Anèmia, a causa d'una deficiència de cianocobalamina - Vitamina B12
Anèmia, causada per la deficiència de l'enzim kobamidnogo (B12-cofactors) metilcobalamina caracteritzada per l'aparició en els megaloblastos de medul·la òssia, destrucció intramedul·lar erythrokaryocytes, perhromnoy anèmia megalocytic, trombocitopènia, lejko- i neutropènia.
Amb un dèficit de coenzim segon - dezoksiadenozilkobalamina apareixerà canvis atróficos en la membrana mucosa de l'estómac i els intestins, i canvis en el sistema nerviós com un mielosis funicular.
L'etiologia i la patogènesi de l'anèmia, a causa d'una deficiència de cianocobalamina
Cianocobalamina està involucrat en els éssers humans en dues reaccions importants. Primer de tot, és el coenzim metilcobalamina requereix per a la síntesi de timidina, que és part de la DNA. Aquesta reacció proporciona l'expansió de cèl·lules hematopoètiques i cèl·lules de la membrana mucosa de l'estómac i els intestins.
La segona reacció, que va involucrar coenzim cianocobalamina dezoksiadenozilkobalamin - és la decadència i la síntesi de certs àcids grassos. Violació de la síntesi dels àcids grassos redueix la síntesi de mielina, i la violació de la seva decadència - a l'acumulació en el cos tòxic per a les cèl·lules nervioses metil malonato. La primera reacció es porta a terme a través d'àcid fòlic: metilcobalamina es forma amb la participació de la forma activa de l'àcid fòlic (5,10-metilè-tetragidrofolievaya Quislot), necessària per a la síntesi de timidina. Per a la segona reacció, es requereix àcid fòlic. Si els pacients amb alteració de la cobalamina metge prescriu àcid fòlic, Es tracta d'un curt termini s'activa l'eritropoesi, àcid fòlic excés mobilitza tota la vitamina disponibles i els seus derivats, incloent el necessari per a la síntesi i degradació dels àcids grassos. Com a resultat, el desenvolupament de mielosis funicular, major participació del sistema nerviós.
Es requereix el factor intrínsec per a l'absorció de cobalamina. Cobalamines representació obstant això, contràriament al que preexistent a l'estómac no s'uneixen al factor intrínsec, i formar un complex amb la proteïna R, que entra al duodè. Sota la influència d'enzims preoliticheskih s'escindeix aquesta proteïna. Simultàniament amb el complex de cobalamina amb una proteïna en l'intestí R del factor intrínsec estómac. Es comunica amb l'alliberat de les cobalamines proteïna R. Complex cobalamina Següent amb el factor intrínsec entra al jejú, que està unit a un receptor específic per al factor intrínsec. Sense aquesta connexió cobalamines pràcticament gairebé no absorbits. Amb la participació del factor intrínsec s'absorbeix gairebé tota la vitamina, continguda en els aliments, i en absència de factor intrínsec - només 1 % vitamina causa de la seva difusió a través de la paret intestinal. Després d'cobalamines d'absorció s'uneixen a la proteïna transcobalamina II, que els transporta a la medul·la òssia i el fetge, on es diposita. El requeriment diari de vitamina - 5.3 mkg, zapasy- 3-5 g, Per tant, per a la terminació del seu esgotament de la ingesta de vitamina (per exemple,, després de la gastrectomia) Requereix 3-4 anys.
La primera causa més comuna de deficiència de vitamina en el cos és una violació de la secreció de factor intrínsec, que en la majoria dels casos s'associa amb atròfia de la mucosa gàstrica en predisposició hereditària o lesió tòxica. La majoria d'altres factors atròfia de la mucosa causa de la presència d'anticossos a les cèl·lules parietals de l'estómac. Així, la patogènesi de la forma més comuna de B12-L'anèmia per deficiència, que es va cridar perniciosa, Redueix la patogènesi de la gastritis atròfica greu. Per les mateixes conseqüències, t. és. a l'absència de factor intrínsec del cos, condueix gastrectomia, mentre que es guarda la secreció gastrectomia parcial del factor intrínsec.
