Anæmi, på grund af en mangel på cyanocobalamin - Vitamin B12

Anæmi, forårsaget af mangel på enzymet kobamidnogo (B₁₂-cofaktorer) methylcobalamin karakteriseres ved fremkomst i knoglemarven megaloblasts, intramedullære ødelæggelse erythrokaryocytes, perhromnoy megalocytic anæmi, trombocytopeni, lejko- og neutropeni.

Med et underskud på coenzym sekund - dezoksiadenozilkobalamina synes atrofiske forandringer i slimhinden i mave og tarme, og ændringer i nervesystemet som en kabelbane Myelose.

Ætiologien og patogenesen af ​​anæmi, på grund af en mangel på cyanocobalamin

Cyanocobalamin er involveret i mennesker i to vigtige reaktioner. Først og fremmest er det methylcobalamin coenzym påkrævet til syntesen af ​​thymidin, som er en del af DNA. Denne reaktion giver en udvidelse af hæmatopoietiske celler og celler fra slimhinden i mave og tarme.

Den anden reaktion, som involverede coenzym cyanocobalamin dezoksiadenozilkobalamin - er forfald og syntese af visse fedtsyrer. Overtrædelse af syntesen af ​​fedtsyrer reducerer syntesen af ​​myelin, og krænkelse af deres forfald - til akkumulering i kroppen giftige for nerve celler methyl malonatet. Den første reaktion udføres gennem folinsyre: methylcobalamin er udformet med deltagelse af den aktive form af folsyre (5,10-methylen-tetragidrofolievaya Chisloth), nødvendige for syntesen af ​​thymidin. For den anden reaktion, er folinsyre kræves. Hvis patienter med nedsat cobalamin læge ordinerer folinsyre, det er en kortsigtet aktiverer erythropoiese, overskydende folinsyre mobiliserer alle tilgængelige vitamin og dets derivater, herunder dem, der kræves for syntesen og nedbrydningen af ​​fedtsyrer. Som følge heraf udvikler kabelbanen Myelose, forbedret inddragelse af nervesystemet.

Intrinsic faktor er nødvendig for absorption af cobalamin. Men i modsætning til allerede eksisterende repræsentation cobalaminer i maven ikke binder til intrinsic factor, og danne et kompleks med proteinet R, som kommer ind i duodenum. Under indflydelse af enzymer preoliticheskih dette protein spaltes. Samtidig med cobalamin-kompleks med et protein i tarmen R fra maven intrinsic faktor. Den kommunikerer med den frigjorte fra proteinet R cobalaminer. Næste cobalamin kompleks med intrinsic factor ind i jejunum, som er fastgjort til en specifik receptor for intrinsic factor. Uden denne forbindelse cobalaminer praktisk talt næsten ikke absorberes. Med deltagelse af intrinsic factor absorberes næsten alle vitamin, indeholdt i fødevarer, og i fravær af intrinsic factor - kun 1 % vitamin grundet dens diffusion gennem tarmvæggen. Efter absorption cobalaminer binder til proteinet transcobalamin II, der transporterer dem til knoglemarven og leveren, hvor det deponeres. Det daglige behov for vitamin - 3-5 mkg, zapasy- 3-5 g, derfor udsugning på ophøret af deres vitamin indtag (f.eks, efter gastrektomi) Det kræver 3-4 år.

Den første mest almindelige årsag til vitaminmangel i kroppen er en krænkelse af sekretion af intrinsic factor, som i de fleste tilfælde er forbundet med atrofi af maveslimhinden ved arvelig disposition eller toksisk læsion. Mest andre faktorer atrofi af slimhinden på grund af tilstedeværelsen af ​​antistoffer mod parietalcellerne i maven. Således, patogenesen af ​​den mest almindelige form for B₁₂-anæmi, som blev kaldt perniciøs, Det reducerer patogenesen af ​​svær atrofisk gastritis. Af de samme konsekvenser, t. Det er. af fraværet af kroppens intrinsic faktor, fører gastrektomi, henviser partiel gastrektomi sekretion af intrinsic faktor gemmes.

Den anden grund til vitaminmangel - Nederlaget af tyndtarmen, mangler receptorer, kræves til tilslutning af intrinsic factor. Årsagerne hertil kan være en alvorlig form for kronisk enteritis, cøliaki (enteropati). I dette tilfælde krænkes absorptionen af ​​både vitamin og dets derivater, og andre stoffer.

På syndrom Immerslund-Gresbeka der kan være en arvelig vitamin malabsorption med normal absorption af andre stoffer, undertiden sammen med proteinuri i fravær af patologi i urinen sediment, og uden tegn på nyresvigt. I nogle tilfælde er årsagen er arvelige mangel receptorer, kræves til tilslutning af intrinsic factor, i andre - en defekt i mekanismen for indtrængningen af ​​vitamin gennem tarmvæggen.

Den tredje årsag til vitamin A-mangel - Det er en konkurrencedygtig absorption i tarmen, f.eks, bred bændelorm eller mikroorganismer (efter resektion af tyndtarmen og anastomose side til side eller ende-til-side er en blind sektion, hvor de prolifererer i en stor mængde).

