Принципы клинико-лабораторной диагностики основных нарушений гемостаза

Клинические ориентиры, определяющие направленность и объем исследований

Развернутое исследование всех звеньев системы гемостаза очень громоздко, трудоемко, требует большой затраты времени и крови исследуемого и не отвечает задачам экспресс-диагностики.

Клинический опыт показывает, что в большинстве ситуаций нет необходимости в таком всеобъемлющем исследовании и что при правильной оценке особенностей имеющейся патологии диагностика и контроль за лечением могут быть осуществлены кратчайшим путем с помощью небольшого числа выстроенных в логическую цепь анализов. Однако эти задачи не могут быть решены выполнением какой-либо одной стандартной коагулограммы, необходим ситуационный подбор тестов, связанных с групповой принадлежностью имеющейся патологии, ее видом и клиническими особенностями, применением тех или иных методов лечения.

В клинической практике исследование системы гемостаза чаще всего предусматривает следующие цели:

• Диагностику геморрагических заболеваний и синдромов.
• Распознавание острого и хронического ДВС-синдрома, определение его вида, тяжести, фазы развития, контроль за эффективностью лечения.
• Выявление нарушений гемостаза у новорожденных и определение их характера.
• Распознавание нарушений гемостаза (геморрагического васкулита, узловатой и других эритем, гломерулонефрита, гемолитико-уремического синдрома, или болезни Гассера, и т. д.) при системных и органных микротромбоваскулитах, контроль за лечением больных.
• Диагностику и распознавание патогенеза тромбофилий, контроль за их профилактикой и лечением.
• Исследование роли нарушения гемостаза в развитии локальных (регионарных, органных) нарушений гемодинамики, ишемии, тромбоза, инфаркта; коррекция выявленных сдвигов.
• Выявление нарушений гемостаза и их контролируемая коррекция при нарушениях гемореологии и недостаточности кровообращения.
• Выявление, предупреждение и коррекция нарушений гемостаза при ин- вазивных исследованиях системы кровообращения, экстракорпоральном кровообращении, гемодиализе, плазмаферезе и гемосорбции, протезировании клапанов сердца и сосудов и т. д.
• Контроль за функцией органов и тканей, синтезирующих факторы свертывания (эндотелий, печень и др.).
• Контроль за состоянием системы гемостаза в процессе лечения антикоагулянтами, фибринолитиками, дезагрегантами, гемостатическими препаратами, а также другими лекарственными средствами, оказывающими побочное действие на эту систему.
• Контроль за действием трансфузионной и инфузионной терапии на систему гемостаза, а также эффективностью заместительно-инфузионной терапии всех перечисленных выше нарушений гемостаза, (в том числе при терапевтическом применении концентратов факторов свертывания).

Вместе с тем многообразие целей предопределяет необходимость строго дифференцированного отбора необходимых в данной ситуации тестов.

Клинические ориентиры распознавания геморрагических и тромбогеморрагических процессов.

При наличии кровоточивости прежде всего необходимо выяснить у больных, имеют ли геморрагии строго локальный характер (например, только носовые или желудочные кровотечения) или одновременно наблюдается несколько различных геморрагических проявлений (кровоподтеки, гиперменорея, кровоизлияния на месте инъекций и т. д.).

В первом случае кровотечения чаще всего обусловлены местными деструктивными, опухолевыми или сосудистыми (аневризмы, артериовенозные шунты и др.) процессами, а также нарушениями гемодинамики (гипертоническая болезнь, атеросклероз, недостаточность сердца).

Нарушения в гуморальном звене системы гемостаза при этом либо не выявляются, либо носят вторичный характер. Лишь при некоторых геморрагических диатезах возможно длительное моносимптомное течение. В таких случаях преобладают носовые кровотечения при наследственной телеангиэктазии и гиперменорея при некоторых тромбоцитопатиях (нарушениях агрегации тромбоцитов).

При выяснении анамнеза важно прежде всего установить давность геморрагического диатеза (начался ли он в раннем детстве или появился недавно).