La segona raó de la deficiència de vitamina - La derrota de l'intestí prim, receptors falta, necessari per a la connexió de factor intrínsec. Les raons d'això poden ser una forma greu de la enteritis crònica, malaltia celíaca (enteropatia). En aquest cas es va violar l'absorció de tant la vitamina i els seus derivats, i altres substàncies.
En Síndrome Immerslund-Gresbeka pot haver una mala absorció de vitamina hereditària amb absorció normal d'altres substàncies, de vegades en combinació amb proteïnúria en absència de patologia en el sediment de l'orina, i sense signes d'insuficiència renal. En alguns casos, la causa és la falta receptors hereditaris, necessari per a la connexió de factor intrínsec, en altres - un defecte en el mecanisme de la penetració de la vitamina a través de la paret intestinal.
La tercera causa de la deficiència de vitamina A - Es tracta d'una absorció competitiva en l'intestí, per exemple,, àmplia la tenia o microorganismes (després de la resecció de l'intestí prim lateral i anastomosis a costat o extrem a lateral és una secció cega, on proliferen en una quantitat gran).
La quarta raó - L'exclusió dels productes alimentaris d'origen animal - carn, fetge, ous, productes lactis. El desenvolupament de la deficiència de vitamina A en els vegetarians és molt més lent, que en els pacients amb alteració de l'absorció. Això és a causa del fet, que és normal en s'excreta una quantitat significativa de vitamina a la bilis, però la major part es re-absorbits. Els vegetarians han de re-absorció de la vitamina normals, i en violació de la secreció del factor intrínsec, i quan es viola l'enteritis.
La cinquena raó - Una violació a llarg termini de l'activitat pancreàtica exocrina, pel que R va violar la degradació de proteïnes i un compost amb cobalamines factor intrínsec.
El sisè deficiència de vitamina raó - Poques vegades es veu defecte hereditari - reducció de la transcobalamina II, resultant en el transport metilcobalamina pertorbat a la medul·la òssia.
Les manifestacions clíniques de la deficiència de vitamina cianocobalamina
Independentment del Togo, quina raó ha portat a una escassetat de la vitamina en el cos, les seves manifestacions clíniques són similars a:
- derrotar als òrgans hematopoètics;
- Sistema Digestiu;
- Sistema Nerviós.
La malaltia sovint es desenvolupa lentament, Els pacients es queixen de debilitat general, malaltia sobtada. A vegades, en l'anèmia severa, no hi ha queixes. Observat freqüents lleuger escleròtica grogor, cara inflada. Característicament disminució de la gana, Sovint és la diarrea, associat amb Akhil, que pot ser alternat amb el restrenyiment. Dolor en el llenguatge es veu en 1 / 3b ol amb B12-L'anèmia per deficiència. Canvis neurològics són molt diverses. Entumiment Característicament, sovint amb hiperestèsia gipostezii o seccions individuals. Una queixa comuna és la sensació de agulles i agulles. La sensibilitat propioceptiva violat, de vegades desenvolupar trastorns mentals, sovint expressada lleu, poden experimentar depressió, deteriorament de la memòria. De tant en tant es desenvolupa més baixa paraparèsia.
La deficiència de proves de laboratori de cianocobalamina
Els canvis en la sang caracteritzat per la derrota de tota la hematopoesi 3 germen. Anèmia observada, plaqueta- i neutropènia. El nombre de reticulòcits reduïda. Índex de color més gran que un (a 1,4) o prop de la unitat. Morfològic quadre hemàtic característica. Els glòbuls vermells són principalment grans.
Hi ha una quantitat significativa de cèl·lules vermelles de la sang ovoides, les cèl·lules vermelles de la sang en forma de pera hi ha una altra estranya.
