Anémie, z důvodu nedostatku kyanokobalaminu - vitaminu B12

Anémie, způsobena deficitem enzymu kobamidnogo (B₁₂-kofaktory) methylcobalamin charakterizovány výskytem v megaloblasts kostní dřeně, nitrodřeňové zničení erythrokaryocytes, perhromnoy megalocytic anémie, trombocytopenie, Lejko- a neutropenie.

S deficitem koenzym druhé - dezoksiadenozilkobalamina objevit atrofické změny ve sliznici žaludku a střev, a změny v nervovém systému, jako lanové myelosis.

Etiologie a patogeneze anémie, z důvodu nedostatku kyanokobalaminu

Kyanokobalamin se podílí u lidí ve dvou důležitých reakcích. Za prvé, je methylcobalamin koenzym potřebné k provedení syntézy thymidinu, který je součástí DNA. Tato reakce poskytuje expanze hematopoetických buněk a buněk sliznice žaludku a střev.

Druhý reakční, který zahrnoval koenzym kyanokobalaminu dezoksiadenozilkobalamin - je rozklad a syntéza některých mastných kyselin. Porušení syntézy mastných kyselin snižuje syntézu myelinu, a porušení jejich rozpadu - k akumulaci v těle toxický pro nervové buňky methyl malonátu. První reakce se provádí pomocí kyseliny listové: methylcobalamin je vytvořen za účasti aktivní formy kyseliny listové (5,10-methylen-tetragidrofolievaya Chisloth), nezbytný pro syntézu thymidinu. Pro druhou reakci, je zapotřebí kyselina listová. Pokud se u pacientů s poruchou kobalaminu lékař předepisuje kyselina listová, to je krátkodobé aktivuje tvorbu červených krvinek, nadbytek kyseliny listové mobilizuje všechny dostupné vitamin a jeho deriváty, včetně těch, potřebné k provedení syntézy a složení mastných kyselin. V důsledku toho se vyvíjí lanovou myelosis, posilování zapojení nervového systému.

Je zapotřebí vnitřní faktor pro absorpci kobalaminu. Nicméně, na rozdíl od pre-existing kobalaminů zastoupení v žaludku nevážou k vnitřnímu faktoru, a tvoří komplex s proteinem R, který vstupuje do dvanácterníku. Pod vlivem enzymů preoliticheskih tento protein se štěpí. Současně s kobalaminu komplexu s proteinem ve střevě R ze žaludku vnitřnímu faktoru. Komunikuje s osvobozená od protein R kobalaminů. Další kobalamin komplex s vnitřní faktor vstupuje do jejunum, který je připojen na specifický receptor pro vnitřnímu faktoru. Bez této souvislosti kobalaminů prakticky téměř není absorbován. S účast vnitřnímu faktoru se vstřebává téměř všechny vitamín, obsažené v potravinách, a při absenci vnitřnímu faktoru - pouze 1 % vitaminu kvůli jeho difúzí skrze střevní stěnu. Po absorpci kobalaminů vázat se na protein transkobalamin II, který je přepravuje do kostní dřeně a jater, kde je uložen. Denní potřeba vitamínu - 3-5 mkg, zapasy- 3-5 g, Proto odsávání na ukončení jejich příjem vitaminu (např, po gastrektomie) To vyžaduje 3-4 roků.

První Nejčastější příčinou nedostatku vitaminu v těle, je porušením sekrece vnitřnímu faktoru, které ve většině případů, že je spojena s atrofií žaludeční sliznice při dědičné predispozice nebo toxické léze. Většina dalších faktorů, atrofie sliznice v důsledku přítomnosti protilátek proti parietálních buněk žaludku. Tak, patogeneze nejběžnější forma B₁₂-nedostatek anémie, který byl nazýván zhoubný, Snižuje patogenezi těžké atrofickou gastritidu. Stejnými následky, T. to je. k absenci vnitřního faktoru těla, vede gastrektomii, vzhledem k tomu, částečná gastrektomie sekrece vnitřnímu faktoru je uložena.

Druhým důvodem pro nedostatkem vitaminů - Porážka tenkého střeva, nedostatek receptory, potřebný pro připojení vnitřnímu faktoru. Důvody pro to může být těžkou formou chronické střevní, celiakie (enteropatie). V tomto případě se porušil vstřebávání vitamínů a jeho derivátů, a jiné látky.

Na Syndrom Immerslund-Gresbeka může být dědičná vitamín malabsorpce s normální absorpcí jiných látek, někdy v kombinaci s proteinurie v nepřítomnosti patologie v sedimentu moči, a bez známek selhání ledvin. V některých případech, příčina je dědičné nedostatek receptory, potřebný pro připojení vnitřnímu faktoru, v jiných - defekt v mechanismu pronikání vitamínu přes střevní stěnu.

Třetí příčinou nedostatku vitaminu A - Jedná se o kompetitivní vstřebávání ve střevech, např, široký tasemnice nebo mikroorganismy (po resekci tenkého střeva a anastomózy strany na stranu, nebo na konce straně je slepý úsek, kde se množí ve velkém množství).