В первом случае наиболее вероятен наследственный генез заболевания, во втором — приобретенный, вторичный.

Наличие кровоточивости у ближайших родственников больного (родителей, прародителей, братьев, сестер и т. д.) подтверждает вероятность наследственного генеза заболевания и во многих случаях позволяет определить тип наследования.

Так, например, кровоточивость в семье только у лиц мужского пола по материнской линии (т. е. признак, сцепленный с Х-хромосомой) характерна в основном для гемофилии A или B, что обусловливает необходимость изучения внутреннего механизма свертывания.

При неожиданно возникшей кровоточивости без предшествующего даже незначительного геморрагического анамнеза следует думать о вторичном (симптоматическом) ее генезе (среди этих форм преобладают ДВС-синдром, появление в крови иммунных ингибиторов факторов свертывания и вторичные тромбоцитопатии). Из собственно геморрагических диатезов отсроченно в любом возрасте возникают тромбоцитопеническая пурпура и геморрагический васкулит, а также кровоточивость при телеангиэктазии.

Для определения возможного генеза развития вторичной кровоточивости важно тщательно изучить анамнестические данные о предшествующих патогенных воздействиях и заболеваниях, а также о фоновых патологических процессах. В последние годы участились также случаи кровоточивости, связанные с приемом лекарственных средств (антикоагулянтов, дезагрегантов и др.), что должно учитываться при сборе анамнеза.

При объективном исследовании больного уточняются как характер и выраженность кровоточивости (величина, болезненность, напряженность, локализация геморрагий и пр.), так и наличие предшествующих и фоновых заболеваний, которые могли стать их причиной (заболевания системы крови, печени, сепсис, шок, травма). Тщательно исследуются сосуды кожи, слизистых оболочек, глазного дна и при необходимости проводится эндоскопия желудка и кишок, бронхоскопия и другие виды исследований.

Важным является исследование свойств кожи и опорно-двигательного аппарата, поражение которого часто отмечается при гемофилии (гемартрозы, гематомы, псевдоопухоли). При ряде тромбоцитопатий наблюдаются альбинизм (болезнь Хржманского—Пудлака и др.), гиперэластоз кожи («резиновая» кожа), слабость связочного аппарата (разболтанность суставов, привычные вывихи), пролабирование клапанов сердца (нередко сочетающееся с телеангиэктазией и ангиогемофилией), что ведет к ошибочному диагнозу недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана и необоснованному назначению ацетилсалициловой кислоты, еще в большей степени нарушающего гемостаз; изменения костей (синдром отсутствия лучевой кости, удвоение пальцев, арахнодактилия и т. д.).

При многих тромбоцитонатиях с раннего детского возраста резко нарушен иммунитет и наблюдается упорное рецидивирование различных тяжело протекающих инфекций (синдром Вискотта — Олдрича и др.).

Выявление всех этих признаков существенно помогает диагностике, ориентирует в нужном направлении лабораторное исследование системы гемостаза, а также других систем — крови, гепатолиенальной, иммунной и т. д.

Определение выраженности и типа кровоточивости

Общая закономерность заключается в том, что гемофилия А и В (дефицит факторов VIII и IX), а также дефицит факторов VII и XIII проявляются значительно более выраженной кровоточивостью, чем тромбоцитопатии, для которых чаще всего характерна так называемая малая кровоподтечная форма патологии.

Ангиогемофилия (болезнь Виллебранда) занимает промежуточное место между умеренно выраженными формами гемофилии и тромбоцитопатиями. Однако и при тромбоцитопатиях могут наблюдаться тяжелейшие (глубоко анемизирующие) маточные кровотечения, из-за которых врачи иногда вынуждены прибегать к экстирпации матки; возможны также геморрагии в мозг или в сетчатку глаза, что существенно отягощает течение заболевания и его прогноз.

Важное значение имеет определение типа кровоточивости.

Согласно принятой классификации, различают пять типов кровоточивости.

