Els criteris per al diagnòstic de la CID

La coagulació intravascular disseminada (DIC) - Un dels trastorns més comuns adquirits de l'hemostàsia.

El procés es caracteritza pel total o regional (Disponible agències) formació de fibrina en els coàguls de sang, agregats de cèl·lules sanguínies i microtrombos, que condueix al bloqueig de la microcirculació, hipòxia, distròfia i insuficiència orgànica funcional i, sovint són incompatibles amb la vida de trastorns circulatoris i metabòlics. Les raons d'aquesta separació de coagulació de la sang i són més sovint desemboquen en el torrent sanguini des dels teixits danyats de tromboplastina (фактора III, apoproteïna C), la formació dels seus endoteli o cèl·lules sanguínies (monotsitami, limfòcits) quan es fan malbé i l'activació de l'endotoxina, complexos immunes i altres factors, així com cops i hemòlisi, rarament - flux fora coagulasa (serp intoxicació per verí gemokoaguliruyuschimi).

Causa dany als teixits en aquesta molt divers - de les influències mecàniques (trauma, operació i altres.) als virus bacterians, Immune, circulatori (xoc, išemiâ, insuficiència cardíaca) etcètera.

Així, procés de coagulació s'inicia en els teixits, S'aplica a la sang i altres fluids circulants i acaba la distròfia més severa i disfunció d'òrgans i teixits com a resultat d'un profund violació de la microcirculació.

DIC actual Pot ser aguda, subaguda i crònica. Quan les dues primeres formes i en la fase terminal d'un curs crònic del procés sovint tenen una hipocoagulación més o menys pronunciada (fins incoagulabilidad sang gairebé completa) i sagnat profús, el que explica el nom de síndrome de la thrombohemorrhagic. No obstant això, una varietat d'altres formes no hi ha hemorràgies o mínim, i en primer pla són els efectes de la insuficiència de la isquèmia i la funció de l'òrgan.

El diagnòstic de la CID en gran mesura de la situació, que es basa en els següents criteris.

La presència de factors etiològics i la incidència probabilitat de DIC.

1. Infeccions generalitzades i condicions sèptiques (bacterièmia, virusemiya), incloent la infecció amb l'avortament, en el part, cateterització vascular, etc.. d. Quan el xoc sèptic agut sever DIC- síndrome detectat en 100 % casos. En les infeccions associades amb la majoria dels casos de DIC en el nounat.
   • Quan l'encenedor és possible infecció latent o esborrat durant la DIC, que pot detectar els resultats de proves de laboratori i l'aparició de síndromes secundaris (insuficiència renal, fetge, glàndules suprarenals, etc.. d.). En les condicions actuals, la proporció de infeccioses i sèptiques DIC té més de 50 % de tots els casos de violacions de l'hemostàsia.
2. Les lesions i la cirurgia traumàtica (especialment en tumors malignes, parenhymatoznыh operacions sobre òrgans, cor i vasos sanguinis, l'ús de dispositius de circulació extracorpòria, etc.. d.). La probabilitat i severitat de la DIC bruscament augmentar el sagnat, col·lapse, transfusió massiva de sang, infecció.
3. Tot tipus de xoc i l'estat del terminal - en 100% casos.
4. Hemòlisi intravascular aguda i citolisis - en 100% casos.
5. Les cremades tèrmiques i químiques.
6. Patologia Obstètrica - embòlia de líquid amniòtic, infecció del líquid amniòtic, placenta prèvia i despreniment de placenta, mort fetal intrauterina, etc.. Quan finals de toxicosis de l'embaràs, cesària, hemorràgia atònic - una forta acceleració de la CID. El seu desenvolupament es desencadena pel puny massatge uterí, transfusió massiva de sang (especialment de sang amb una llarga vida útil).
7. Processos destructius al cor (infart agut de miocardi, especialment amb xoc cardiogènic), fetge (distròfia ostraya), ronyó, pàncrees i altres òrgans.
8. Malaltia de Gasser (La síndrome urèmica hemolítica), Síndrome hepatorenalnыy, púrpura trombocitopènica trombòtica, i els processos relacionats.
9. Tsyrrozы hepàtica descompensada.
10. Malalties immunes i inmunocomplejo (lupus eritematós sistèmic, vasculitis, glomerulonefritis, etc ..).
11. Sagnat excessiu.
12. Transfusió massiva de sang i l'administració de fàrmacs amb factors de coagulació activats (PPSB i altres.).
13. Serp intoxicació per verí gemokoaguliruyuschimi.
14. Neoplàsies hematològiques i altres malalties malignes.
15. Malalties mieloproliferatives i trombocitosis essencial.