Čtvrtým důvodem - Vyloučení potravinářských výrobků živočišného původu - maso, játra, vejce, mléčné výrobky. Vývoj vitamínu nedostatek vegetariánů je mnohem pomalejší, než u pacientů s poruchou vstřebávání. To je způsobeno tím,, to je normální v je značné množství vitaminu vylučovány žlučí, ale pak se většina z toho je re-absorbován. Vegetariáni mají to re-absorpce vitamínu normální, a v rozporu s sekrece vnitřního faktoru, a je-li porušena enteritis.

Pátý Důvodem - Dlouhodobá porušení pankreatické aktivity, přičemž R porušil degradace proteinů a sloučeninu s vnitřnímu faktoru kobalaminů.

Důvod, proč nedostatek vitaminu šestý - Je zřídka viděn dědičnou vadu - snížení transkobalamin II, což má za následek sníženou přepravě metylkobalamin dřeně.

Klinické projevy deficitu vitaminu kyanokobalaminu

Bez ohledu na Togo, jakého důvodu vedlo k nedostatku vitamínu v těle, jeho klinické projevy jsou podobné:

• porazit krvetvorných orgánů;
• Zažívací Ústrojí;
• Nervový Systém.

Nemoc se často vyvíjí pomalu, Pacienti si stěžují na všeobecné slabosti, náhlá nemoc. Někdy v těžkou anémií, nejsou tam žádné stížnosti. Často pozorované mírné žloutnutí bělmo, oteklý obličej. Charakteristicky snížená chuť k jídlu, Často je průjem, spojená s Akhil, , které mohou být prostřídány se zácpou. Bolest v jazyce vidět v 1 / 3b ol s B₁₂-nedostatek anémie. Neurologické změny jsou velmi rozmanité. Charakteristicky necitlivost, často s gipostezii hyperestézii nebo jednotlivé sekce. Běžná stížnost je pocit mravenčení. Violated proprioceptivní citlivost, někdy vyvinout duševních poruch, často vyjadřoval mírný, Může dojít k depresi, zhoršení paměti. Občas se vyvíjí nižší paraparézou.

Laboratorní testy deficit kyanokobalaminu

Změny v krvi charakterizované porážkou všech tří klíčků krvetvorby. Pozorované anémie, destiček- a neutropenie. Počet retikulocytů snížen. Barevného indexu větší než jedna (na 1,4) nebo blízko k jednotě. Morfologická charakteristika krevní obraz. Červené krvinky jsou hlavně velké.

K dispozici je velké množství červených krvinek vejčitých, hruška tvaru červených krvinek je další bizarní.

Spolu s macrocytes a megalocytes identifikovaných microcytes. Pozorovaná a označené anisocytóza poikilocytóza. Tam bazofilní erytrocytů punktatsiya. Často našli pozůstatky jader - Jolly krvinky, Kebota kroužky a megaloblasts. Je to typické pro B₁₂-Nedostatek anémie neutropenie s levým posunem k myelocytů a mladších formách, a přítomnost neutrofilních granulocytů polisegmentirovannyh. Za normálních okolností, segmentovaný neutrofilní granulocyty často obsahují 3-4, mnohem méně - 5 segmenty. S deficit methylcobalaminu dominoval segmenty neutrofilních granulocytů, obsahující 5, 6 segmenty a další. Tam jsou obří formy těchto buněk.

Pro B₁₂-Anémie z nedostatku je charakterizován zvýšenými hladinami bilirubinu v důsledku zvýšení nepřímé frakci. Klinicky se projevuje žloutenka Sclera, často zvětšená slezina, zřídka - játra.

Přítomnost anémie, krevních destiček a neutropenie ve stáří je základem pro povinné sternální. propíchnutí v zájmu objasnění diagnózy.

U B₁₂-nedostatek anémie v hrudníku punktátu odhalil ostré podráždění červené růžičky, nalezeno velké buňky, jako je červená, a granulované klíčky. Červená buňka nukleární zvláštní tvar, s jádrem, podobat mleté ​​maso, vyznačující se tím, rozdílem v načasování zrání jádru a cytoplazmě. Tyto buňky se nazývají megaloblasts.

Převaha sternálním tečkovité bazofilních a polychromatických megaloblasts považován za "modré" kostní dřeně, To indikuje těžkou formu anémie, a prevalence oxyphilic megaloblasts - jako "červený" kostní dřeně, označující nástupu onemocnění nebo aby bylo snazší vytvořit. To bylo předtím si myslel,, megaloblasts, že vzhled - znamení návratu k embryonální krvetvorby. Více nedávno, to bylo prokázáno moderními výzkumnými metodami radionuklid, megaloblasts, že pokud B₁₂-nedostatek anémie nejsou speciální, zkrat buněčné populace, jelikož v přítomnosti methylcobalaminu se obrátit na několik hodin při normální erythrokaryocytes. To znamená, že jediná injekce kyanokobalaminu nebo jeho derivátů může zvrátit morfologický obraz v kostní dřeni. Sternal punkce v tomto případě neumožňuje správné diagnózy, se objeví v retikulocytů periferní krve.