Гематомный тип кровоточивости

Гематомный тип с обширными, напряженными и крайне болезненными глубокими кровоизлияниями в суставы (с развитием множественного острого гемартроза и хронической артропатии), мышцы, подкожную клетчатку, кости (с остеопорозом и переломами, псевдоопухолями) и т. д.

В результате больные становятся инвалидами из-за поражения опорно-двигательного аппарата, проявляющегося деформациями, ограничением движений в суставах, контрактурами, атрофией мышц и т. д. У таких больных наблюдаются также длительные отсроченные (возникающие иногда через несколько часов) кровотечения при порезах, операциях, экстракции зубов и т. д. Возможны также спонтанные почечные, желудочно-кишечные и другие геморрагии.

Такой тип кровоточивости характерен для гемофилии, и выявление его у лиц мужского пола сразу же позволяет направить лабораторное исследование на определение состояния внутреннего механизма свертывания.

Увеличение активированного парциального тромбопластинового времени при нормальных показателях тромбинового и протромбинового времени подтверждает диагноз гемофилии, после чего следует лишь с помощью коррекционных тестов определить вид этого заболевания.

Таким образом, на основании ряда клинических ориентиров (наследование, мужской пол больного, гематомный тип кровоточивости) удается свести все исследование системы гемостаза к нескольким простейшим тестам и очень быстро и точно провести диагностику.

При внезапном возникновении болезненных и напряженных гематом у взрослых больных, преимущественно у женщин (после родов или травмы), без поражения суставов и костей следует ожидать либо появления в крови иммунных ингибиторов факторов VIII (чаще) или IX (намного реже), либо наличия редкой формы кровоточивости — аутосенсибилизации к строме собственных эритроцитов. В последнем случае рецидивирующие болезненные гематомы располагаются в основном в области бедер и таза, внутрикожное введение при этом стромы собственных эритроцитов вызывает очень болезненную воспалительно-геморрагическую реакцию, что подтверждает диагноз.

Петехиально-пятнистый тип кровоточивости

Петехиально-пятнистый тип кровоточивости характеризуется появлением на коже (особенно в местах трения одежды) петехий и безболезненных поверхностных небольших экхимозов в сочетании с гиперменореей, носовыми кровотечениями, нередко повышенной ломкостью капилляров и кровоподтеками в месте инъекций, геморрагиями из десен и т. д.

Болезненные гематомы при этом отсутствуют, опорно-двигательный аппарат интактен.

Такой тип кровоточивости характерен для всех видов тромбоцитопений и тромбоцитопатий, в связи с чем лабораторное исследование должно быть в первую очередь направлено на определение времени кровотечения, количества тромбоцитов и их адгезивно-агрегационной функции. Лишь при некоторых редко встречающихся коагуляционных нарушениях (гипо- и дисфибриногенемиях, небольшом дефиците факторов V и X) возможна такая же нерезко выраженная кровоточивость.

Смешанный кровоподтечно-гематомный тип кровоточивости

Смешанный кровоподтечно-гематомный тип не является суммой признаков указанных выше первых двух типов, а качественно отличается как от первого, так и от второго. При этом типе кровоточивости преобладают легко появляющиеся кровоподтеки как спонтанные (чаще всего в области суставных сгибов), так и вызываемые незначительной травматизацией — пальпацией, измерением АД, инъекциями.

Эти геморрагии несколько крупнее и более глубокие, чем при петехиально-пятнистом типе кровоточивости, иногда слегка болезненные. Остальные геморрагические проявления такие же, как при втором типе кровоточивости, на их фоне могут возникать гематомы, чаще всего в области поясницы, в околопочечной клетчатке (имитирующие паранефрит), у корня брюшины (с вторичным парезом кишок), а также в брюшину или субсерозно в стенку кишки.

Возможны носовые, почечные и желудочно-кишечные кровотечения. Кровоизлияния в суставы отсутствуют или наблюдаются очень редко, хронические гемартрозы и другие поражения опорно-двигательного аппарата, доминирующие при гематомном типе кровоточивости, отсутствуют.