En algunes d'aquestes malalties hi ha DIC aguda i subaguda, En Altres - crònica (malaltia per dipòsits immunes, nombre de tumors malignes). En aquest últim cas, DIC es pot combinar amb una flebotrombosis afilat o desenvolupar després d'ell (Síndrome Trousseau).

En moltes de les exposicions i les malalties anteriors DIC - l'única forma possible de la patologia de l'hemostàsia (processos infecte-sèptics, xoc, processos destructius en els òrgans interns, etc.. d.). Per tant, l'aparició quan thrombohemorrhagic fenòmens i pertorbacions en el sistema hemostàtic immediatament ser interpretat com una possible DIC. En un nombre d'altres processos han d'excloure la presència d'altres canvis hemostàsia - trombocitopènia (en els trastorns del sistema immune primària i secundària), violació de la síntesi de factors de coagulació (la patologia del fetge), acció anticoagulant del lupus, etc.. d. Cal tenir en compte, que aquesta violació es pot observar juntament amb DIC.

Dany a òrgans diana

El bloqueig de la microcirculació en els òrgans amb el dipòsit de fibrina més pronunciada i alta sensibilitat als resultats de la hipòxia en la ràpida interrupció de la seva funció, que s'ha de considerar en el diagnòstic de la coagulació intravascular disseminada. Així, de sobte desenvolupar en néixer, avortament, malalties infeccioses, operacions, etc.. d. dispnea pronuncia amb cianosi (respiració ràpida fins 25 en 1 min i més) indica ja sigui DIC, o una embòlia pulmonar. En aquest i en l'altre cas es mostra immediatament (per dur a terme estudis de laboratori!) geparinoterapiя.

La presència de DIC indiquen canvis en l'aparença de l'orina (proteïna, eritròcits) i la disminució de la producció d'orina, t. és. desenvolupament d'insuficiència renal aguda, augmentar els nivells plasmàtics d'hemoglobina lliure (gemoliz) i bilirubina, i enzims, fetge caracteritzar; desenvolupament de la síndrome hipotònic causa de la insuficiència suprarenal aguda; signes de subministrament insuficient de sang i l'oxigenació del cervell (fluixedat, letargia). La progressió i el desenvolupament de xoc agut (hipòxica) sagnat úlceres d'estómac, sagnat diapedetic i massiva de la membrana mucosa de l'estómac i els intestins, segurament, indicar la presència de DIC, Encara que aquestes característiques no són principis.

L'ampliació de la gamma de sagnat i el canvi en la seva naturalesa

Aquest és un criteri important, Desafortunadament, no sempre tingut en compte, Encara que el diagnòstic de vegades molt fàcil i més ràpid. Alhora, ha de prestar atenció als canvis en les propietats de la sang, que sorgeixi de l'úter, ferida quirúrgica, etc.. d. - Deteriorament de la coagulació, reduir la mida i la densitat del coàgul (fins a la seva desaparició), la naturalesa de sagnat (difondre, parenhimatoznыy) de la superfície de la ferida.

La segona característica important - l'adhesió d'hemorràgies altres llocs. Així, si el fons uterí sagnat arterial i comença ferida operatiu, hi ha contusions en llocs palpació, mesurament de la pressió arterial i el lloc d'injecció, notes descàrrega de sang de les genives i la cavitat nasal, hi ha blaus a les cames i hemorràgies a la cara, així com a la mucosa oral i en la laringe durant la intubació, després de l'operació comencen a sagnar el peritoneu o la pleura s'ha de sospitar DIC, rebutjar completament el tractament d'hemorràgies com els associats amb l'atonia uterina, hemostàsia local de defecte en la cirurgia, etc.. d.