Diagnostika nedostatku cyanokobalamin

Největší chyby v diagnostice vitaminu B₁₂-nedostatek anémie vzhledem k tomu, že před vyšetření hematologist nebo lékař pacientovi přijímá jeden nebo více injekcí kyanokobalaminu (deriváty). Vyšetření těchto pacientů odhalila trehrostkovaya cytopenie, splenomegalie, hyperbilirubinémie zvýšením nepřímých frakcí a vysoký obsah retikulocytů, v důsledku zavedení kyanokobalaminu (deriváty). Hematolog často vidí tyto symptomy jako projevy hemolytické anémie. Když sternální punkce v tomto případě odhalila ostré podráždění a nedostatek červených klíčení megaloblasts. Přímá Coombs testu je v tomto případě záporný, ale citlivější strojově hemaglutinace, reakce může být pozitivní, neboť nejen pozitivní, autoimunitní hemolytická anémie, a je-li B₁₂-nedostatek anémie.

Všechny tyto funkce jsou základem pro chybné diagnózy u pacientů s autoimunitní hemolytickou anémií, nebo jeho kombinaci s autoimunitní trombocytopenie- nebo neutropenie. Často, tito pacienti začnou léčit prednisolon, dávat v B₁₂-Nedostatek anémie malý dočasný efekt, To způsobuje snížení kolapsu jaderných buněk kostní dřeně. V této souvislosti, je zvýšení počtu retikulocytů, snížená slezina.

Nějaký čas po zrušení prednisonu recidivy onemocnění. Pacienti, které již byla diagnostikována autoimunitní hemolytická anémie, recidiva je považován za exacerbace autoimunitní hemolýzy, což s sebou nese otázku splenektomií, která je účinná při exacerbace autoimunitní hemolytické anémie a naprosto není zobrazeno na B₁₂-nedostatek anémie. Velmi často misdiagnosed autoimunitní hemolytická anémie je kladen mladých pacientů, proto, že je považován za, že B₁₂-nedostatek anémie se vyskytuje převážně u starších osob a senilní. Opravdu, ve věku 60 70 roky, to bylo v průměru jeden pro 100 až 200 osob, u dětí ve věku od jednoho roku do 10 let - jeden na 10000, u dospělých ve věku 30 až 40 roky - jeden na 5000. Nicméně, nedávný trend směrem k vzniku B₁₂-nedostatek anémie v mladém věku. Tito pacienti jsou zvláště obtížné provést správnou diagnózu.

Účel ošetření kyanokobalaminu (jeho deriváty) bez speciálního hematologického studie je hrubý omyl. Neméně hrubá chyba - tento nedostatek jmenování kobalamin, kyselina listová, který, jak je uvedeno výše, může vést k rozvoji lanové myelosis. Kromě, pod vlivem kyseliny listové může dočasně zmizí megaloblasts dřeň, zvýšení úrovně retikulocytů, s tím výsledkem, že není možné, aby se správnou diagnózu. Je třeba připomenout,, Kyselina listová se o různé multivitamínové preparáty. Proto, u pacientů s nevysvětlitelná anémie přiřadit charakter, nejsou být. Ve stejné míře to platí i pro jmenování surového jater.

Diagnostikovat deficit kobalaminu v těle umožnit mikrobiologické metody pro stanovení jeho obsahu v krevním séru. Růst několika mikroorganismů Escerichia coli, Euglena gracilis, Lactobacilus leischmanis závisí na množství sérového metylkobalamin. Kromě, pro jeho definice používají radioimunoesejí metod průzkumu. Normální obsah séra metylkobalamin - 200-1000 pg / ml. Když hladina nedostatek vitaminu séra se sníží na 10 až 150 pg / ml.

Chcete-li zjistit absorpci kobalaminu použité radionuklidů vyšetřovací metody. Použité kyanokobalamin, značeny radioaktivním kobaltem. Stupeň absorpce se stanoví buď pomocí radioaktivity výkalů po užití vitaminu, nebo inkorporací značeného vitamínu A v játrech, nebo z celkového účtu radiací tělesa.

To je široce používán Metoda Schilling, zahrnující kroky, , že pacient, aby značený vitamín, a pak se vstřikuje do těla 1000 mikrogramů neradioaktivní vitamin. Normálně více 10 % podávání radioaktivního vitamínu by měl stát v moči. Malabsorpce radioaktivity vitamin moči nelze pozorovat. V tomto případě, myslím, že o porušení nebo vylučování vnitřnímu faktoru, nebo střevní absorpce vitaminu. V případě porušení sekrece vnitřního faktoru při zavedení svého těla s vitaminu ve formě koncentrátu vede k normalizaci příjmu vitamínu, v rozporu s střevní absorpce vnitřního faktoru soustředit příjem nedává efekt.

Pro diagnózu deficitu kobalaminu v těle se používá metoda pro stanovení v moči kyseliny metylmalonovou. Studie doporučila po nástupu valin.

Ve všech případech, deficit kobalamin by se měly vyloučit invazi široký tasemnice. Stolice je někdy poznán s kousky strobill, nalezené vejce parazita.