Из наследственных заболеваний такой тип кровоточивости чаще всего характерен для тяжелой формы ангиогемофилии, на диагностику которой в первую очередь и должно быть направлено обследование, но может наблюдаться и при таких редких заболеваниях, как выраженный дефицит факторов VII, V и XIII. Во всех этих случаях кровоточивость наблюдается пожизненно, возникает в раннем детском возрасте.

Наиболее часто в клинике отмечаются вторичные, приобретенные формы смешанной кровоточивости, которые в подавляющем большинстве случаев обусловлены острым или подострым тромбогеморрагическим (ДВС) синдромом. При этой патологии легкое возникновение кровоподтеков и петехий часто сочетается с образованием обширных (в виде пятен и полос) зон геморрагического пропитывания кожи, гематомами, кровотечениями в брюшную и плевральные полости, профузными маточными, желудочно-кишечными и носовыми кровотечениями.

Геморрагический синдром сочетается с недостаточностью легких, почек, печени или надпочечников, часто — с тромбозом вен (особенно в местах катетеризации и инъекций). Аналогичный тип кровоточивости, но без недостаточности функций внутренних органов и тромбоза наблюдается при передозировке антикоагулянтов и фибринолитических препаратов. Из них наиболее трудно диагностируется геморрагический синдром, обусловленный приемом антикоагулянтов непрямого действия, поскольку данные анамнеза не всегда позволяют установить факт их приема внутрь (при нарушениях психики и искусственном воспроизведении геморрагического синдрома на почве истерии, при отравлении крысиным ядом, в котором содержится кумарин, и т. д.).

Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости

Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости, наблюдающийся при инфекционно-септическом или иммунном (геморрагический васкулит, или болезнь Шенлейна—Геноха, различные эритемы и др.) поражении микрососудов, характеризуется возникновением четко отграниченных, нередко с уплотнением, а иногда и с центральным некротизированием, симметричным появлением сыпи с геморрагическим пропитыванием ее элементов, после которой длительно остается пигментация.

Одновременно возможно поражение сосудов почек (белок, эритроциты, цилиндры в моче), кишок (абдоминальные болевые кризы, кишечное кровотечение), легких (одышка, периваскулярная инфильтрация) и других органов, а также суставов — полиартралгический синдром, напоминающий ревматизм.

Эти формы близки по проявлениям к ДВС-синдрому, с которым часто сочетаются, в связи с чем при исследовании системы гемостаза при них обнаруживаются те же лабораторные признаки внутрисосудистого свертывания крови (положительные паракоагуляционные тесты и т. д.).

Микроангиоматозный тип кровоточивости

Микроангиоматозный тип кровоточивости характеризуется образованием телеангиэктазий и (или) микроангиом и артериовенозных шунтов (в легких, желудке и других органах) с рецидивирующими, подчас весьма упорными кровотечениями из них.

Иногда эта патология сочетается с дефицитом фактора Виллебранда, в таком случае имеется сочетание с признаками петехиально-пятнистого и смешанного кровоподтечно-гематомного видов кровоточивости. Во всех остальных случаях телеангиоэктазий первичные нарушения тромбоцитарно-микроциркуляторного гемостаза и свертывающей системы крови не обнаруживаются — пробы на ломкость капилляров, длительность кровотечения, тромбоцитарные функции и параметры общих коагуляционных тестов не нарушены, но наблюдаются длительные и трудно поддающиеся остановке кровотечения какой-либо одной локализации.

Среди наследственных геморрагических диатезов преобладают тромбоцитопатии (в совокупности), гемофилия А и В, ангиогемофилия и телеангиэктазии. Остальные формы геморрагических диатезов наблюдаются редко или крайне редко.

Из приобретенных видов кровоточивости доминируют иммунные тромбоцитопении, ДВС-синдром, дефицит факторов протромбинового комплекса (при поражениях гепатобилиарной системы и приеме антикоагулянтов непрямого действия). В последнее время участились также имитационные формы психогенного генеза.