Juntament amb microcitos macrocitos i megalocitos identificats. Observat i marcat poiquilocitosis anisocitosis. Hi ha basòfils punktatsiya eritròcits. Sovint es troben les restes de nuclis - Jolly corpuscles, Anells Kebota i megaloblastos. És típic per a B12-La deficiència de neutropènia anèmia amb desviació a l'esquerra mielocitos i formes més joves, i la presència de granulòcits neutròfils polisegmentirovannyh. Normalment, de granulòcits neutròfils segmentats sovint contenen 3-4, molt menys - 5 segments. Amb un dèficit de metilcobalamina dominat granulòcits neutròfils segmentats, que conté 5, 6 segments i més. Hi ha formes d'aquestes cèl·lules gegants.
Per B12-L'anèmia per deficiència es caracteritza per l'augment dels nivells de bilirubina a causa de l'augment en la fracció indirecta. Clínicament és la icterícia escleròtica manifestada, melsa engrandit sovint, Rares vegades - de fetge.
La presència d'anèmia, plaquetes i neutropènia en la vellesa és la base per a un esternal obligatori. perforar amb la finalitat d'aclarir el diagnòstic.
A B12-L'anèmia per deficiència en puntejada esternal revelar una forta irritació del brot vermell, cèl·lules que es troben grans com el vermell, i brots granulars. Eritròcits forma peculiar nuclear, amb el nucli, carn picada s'assembla, caracteritzat per la diferència en el moment de la maduració del nucli i el citoplasma. Aquestes cèl·lules es diuen megaloblastos.
El predomini del basófilo puntejada esternal i megaloblastos policromàtics considerat com "blau" de la medul·la òssia, S'indica una forma severa d'anèmia, i la prevalença de megaloblastos oxífilas - com "vermell" de la medul·la òssia, que indica l'inici de la malaltia o per fer que sigui més fàcil per formar. Abans es pensava, megaloblastos que l'aparença - un senyal d'un retorn a l'hemopoesi embrionària. Més recentment, s'ha demostrat per mètodes d'investigació moderns de radionúclid, megaloblastos que si B12-L'anèmia per deficiència no són especials, població de cèl·lules shunt, ja que en la presència de metilcobalamina es converteixen per unes hores en erythrokaryocytes ordinàries. Significa, que una sola injecció de cianocobalamina o els seus derivats poden revertir la imatge morfològica de la medul·la òssia. Punció esternal, en aquest cas no permet un diagnòstic correcte, aparèixer en els reticulòcits de sang perifèrica.
El diagnòstic de la deficiència de cianocobalamina
El més llarg errors en el diagnòstic de la vitamina B12-L'anèmia per deficiència a causa del fet, que abans de l'examen per un pacient hematòleg o el metge rep una o més injeccions de cianocobalamina (derivats). L'examen d'aquests pacients va revelar trehrostkovaya citopènia, esplenomegàlia, hiperbilirrubinèmia augmentant fraccions indirectes i alt contingut de reticulòcits, causa de la introducció de cianocobalamina (derivats). Hematòleg veu sovint aquests símptomes com a manifestacions d'anèmia hemolítica. Quan la punció esternal, en aquest cas va revelar una irritació aguda i la manca de megaloblastos brots vermells. Prova de Coombs directa és negativa, al mateix temps, però la reacció màquina-hemaglutinació més sensible pot ser positiu, ja que no només positiva amb anèmia hemolítica autoimmune, i si B12-L'anèmia per deficiència.
Totes aquestes característiques són la base per a un diagnòstic erroni en pacients amb anèmia hemolítica autoimmune, o la seva combinació amb trombocitopènia autoimmune- o neutropènia. Sovint, aquests pacients comencen a curar prednisolona, donant a B12-L'anèmia per deficiència petit efecte temporal, Es produeix una disminució en el col·lapse de les cèl·lules nucleades del moll d'os. En aquest sentit, està augmentant el nombre de reticulòcits, reduïda melsa.