Den fjerde grund - Udelukkelse af fødevarer af animalsk oprindelse - kød, leveren, æg, mejeriprodukter. Udvikling af vitamin A mangel hos vegetarer er meget langsommere, end hos patienter med svækket dets absorption. Dette skyldes det faktum,, som er normalt i en betydelig mængde af vitamin udskilles i galde, men så det meste af det er re-absorberes. Vegetarer har det re-absorption af vitamin normal, og i strid med sekretion af intrinsic faktor, og når den er overtrådt enteritis.

Den femte grund - En langsigtet overtrædelse af eksokrine pancreas aktivitet, hvorved R overtrådt protein nedbrydning og en forbindelse med iboende faktor cobalaminer.

Den sjette grund vitaminmangel - Er sjældent set arvelig defekt - reduktion af transcobalamin II, hvilket resulterer i forringet transport af methylcobalamin marv.

Kliniske manifestationer af mangel på vitamin cyanocobalamin

Uanset Togo, hvad grunden har medført mangel på vitamin i kroppen, dens kliniske manifestationer ligner:

• besejre bloddannende organer;
• Fordøjelsessystemet;
• Nervesystem.

Sygdommen udvikler sig ofte langsomt, Patienter klager over generel svaghed, pludselig sygdom. Nogle gange i alvorlig anæmi, er der ingen klager. Ofte observerede svag gulhed sclera, puffy ansigt. Karakteristisk nedsat appetit, Det er ofte diarré, forbundet med Akhil, som kan afvekslende med forstoppelse. Smerter i sprog set i 1 / 3b ol med B₁₂-anæmi. Neurologiske forandringer er meget forskellige. Karakteristisk følelsesløshed, ofte med gipostezii hyperesthesia eller individuelle sektioner. En fælles klage er følelsen af ​​prikken og stikken. Krænket proprioceptive følsomhed, undertiden udvikle psykiske lidelser, udtrykkes ofte mild, kan opleve depression, hukommelsessvækkelse. Lejlighedsvis udvikler lavere paraparese.

Laboratorieprøver mangel på cyanocobalamin

Ændringer i blodets karakteriseret ved nederlag alle tre kim hematopoiese. Observeret anæmi, blodplader- og neutropeni. Antallet af reticulocytter reduceret. Color indeks større end én (til 1,4) eller tæt sammenhold. Morfologisk karakteristiske blodbillede. Røde blodlegemer er primært store.

Der er en betydelig mængde af røde blodlegemer ægformede, pæreformet røde blodlegemer der er en anden bizar.

Sammen med macrocytes og megalocytes identificerede microcytes. Observerede og mærket anisocytose poikilocystose. Der basofile erythrocyt punktatsiya. Ofte fandt de resterne af kerner - Jolly blodlegemer, Kebota ringe og megaloblasts. Det er typisk for B₁₂-anæmi neutropeni med en venstre skift til Myelocyter og yngre former, og tilstedeværelsen af ​​neutrofile granulocytter polisegmentirovannyh. Normalt, segmenteret neutrofil granulocyt ofte indeholder 3-4, meget mindre - 5 segmenter. Med et underskud på methylcobalamin domineret segmenterede neutrofile granulocytter, indeholdende 5, 6 segmenter og mere. Der er gigantiske former af disse celler.

Для B₁₂-mangel anæmi er karakteriseret ved øget bilirubin skyldes at stige i indirekte fraktion. Klinisk er det manifesteret gulsot sclera, ofte forstørret milt, sjældent - lever.

Tilstedeværelsen af ​​anæmi, blodplader og neutropeni i alderdommen er grundlaget for en obligatorisk brystbenet. punktere for at afklare diagnosen.

При B₁₂-anæmi i sternal punktformig afslørede en skarp irritation af røde spire, fundet store celler som rød, og granulerede spirer. Røde blodlegemer nukleare ejendommelige form, med kernen, der ligner den hakket kød, kendetegnet ved forskellen i timingen af ​​modning af kernen og cytoplasmaet. Disse celler kaldes megaloblasts.

Overvægten af ​​det brystbenet punktformig basofile og polykromatiske megaloblasts betragtes som "blå" knoglemarv, Det indikerer en alvorlig form for anæmi, og prævalensen af ​​oxyphilic megaloblasts - som "rødt" knoglemarv, angiver sygdommens opståen eller for at gøre det lettere at danne. Det blev tidligere antaget, megaloblasts at udseende - et tegn på en tilbagevenden til embryonale hæmatopoiese. For nylig er det blevet bevist af moderne forskningsmetoder af radionuklid, megaloblasts at hvis B₁₂-anæmi er ikke specielle, shunt cellepopulation, da i overværelse af methylcobalamin de slå et par timer ved almindelige erythrokaryocytes. Det betyder, at en enkelt injektion af cyanocobalamin eller dets derivater kan vende den morfologiske billede af knoglemarven. Brystbenet punktering i dette tilfælde ikke tillader en korrekt diagnose, vises i de perifere retikulocytter blod.

