиновые цилиндры (белковые слепки канальцев нефронов) — прямые и извитые образования однородного строения, бледные и почти прозрачные; длина, ширина и форма их различные, на одном конце они обычно закруглены, более широкие из них часто имеют вдавления. Наблюдаются в моче при всех заболеваниях почек, но количество их не зависит от тяжести патологического процесса. При геморрагическом нефрите цилиндры окрашены в буроватый или желтоватый цвет, а в желтушной моче они зеленовато-желтые.

Иногда гиалиновые цилиндры частично покрыты аморфными уратами и фосфатами, клетками эпителия почек, эритроцитами и лейкоцитами. Гиалиновые цилиндры можно не заметить, особенно если их немного. Легче выявляются эти образования при исследовании под малым увеличением с опущенным конденсором или при значительно суженной диафрагме.

Зернистые цилиндры образуются из зернисто-перерожденных клеток эпителия почек или из зернистых масс распавшихся клеток, представляющих собой белковые частицы. Зернистые цилиндры обычно короткие и толстые, иногда с поперечными перехватами, в области которых они легко распадаются, образуя обломки. Зернистые цилиндры окрашиваются гемосидерином в красно-бурый или бурый цвет (буропигментированные) и желчными пигментами в желтый. Гиалиновые цилиндры, покрытые аморфными солями, в отличие от зернистых обычно светлее, уже и длиннее, не имеют сплошной зернистости (в них можно обнаружить светлые участки, лишенные зернистости). Кроме того, эти цилиндры не имеют свойственных зернистым цилиндрам вдавлений и контуров, которые соответствуют взаимному прилеганию перерожденных эпителиоцитов почек. От добавления одной капли 10 % раствора уксусной кислоты аморфные фосфаты растворяются, а белковые зернышки остаются нерастворенными. Зернистые цилиндры встречаются при всех острых и хронических заболеваниях почек.

Эпителиальные цилиндры образуются из эпителия канальцев нефронов. Иногда эпителиоциты почек откладываются на поверхности гиалиновых цилиндров. Эпителиальные цилиндры появляются в моче при различных заболеваниях почек. Могут быть пигментированными гемосидерином и желчными пигментами.

Буропигментированные цилиндры — это зернистые и эпителиальные цилиндры, пигментированные гемосидерином. Встречаются при гломерулонефрите.

Кровяные цилиндры состоят из эритроцитов, чаще всего выщелоченных, или из цилиндрических свертков крови, образовавшихся в канальцах нефронов. Встречаются, как и буропигментированные, при гломерулонефрите.

Лейкоцитарные цилиндры состоят из лейкоцитов и образуются при гнойном процессе в почках — пиелонефрите.

Жирно-зернистые цилиндры более или менее густо покрыты крупными или мелкими жировыми капельками, сильно преломляющими свет; встречаются в моче при нефротической форме хронического гломерулонефрита, липоидном нефрозе и др.

Восковидные цилиндры значительно шире гиалиновых, имеют бледно-желтую матовую окраску, однородные, прямые, широкие, четко контурированные. Часто в этих цилиндрах есть щели (продольные и поперечные трещины), поэтому они представляются разломанными. Какие-либо отложения на них обнаруживают редко. Появление восковидных цилиндров свидетельствует о тяжелом поражении почек и, по-видимому, является следствием качественного изменения белка (преамилоидоз или амилоидоз).

Гиалиново-капельные цилиндры состоят из матовых беловатых капель гиалина (напоминают по виду серый каракуль) и являются следствием его необратимых изменений. Наблюдаются при далеко зашедших патологических процессах в почках (хроническом гломерулонефрите, нефротическом синдроме).

Вакуолизированные цилиндры — это эпителиальные цилиндры в состоянии выраженной вакуолизации. Встречаются при тяжелых поражениях почек (особенно при гематурической форме хронического гломерулонефрита).

