Anèmia, associada amb la síntesi deteriorada o utilització de porfirines

Anèmia, associada a una alteració de l’activitat enzimàtica, implicat en la síntesi de porfirines i hem, caracteritzada per anèmia hipocròmica, alt contingut de ferro en el cos i signes d'hemosiderosi interna cossos. Les formes hereditàries d'aquesta anèmia són relativament rares., majoritàriament homes. Les formes adquirides s’associen més sovint amb la intoxicació. La causa més freqüent de deteriorament adquirit de la síntesi de porfirina és la intoxicació per plom. A més, la síntesi de porfirines es veu interrompuda quan hi ha una deficiència en el cos de piridoxina (vitamina B₆).

Anèmies hereditàries associades a alteracions de la síntesi o utilització de porfirines

A 1945 g. Cooley va descriure l'herència anèmia hipocròmica amb ovalocitosi i alt contingut de ferro sèric. La malaltia només es va identificar en homes en cinc generacions.

El concepte de "anèmia de sideroahrestical»Va ser suggerit per Heilmeyer, que va observar la presència d’hipocromia eritrocitària en aquesta malaltia, nivells elevats de ferro sèric, hemosiderosi dels òrgans interns, un augment del nombre de sideroblasts de medul·la òssia amb una disposició anellària de ferro i que associava aquests signes a una disminució de l'activitat enzimàtica, implicat en la síntesi d’hemes. S'han demostrat més investigacions, el principal d’aquesta malaltia és la violació del no ús del ferro, i la formació de porfirines. Actualment, tots els casos es remeten erròniament al grup d’anèmies sideroacrestes, en què es troba molt ferro al cos. No obstant això, això es pot observar amb una gran varietat de malalties., ja que la utilització del ferro es pot veure afectada no només per un defecte en la síntesi de porfirines, però també amb una violació de la formació de globina (Talasemia), una disminució del nivell d’eritropoiesi en pacients amb anèmia aplàstica, etc.. Per tant, per evitar confusions terminològiques, és aconsellable utilitzar el terme "anèmia, relacionats amb la violació de la síntesi de la porfirina".

Etiologia i patogènesi de les anèmies, associada a la síntesi o utilització deteriorada de porfirines

El deteriorament hereditari de la síntesi de porfirina s’observa més sovint en els homes, ja que l’herència està lligada al cromosoma X. Menys freqüent és una altra forma de la malaltia, amb herència autosòmica recessiva. Es pot veure en dones.

En la majoria dels pacients, es redueix el contingut de porfirina eritrocitària lliure, alguns pacients tenen un major contingut de coproporfirina i uroporfirina dels eritròcits. Hi ha una suposició, que en aquest anèmia hereditària violat descarboxilasa activitat koproporfirinogena, la síntesi de protoporfirina koproporfirinogena. En gran part dels casos en homes i l'anèmia, probablement, En tots els casos d'anèmia, en relació amb la violació de la síntesi de la porfirina en les dones, hi ha formes de la malaltia, relacionats amb la violació de la síntesi d'àcid δ-aminolevulínico.

Violació protoporfirina educació Això fa que sigui impossible unir ferro, el que condueix a l'acumulació en l'organisme. Quan es diposita ferro al fetge, es desenvolupa una imatge de cirrosi, al pàncrees: diabetis, en el miocardi - insuficiència circulatòria. L’acumulació de ferro als ovaris condueix al desenvolupament de l’eunucoidisme, a les glàndules suprarenals, fins al seu fracàs.

Manifestacions clíniques de deteriorament de la formació de protoporfirina

Les manifestacions clíniques de deteriorament de la formació de protoporfirina depenen de la gravetat de l’anèmia. Els pacients solen queixar-se de debilitat, fatiga, alguns d’ells tenen dificultat per respirar, batec del cor, inflor de les extremitats inferiors.

Anèmia hipocròmica moderada que es troba en ells a la infància, el grau d’anèmia normalment augmenta amb els anys. Al cos apareixen signes clínics d’excés de deposició de ferro. Es pot desenvolupar debilitat muscular severa, de vegades hi ha signes de diabetis. У части больных отмечаются боль в животе, неприятные ощущения в правом подреберье.

При объективном исследовании можно выявить темную окраску кожи, engrandiment del fetge. Pacients, длительно страдающих анемией, la melsa és palpable, no obstant això, s’incrementa en menor mesura, que el fetge.