El diagnòstic de laboratori de la coagulació intravascular disseminada

Els símptomes clínics de la CID sovint tan pesades, les proves de laboratori que confirma el diagnòstic, Es ajuda a clarificar l'etapa i severitat del procés, supervisa l'eficàcia de la teràpia. No obstant això, tal examen en grups de risc fa que sigui possible identificar a l'inicial (preclínica) fase de DIC- síndrome, la seva forma latent.

En l'estudi de la coagulació sanguínia en el període inicial de DIC hipercoagulabilitat trobat (la dificultat d'obtenir sang d'una vena, doblegant-a l'agulla i el tub, etc.. d.), que en les formes cròniques són de vegades perllongada o recurrent, i aguda - una vida molt curta i, sovint no es detecta.

Aquest hipercoagulabilitat confirmada tant per les proves de coagulació generals (temps de coagulació, TTPA i altres.), i tromboelastograficheski (escurçant paràmetre R + K, augmentar l'angle d'una, augment en l'índex de hipercoagulabilitat M. LA. Kotovshchikova).

Després ve DIC Fase II - Transició, Quan s'utilitza una prova ha revelat hipercoagulabilitat (per exemple,, temps total de coagulació d'escurçament), i amb altres - les normes- o hipocoagulación. Aquesta omni proves indicacions direccionals coagulació - un important i un signe segur de la CID, perquè no hi ha altres pertorbacions en el sistema hemostàtic, no s'observa. El primer mètode de detecció d'una transició a hipocoagulación prova trombinovыy i el més recent - Verí Mostra efa mnogocheshuychatoy.

En la fase terminal d'hipocoagulación, que es desenvolupa no és sempre, Totes les xifres s'incrementen el temps de coagulació, coàguls són petits, solt, 1 gipofibrinogenemia marcada.

A més dels indicadors generals de trastorns de la coagulació, valor diagnòstic té les següents proves:

• determinar el nombre de trombòcits en la sang;
• mètodes de detecció dels complexos de monòmer de fibrina soluble (etanol, proves ortofenantrolinovy ​​i protaminsulfatny, Efa verí Mostra);
• Prova d'adherència dels estafilococs (RFMK i Rannie PDF);
• immunològica determinació PDF;
• determinació dels nivells d'antitrombina III, i activadors del plasminogen, фактора XIII, identificació de la fragmentació dels glòbuls vermells.

Tenint en compte els resultats dels estudis més sofisticats marcadors de coagulació intravascular.

La realització d'aquests estudis ha de ser integral, com es prenen per separat, aquests canvis es poden observar en altres tipus de patologia de l'hemostàsia (per exemple,, per a la trombocitopènia) i coagulació intravascular.

A més d'aquests mètodes, revelant la coagulació intravascular és possible amb la prova més complexa i menys accessibles - determinar neoantigenov complex i plasmina-antiplasmina trombina-antitrombina, fragments de Factor XIII, activacions monotsitov, димеров D-D и т. d.

En general, el diagnòstic de laboratori de la CID a la correcta interpretació de les lectures de la prova i la seva comparació amb els signes clínics d'aquest procés no presenta molta dificultat, i prou fiable.

Gipofibrinogenemia és una característica important de la CID. No obstant això, cal tenir en compte, DIC que sovint es produeix en el fons de l'augment inicial de fibrinogen plasmàtic (Embaràs, processos infecciosos i inflamatoris i immunes, necrosi de, alguns tumors). A causa d'això, la reducció absoluta de la concentració de fibrinogen sota dels valors normals observar en aproximadament el 50 % Els pacients amb DIC (la majoria de les formes agudes, crònica - menys). Identificar la disminució de fibrinogen en la dinàmica és més important valor diagnòstic.

Monitorització de la dinàmica dels paràmetres de laboratori abans esmentats és necessari per a un tractament integral de la DIC.

Un conjunt similar de proves utilitzades en el diagnòstic i tractament de mikrotrombovaskulitov - vasculitis hemorràgica (Malaltia de Henoch), Síndrome urèmica hemolítica (Malaltia de Gasser), glomerulonefritis, eritema nodós, etc.. d.