При тяжелом течении гломерулонефрита с нефротическим компонентом, а также при нефротическом синдроме в осадке мочи можно обнаружить гиалиновые и гиалиново-капельные шары и глыбки (образования округлой и неправильной формы), появление которых свидетельствует о деформации и расширении канальцев нефронов.

От цилиндров следует отличать цилиндроиды, представляющие собой длинные нежные бледные лентовидные образования с продольной испорченностью, состоящие из слизи. Они намного длиннее гиалиновых цилиндров, на концах бахромчатые, часто расщепленные. В отличие от цилиндров цилиндроиды не растворяются в уксусной кислоте и в щелочной моче. Цилиндроиды, как и цилиндры, могут быть покрыты аморфными фосфатами, которые от добавления уксусной кислоты растворяются. В нормальной моче встречаются отдельные цилиндроиды.

Фибрин в виде буроокрашенных волокнистых клочков выявляется в моче на второй-третий день после макрогематурии. В осадке мочи при этом можно обнаружить выщелоченные и фрагментированные эритроциты.

Элементы спермы и секрета предстательной железы обнаруживаются в моче как в норме, так и при заболеваниях половых органов, различных формах сперматореи.

С примесью секрета предстательной железы в мочу могут попасть амилоидные (слоистые) тельца предстательной железы, зерна липидов, сперматозоиды и эпителий предстательной железы.

Эластические волокна обнаруживаются в осадке мочи вместе с гноем или кровью при некротических процессах и в мелких тканевых клочках при новообразованиях, а также при туберкулезе, абсцессах мочеполовых органов и др.

Элементы новообразований часто встречаются в моче как в осадке, так и в мелких плотноватых клочках при раке мочевого пузыря, матки и шейки матки или полового члена, а также при раке почек, опухоли Вильмса и других, иногда вместе с эластическими волокнами и кристаллами гематоидина.

Гигантские клетки Пирогова—Лангханса нередко встречаются в моче вместе с творожистым распадом при туберкулезе мочевых органов. В препаратах, приготовленных из осадка мочи или тканевых клочков, в которых были найдены эти элементы, часто и в большом количестве обнаруживаются микобактерии туберкулеза.

Уретральные нити в моче встречаются обычно при хроническом уретрите Длина их колеблется от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Легче всего их обнаружить в первых 10—15 мл утренней мочи. Эти образования состоят из слизи, лейкоцитов и клеток эпителия мочеиспускательного канала.

В зависимости от количества лейкоцитов уретральные нити могут быть слизистыми или слизисто-гнойными. В слизистых нитях преобладает эпителий мочеиспускательного канала в виде больших скоплений либо пластов светлых уплощенных незернистых клеток, отмечается небольшое количество лейкоцитов.

В слизисто-гнойных нитях находится множество лейкоцитов, покрывающих все или почти все поле зрения, и незначительное количество отдельных эпителиоцитов и иногда неизмененных эритроцитов.

Элементы неорганизованного осадка мочи

Осадок мочи, состоящий преимущественно из солей, называется неорганизованным. Некоторые из солей можно распознать невооруженным глазом:

• беловатый осадок состоит из аморфных фосфатов;
• розоватый —из аморфных уратов;
• кристаллический кирпично-красный — из мочевой кислоты;
• кристаллический беловатый—из трипельфосфатов и др.

С большей достоверностью характер осадка выявляется при микроскопическом исследовании, а в сомнительных случаях — в результате химических реакций.

Химическое исследование осадка мочи целесообразно производить в центрифужных пробирках, куда после центрифугирования и сливания надосадочной порции мочи добавляется к осадку тот или иной реактив. Микрохимические реакции проводятся на предметном стекле путем смешивания капли осадка с каплей реактива. Затем препарат накрывается покровным стеклом и исследуется под микроскопом. На том же предметном стекле рядом помещается капля осадка без реактива и покрывается другим покровным стеклом. Оба препарата рассматривают под микроскопом, наблюдая за изменениями в том препарате, к которому добавлен реактив.