Indicadors de laboratori per a l'anèmia, associada a la síntesi o utilització deteriorada de porfirines

A l’adolescència, l’anèmia en la majoria dels casos és lleu: contingut d’hemoglobina 80 - 90 g / l. No obstant això, disminueix gradualment, arribant a 50-60 g / l. Índex de color: 0,4-0,6. El recompte de reticulòcits sol ser normal o lleugerament reduït. Canvis en el contingut dels leucòcits, les plaquetes i els leucogrames només apareixen amb el desenvolupament de greus canvis al fetge.

Els eritròcits en un frotis són bruscament hipocròmics, parcialment semblant a un objectiu, celebrat aniso- i poiquilocitosi. La irritació aguda del brot vermell es troba a la medul·la òssia, un augment del nombre d’eritrocariocits basòfils i una disminució del nombre de formes hemoglobinitzades.

El contingut de ferro del sèrum sanguini augmenta significativament: 60- 100 mmol / l. La saturació de transferrina en la majoria dels pacients arriba gairebé 100 %. Després de la injecció intramuscular 500 mg desferal en pacients amb síntesi de porfirina alterada, 5-10 mg de ferro al dia s’excreta a un ritme de 0,6-1,2 mg.

Es detecta un gran nombre de sideroblasts a la medul·la òssia amb una taca especial, en la majoria dels eritrocariòcits, els grànuls de ferro envolten el nucli. Aquesta disposició del ferro es deu al fet, que si s’inclou insuficientment a la molècula d’hem, el metall es diposita als mitocondris, on normalment l'heme se sintetitza a partir de protoporfirina i ferro. Els mitocondris apareixen inflats a la microscòpia electrònica, la seva forma canvia. Normalment, en els eritrocariòcits humans, els mitocondris es troben al voltant del nucli, per tant, la disposició de grànuls de ferro al voltant del nucli suggereix que, que estan en mitocondris, no en plasma, normalment, quan es troben un o dos grànuls de ferro a les seves diverses parts. Els macròfags de medul·la òssia també contenen grans quantitats de ferro en forma de ferritina, una part important de la qual es troba als mitocondris. Pot Ser, que la presència d’un excés de ferro als mitocondris condueix al desacoblament de l’oxidació i la fosforilació, causa la mort intraòssica dels eritrocariocits i una eritropoiesi ineficaç.

En alguns pacients amb anèmia, associada a una síntesi deteriorada de porfirines, augment de la glucosa en sang com a conseqüència de la deposició de ferro al pàncrees.

У некоторых больных выявляются снижение содержания протопорфирина эритроцитов и повышение содержания копропорфирина. Содержание уропорфирина эритроцитов обычно нормальное. Возможно снижение уровня как протопорфирина, так и копропорфирина эритроцитов, а также предшественников порфобилиногена и δ-аминолевулиновой кислоты. Содержание порфиринов и их предшественников в моче остается нормальным.

Приобретенные анемии

Anèmia, связанная с отравлением свинцом

Anèmia, связанная с отравлением свинцом наблюдается при попадании в организм большого количества свинца

Она обусловлена прежде всего нарушением образования порфиринов. A més, при отравлении свинцом имеются признаки повышенного гемолиза, связанного с нарушением как мембраны эритроцитов, так и активности некоторых ферментов.

Этиология и патогенез при анемии, связанной с отравлением свинцом

Отравление свинцом наступает в тех случаях, когда он проникает в организм в виде растворимой соли. Наблюдается чаще всего у лиц, имеющих контакт со свинцом на производстве: при добыче свинцовых руд, выплавке свинца, в аккумуляторном производстве, при производстве белил, сурика, дроби, пуль, в кабельном, полиграфическом производстве, при свинцовой пайке водородным пламенем, малярных работах с применением свинцовых красителей.

В настоящее время тяжелые профессиональные отравления свинцом наблюдаются крайне редко. За рабочими, имеющими контакт со свинцом, должно вестись тщательное наблюдение.

Бытовое отравление свинцом может возникать при употреблении пищи из глиняной посуды кустарного производства, при изготовлении которой применяется свинцовый сурик или глет. Кислые продукты и органические кислоты в такой посуде образуют со свинцом растворимые соли, что приводит к развитию отравления.

Описаны случаи легкого отравления свинцом у детей, берущих в рот окрашенные свинцовыми красителями предметы, газеты.

Основную роль в развитии клинических проявлений отравления свинцом играет нарушение синтеза порфиринов и гема. Свинец блокирует сульфгидрильные группы в активных центрах ферментов, участвующих в синтезе гема — дегидразы δ-аминолевулиновой кислоты и гемсинтетазы. В результате этого в моче накапливается δ-аминолевулиновая кислота, а в эритроцитах — протопорфирин.