Diagnose af cyanocobalamin mangel

Den største fejl i diagnosen af ​​vitamin B₁₂-anæmi skyldes, at der forud for undersøgelse af en hematologist eller læge patient modtager en eller flere injektioner af cyanocobalamin (derivater). Undersøgelsen af ​​disse patienter afslørede trehrostkovaya cytopeni, splenomegali, hyperbilirubinæmi ved at øge indirekte fraktioner og højt indhold af reticulocytter, som følge af indførelsen af ​​cyanocobalamin (derivater). Hematologist ofte ser disse symptomer som manifestationer af hæmolytisk anæmi. Når brystbenet punktering i dette tilfælde afslørede en skarp irritation og mangel på røde spire megaloblasts. Direkte Coombs test er negativ på samme tid, men mere følsomme maskine-hæmagglutinations reaktion kan være positiv, eftersom det ikke kun positivt med autoimmun hæmolytisk anæmi, og hvis B₁₂-anæmi.

Alle disse funktioner er grundlaget for en fejlagtig diagnose hos patienter med autoimmun hæmolytisk anæmi, eller dens kombination med autoimmun trombocytopeni- eller neutropeni. Ofte begynder disse patienter til at helbrede prednisolon, giver på B₁₂-anæmi lille midlertidig effekt, Det forårsager et fald i sammenbruddet af de kerneholdige celler i knoglemarven. I denne forbindelse er det at øge antallet af reticulocytter, reduceret milt.

Nogen tid efter afskaffelsen af ​​prednison en gentagelse af sygdommen. Patienter, som allerede er blevet diagnosticeret med autoimmun hæmolytisk anæmi, tilbagefald betragtes som en forværring af autoimmun hæmolyse, hvilket indebærer spørgsmålet om splenektomi, som er effektiv i exacerbationer af autoimmun hæmolytisk anæmi og absolut ikke vist på B₁₂-anæmi. Meget ofte fejldiagnosticeret autoimmun hæmolytisk anæmi sættes unge patienter, fordi det anses for at være, at B₁₂-anæmi forekommer overvejende hos ældre og senil. Virkelig, alderen 60 70 år, har det været et gennemsnit på én for 100-200 mennesker, hos børn i alderen fra et år til 10 år - en på 10000, hos voksne i alderen 30-40 år - en på 5000. Men den seneste tendens til fremkomsten af ​​B₁₂-anæmi i ung alder. Sådanne patienter er særligt vanskeligt at foretage en korrekt diagnose.

Formål med behandling cyanocobalamin (dets derivater) uden særlig hæmatologiske undersøgelse er en grov fejl. Ikke mindre en bommert - denne udnævnelse cobalaminmangel, folsyre, hvilken, som angivet ovenfor, kan føre til udvikling af kabelbanen Myelose. Udover, under indflydelse af folat kan midlertidigt forsvinder megaloblasts marv, øge niveauet af reticulocytter, med det resultat, at det er umuligt at foretage en korrekt diagnose. Det bør erindres,, Folinsyre er en anden multivitaminpræparater. Derfor, patienter med uforklaret anæmi tildele karakter ikke at være. I samme grad gælder dette også for udnævnelsen af ​​rå lever.

Diagnosticere cobalaminmangel i kroppen, at de mikrobiologiske metoder til bestemmelse af indholdet i blodet serum. Væksten af ​​en række mikroorganismer Escerichia coli, Euglena gracilis, Lactobacilus leischmanis afhænger af mængden af ​​serum methylcobalamin. Udover, for sin definition anvendt radioimmunoassay undersøgelsesmetoder. Normalt serum indhold methylcobalamin - 200-1000 pg / ml. Når vitaminmangel niveau af serum reduceres til 10-150 pg / ml.

For at bestemme absorptionen af ​​cobalamin anvendte radionuklid efterforskningsmetoder. Brugt cyanocobalamin, mærket med radioaktivt kobolt. Graden af ​​absorption bestemmes af radioaktivitet eller afføring efter at have taget vitamin, eller ved inkorporering af mærkede vitamin A i leveren, eller på grund af den totale radioaktivitet af kroppen.

Det er almindeligt anvendt Schilling metode, omfattende trinnene, at patienten giver det mærkede vitamin, og derefter sprøjtes ind i kroppen 1000 mikrogram ikke-radioaktiv vitamin. Normalt mere 10 % administration af radioaktivt vitamin skal stå i urinen. Kan ikke observeres malabsorption af vitamin urin radioaktivitet. I et sådant tilfælde, bør du tænke på en krænkelse af sekretion af intrinsic factor, eller intestinal absorption af vitamin. I tilfælde af brud på sekretion af intrinsic factor i indledningen af ​​hans krop med vitamin i form af et koncentrat fører til normalisering af vitamin indtag, i strid med den intestinale absorption af intrinsic factor koncentrere indtag ikke giver effekt.

Til diagnosticering af cobalamin mangel i kroppen anvendes fremgangsmåde til bestemmelse urin methylmalonsyresænkende. I undersøgelsen anbefales efter at have taget valin.

I alle tilfælde bør cobalaminmangel udelukkes invasion brede bændelorm. Taburetten er undertiden identificeret med stumper strobill, fundet parasit æg.