Algun temps després de l'abolició de prednisona una recurrència de la malaltia. Pacients, que ja han estat diagnosticats amb anèmia hemolítica autoimmune, recaiguda és considerat com una exacerbació de l'hemòlisi autoimmune, la qual cosa implica la qüestió de la esplenectomia, que és eficaç en les exacerbacions de l'anèmia hemolítica autoimmune i absolutament no es mostra en el B12-L'anèmia per deficiència. Anèmia hemolítica autoimmune Molt sovint mal diagnosticats es posa pacients joves, perquè es considera que és, que B12-L'anèmia per deficiència passa predominantment en persones d'edat avançada i senil. Realment, 60 anys 70 anys, hi ha hagut una mitjana d'un per 100 a 200 persones, en nens d'entre un any i 10 anys - un en 10000, en adults de 30 a 40 anys - un en 5000. No obstant això, la recent tendència a l'aparició de B12-L'anèmia per deficiència en edat primerenca. Aquests pacients són especialment difícils de fer un diagnòstic correcte.
Propòsit de cianocobalamina tractament (els seus derivats) sense un estudi hematològic especial és un greu error. Ni més ni menys que un error - aquesta deficiència de cobalamina cita, àcid fòlic, qual, com es va indicar anteriorment, pot conduir al desenvolupament de mielosis funicular. A més, sota la influència de folat pot desaparèixer temporalment megaloblastos òssia, augmentar el nivell de reticulòcits, amb el resultat que és impossible fer un diagnòstic correcte. S'ha de recordar, L'àcid fòlic és un diferents preparats multivitamínics. Per tant, pacients amb anèmia inexplicable caràcter d'assignació no són per ser. En la mateixa mesura, això també s'aplica a la designació de fetge cru.
Diagnosticar la deficiència de cobalamina en el cos permetre que els mètodes microbiològics per a la determinació del seu contingut en el sèrum sanguini. El creixement d'un nombre de microorganismes Escerichia coli, Gracilis Euglena, Leischmanis Lactobacilus depèn de la quantitat de metilcobalamina sèrum. A més, per la seva definició utilitzat mètodes de radioimmunoassaig d'investigació. Contingut de sèrum normal de metilcobalamina - 200-1000 pg / ml. Quan el nivell de deficiència de vitamina del sèrum es redueix a 10-150 pg / ml.
Per determinar l'absorció de cobalamina utilitzat mètodes de radionúclids d'investigació. Cianocobalamina usats, marcat amb cobalt radioactiu. El grau d'absorció es determina ja sigui per la radioactivitat de la femta després de prendre la vitamina, o mitjançant la incorporació de l'etiqueta de vitamina A al fetge, o en la factura total de radioactivitat corporal.
És àmpliament utilitzat Mètode de Schilling, comprèn les etapes de, que el pacient doni la vitamina marcat, i després s'injecta en el cos 1000 micrograms de vitamina no radioactiu. Normalment més 10 % administració de vitamina radioactiva estigui fundada en l'orina. La malabsorció de radioactivitat vitamina orina no pot ser observada. En aquest cas, cal pensar en una violació de la secreció del factor intrínsec, o l'absorció intestinal de la vitamina. En cas de violació de la secreció de factor intrínsec en la introducció del seu cos amb la vitamina en la forma d'un concentrat condueix a la normalització de la ingesta de vitamina, en violació de l'absorció intestinal de factor intrínsec concentrar admissió no entri en vigor.
Per al diagnòstic de la deficiència de cobalamina en el cos s'utilitza mètode per determinar l'àcid metilmalónico orina. L'estudi recomana després de prendre valina.
En tots els casos, la deficiència de cobalamina s'ha d'excloure invasió àmplia la tenia. El tamboret de vegades s'identifica amb les sobres strobill, ous de paràsits trobats.