В связи с нарушением синтеза гема увеличивается содержание железа сыворотки крови.

Помимо указанных, в патогенезе анемии при отравлении свинцом имеют значение, El més probable, и другие механизмы. Així, при отравлении свинцом несколько снижена скорость биосинтеза глобина, особенно α-цепи. Это также обусловливает гипохромный характер анемии. A més, определенное значение имеет повышение гемолиза. Es va trobar, что свинец фиксируется на мембране эритроцитов, нарушая активность Na, K-зависимой АТФ-фазы, что приводит к снижению концентрации калия в эритроцитах и укорочению продолжительности их жизни.

Также при отравлении свинцом снижается количество НАД и НАДФ. Поражение нервной системы, probable, также связано с нарушением синтеза гема в нейронах (нервных клетках) и с нарушением образования в них АТФ.

Establert, что характерная для отравления свинцом базофильная пунктация эритроцитов обусловлена нарушением активности фермента пиримидин-5-нуклеотидазы.

Manifestacions clíniques d’intoxicació per plom

Les manifestacions clíniques de l’intoxicació per plom es limiten principalment al dany al sistema nerviós., òrgans digestius i sang.

Per a una intoxicació lleu l'astènia és característica, mal de cap, mareig, pèrdua de memòria, mal somni, dolor a les extremitats. Hi ha una forta disminució de la gana. La radiografia revela l’evacuació accelerada del sulfat de bari de l’estómac.

Тяжелая форма отравления свинцом характеризуется более выраженными расстройствами функции нервной системы — синдромом двигательного полиневрита, при котором поражаются преимущественно разгибатели, реже — сгибатели костей и пальцев рук. Возможно появление тетрапарезов. Иногда наблюдаются расстройства чувствительности, появляются боль в конечностях, болезненность по ходу нервов.

При тяжелом отравлении свинцом развиваются признаки энцефалопатии, отмечаются нистагм, disàrtria, tremolor. Изредка у детей наблюдаются картина отека мозга, coma, бывают эпилептиформные судороги. Характерно повышение артериального давления, иногда до высоких цифр.

Pot Ser возникновение свинцовых колик, характеризующихся резкой схваткообразной болью в животе, запором, не поддающимся лечению. В этот период температура тела нередко повышается до субфебрильной. Рентгенологически при свинцовой колике в одних участках пищеварительного канала обнаруживаются выраженные спастические явления, в других — атония.

Характерен для отравления свинцом своеобразный вид больного — землистая бледность с сероватым оттенком, связанная как с анемией, так и со спазмом сосудов и отложением в коже порфиринов. Нередко на деснах выявляется свинцовая кайма, представляющая собой узкую полоску лилового цвета, расположенную в основном у передних зубов.

Лабораторные показатели крови при отравлении свинцом

Изменения в крови наблюдаются во всех случаях отравления свинцом. При легкой форме отравления отмечается умеренная гипохромная анемия, при тяжелой — выраженная. Морфологическое исследование мазков позволяет обнаружить нерезко выраженную мишеневидность эритроцитов, базофильную пуктацию эритроцитов. Содержание ретикулоцитов, normalment, повышено до 3—8 %, количество лейкоцитов не изменяется. СОЭ в пределах нормы. El recompte de plaquetes, normalment, normal, но при очень тяжелых формах отравления снижается. В костном мозге увеличивается число эритрокариоцитов, при окраске на железо обнаруживается большое количество гранул железа, кольцом окружающих ядро. Содержание железа сыворотки крови увеличено, иногда до высоких цифр, реже — нормальное.

Самым характерным биохимическим признаком отравления свинцом является увеличение содержания в моче в десятки раз по сравнению с нормой δ-аминолевулиновой кислоты — до 40—100 мг на 1 г креатинина (при норме 0,5—1,5 мг на 1 g). Содержание порфобилиногена изредка увеличивается лишь в 2—3 раза, а чаще всего остается нормальным. Уровень копропорфирина в 5—10 раз выше чем в норме.

Характерно также повышение содержания в эритроцитах свободного протопорфирина. Его количество иногда достигает 5,13—6,8 мкмоль/л.

Дифференциальная диагностика при отравлении свинцом

Дифференциальная диагностика проводится прежде всего с железодефицитной анемией, так как боль в животе дает основание ошибочно предполагать кровопотерю из желудка или кишок в связи с язвенной болезнью или опухолью. Наличие базофильной пунктации эритроцитов, мишеневидности, высокое содержание железа сыворотки, признаки повышенного гемолиза, симптомы выраженной астении или полиневрита дают основание заподозрить отравление свинцом.

No poques vegades интоксикацию свинцом приходится дифференцировать с гетерозиготной талассемией. Для гетерозиготной талассемии, так же как и для интоксикации свинцом, характерны гипохромная анемия, punktatsiya eritròcits basòfil, повышение содержания ретикулоцитов, резкое раздражение красного ростка костного мозга, высокое содержание железа сыворотки. Однако нормальное содержание δ-аминолевулиновой кислоты при талассемиях, нормальные размеры селезенки при отравлении свинцом, наличие в семье родственников, страдающих талассемией, els canvis en la proporció de fraccions d’hemoglobina permeten diagnosticar correctament.

Дифференциальную диагностику при интоксикации свинцом приходится проводить с различными формами гемолитической анемии, так как и в том и в другом случае имеют место повышение содержания ретикулоцитов, irritació germen de medul·la òssia vermella, иногда небольшие повышение уровня билирубина. Изредка при отравлении свинцом бывает положительной прямая проба Кумбса, что скорее всего связано непосредственным влиянием свинца на мембрану эритроцитов и с неспецифической сорбцией белков сыворотки на поверхности эритроцитов.

В отдельных случаях при тяжелой степени интоксикации свинцом в моче может обнаруживаться гемосидерин, что при наличии гипохромии эритроцитов дает основание поставить ошибочный диагноз пароксизмальной ночной гемоглобинурии (болезни Маркиафавы—Микели) или гемолизиновой формы аутоиммунной гемолитической анемии.

Интоксикацию свинцом следует дифференцировать также с острой перемежающейся порфирией, для которой характерны полиневрит, иногда тетраплегия, dolor abdominal, красный цвет мочи, урокопропорфирия. Però, в отличие от интоксикации свинцом, при острой перемежающейся порфирии не наблюдаются гипохромная анемия с высоким содержанием железа и базофильная пунктация эритроцитов. В моче при острой перемежающейся порфирии обнаруживается прежде всего увеличение содержания порфобилиногена, в значительно меньшей степени δ-аминолевулиновой кислоты, тогда как при отравлении свинцом в первую очередь обнаруживается увеличенное содержание δ-аминолевулиновой кислоты, а уровень порфобилиногена нормальный или повышенный незначительно. Реакция Эрлиха с мочой на порфобилиноген всегда положительна при острой перемежающейся порфирии и отрицательна при отравлении свинцом.

Для определения в моче δ-аминолевулиновой кислоты используется метод Mauzerall и Granick. Мочу пропускают через колонку, содержащую анионит дауэкс 2×3, который собирает порфобилиноген, а затем через колонку, содержащую катионит дауэкс 50×8, где адсорбируется δ-аминолевулиновая кислота. Колонки промывают водой для того, чтобы в элюате не было следов мочевины, затем элюируют порфобилиноген раствором 0,2 М уксусной кислотой, а δ-аминолевулиновую кислоту — 0,5 М раствором уксуснокислого натрия. С помощью ацетилацетона переводят δ-аминолевулиновую кислоту в пиррольную форму и определяют ее количество с помощью реактива Эрлиха, содержащего парадиметиламинобензальдегид, который дает с пиррольной группой красное окрашивание.

Actualment для определения δ-аминолевулиновой кислоты применяется более простой, полуколичественный метод, который заключается в следующем. К моче добавляют активированный уголь, который сорбирует на себе вещества, окрашивающие мочу. К бесцветной моче добавляют ацетилацетон, es va col·locar en un bany d'aigua bullint i la reacció de color es porta a terme amb una solució paradimetilaminobenzaldegida.

Nombre d'àcid δ-aminolevulínico i porfobilinógeno es pot atribuir a l'orina diària. No obstant això, una forma més convenient establir-se en 1 г креатинина, com la porfobilinógeno descompost durant l'emmagatzematge d'orina i un dia, quan s'identifica, reduït el nombre de la seva. Per determinar el càlcul per 1 g de creatinina es pot utilitzar sola mostra d'orina. Мочу следует исследовать в одно время для получения сравнимых результатов. При отсутствии недостаточности почек выделение креатинина в течение суток одинаковое (sobre 1 g), а концентрация его в моче является мерой разведения мочи.