تأثير الغذاء على الاستيعاب وفارماكوكينيتيكو الأدوية

تكوين الغذاء لها تأثير كبير على عمليات الامتصاص والايض للمخدرات, أن يتجلى في تغيير خصائصها, ديناميات ربط بروتين الدم, التوزيع وإفراز الجسم. Каждый из указанных этапов важен, так как влияет на величину и длительность терапевтической эффективности лекарств.

تجدر الإشارة إلى أن, что факторы, определяющие процессы «всасывания» и «биодоступности» одинаковы, но результаты эффективности лекарств при пероральном приеме могут существенно отличаться. وهذا سبب كون, что препарат при хорошем всасывании в пищеварительном тракте может подвергаться интенсивному метаболизму в стенках кишечника или в печени при первом прохождении, в результате чего в системную циркуляцию попадает незначительное его количество. مثلا, pipolfen (прометазин) хорошо всасывается в пищеварительном тракте (80% ), но его биодоступность равна всего 25% в результате метаболизма в печени при первом прохождении. Имеются и другие факторы, влияющие на эффективность лекарств в целом. مثلا, учитывая хорошую растворимость спиронолактона в липидах, его следует назначать после еды. Вместе с тем прием спиронолактона одновременно с пищей замедляет его всасывание, но повышает его биодоступность. Пища замедляет всасывание гидрализина, но повышает его биодоступность, в результате чего наблюдается снижение вещества в плазме крови после его приема после еды, однако гипотензивный эффект повышается, на что следует обращать внимание при назначении препарата. Однако в большинстве случаев понятия всасывание и биодоступность существенно не отличаются. مثلا, при замедлении всасываемости под влиянием пищевых продуктов амоксициллина, الأمبيسلين, حمض أسيتيل الساليسيليك, دوكسي, izoniazida, ريفامبيسين, сульфалена, التتراسيكلين, furosemida, فيلوديبين, цефалексина и других веществ снижается и их биодоступность, а при повышении всасываемости пропранолола, gidralazina, гидрохлортиазида, غريزيوفولفين, الميتوبرولول, фенитоина — повышается биодоступность.

وهكذا, с точки зрения клинической фармакологии взаимодействие лекарственных веществ с пищевыми продуктами на этапе всасывания в желудочно-кишечном тракте тесно связано с другим фармако-кинетическим показателем — биодоступностью.

На процесс всасывания влияют физико-химические свойства лекарственных веществ (размер молекулы, الذوبانية, стабильность, степень ионизации и т. د.); свойства лекарственных препаратов (распадаемость, наличие вспомогательных веществ); время их прохождения по пищеварительному тракту; многочисленные физиологические факторы организма больного (моторная и секреторная деятельность ЖКТ, pH среды, осмотическое давление, состояние аппарата всасывания, его кровообращения и др.); наполнение пищеварительного тракта, а также процессы метаболизма лекарственных веществ под действием бактериальной микрофлоры кишок; способность лекарственных веществ к хелато- и комплексообразованию; состав и вязкость секретинов; проницаемость слизистой оболочки пищевого тракта и др. Под влиянием качественного и количественного состава пищевых продуктов (سكر, الاحماض الامينية, دهن, الأحماض الدهنية, الجليسرين, стеарина, фитостеринов, ионов металлов) изменяется растворимость, امتصاص, метаболизм и выведение лекарственных.

В зависимости от состава пища оказывает различное влияние на перистальтику и секреторную функцию пищеварительного тракта, что сказывается на величине и скорости всасывания лекарств. مثلا, الدهون (особенно содержащие высшие жирные кислоты) уменьшают выделение желудочного сока, замедляют перистальтику желудка, что приводит к задержке пищеварительных процессов и транспортировке пищеварительной массы. Под влиянием пищи, الغنية بالدهون, значительно снижается терапевтическая эффективность антигельминтных препаратов, а также нитрофурантоина, бензонафтола, fenilsalitsilata. В то же время пища, богатая жирами, может принести пользу в тех случаях, когда надо повысить всасывание жирорастворимых веществ (antykoahulyantov, metronidazola, diazepama, الفيتامينات و, د, E, K, غريزيوفولفين, karʙamazepina, сульфаниламидов и др.). Лекарственные вещества с большой молекулярной массой (غريزيوفولفين, السبيرونولاكتون, نتروفورانتوين) намного лучше всасываются во время приема пищи за счет повышения их растворимости вследствие перемешивания в пищевом комке и наличия желудочного сока, равномерно смачивающего все частицы. Сахара также замедляют эвакуацию содержимого желудка, в результате чего задерживается всасывание сульфадиметоксина, сульфаметоксипиридазина и многих других лекарственных веществ.

الدواء, принятое с пищей, позже попадает в кишечник (основное место всасывания), поэтому и его действие наступает позже. من هنا, когда необходимо получить быстрый терапевтический эффект, تناول الدواء ل 1 ч до еды или спустя 2 ч после еды в максимально измельченном виде, الشرب 50-100 مل من الماء المغلي.

Скорость прохождения пищевых масс через желудок зависит от температуры. حول 50% массы жидких мучных блюд комнатной температуры эвакуируется из желудка через 20-22 دقيقة., а после их прогрева до 37°С — через 7 م.

Особое внимание следует обратить на прием лекарств и пищи, البروتينات الغنية. Если в рационе питания преобладают белки, то их количество увеличивается в крови, возрастает степень связывания всосавшегося лекарственного вещества с альбуминами и глобулинами, что приводит к снижению его терапевтической эффективности. هكذا, белковая пища снижает лечебный эффект дигитоксина, xinidina, سيميتيدين, كافيين, teofillina, التتراسكلين, antykoahulyantov.

تأسست أيضا, что прием пищи с высоким содержанием углеводов, жиров или белков снижает концентрацию тетрациклина в сыворотке крови человека примерно на 50%. При всех этих видах пищи максимальная концентрация тетрациклина ниже, чем при приеме препаратов натощак.

Компоненты пищи могут адсорбировать лекарственные вещества, обволакивать слизью, что также приводит к снижению их биодоступности.

При приеме ацетилсалициловой кислоты после еды ее уровень в крови уменьшается в два раза по сравнению с введением натощак, поэтому для достижения терапевтической концентрации препарат нужно назначать за 30 م. قبل وجبات الطعام. Одновременный прием ацетилсалициловой кислоты с пищей, البروتينات الغنية, жирами или углеводами, способствует снижению ее концентрации в крови на 50%. Традиционное назначение ацетилсалициловой кислоты после еды объясняется тем, что она обладает выраженным раздражающим действием на слизистую оболочку желудка. Для устранения этого действия таблетки рекомендуют измельчать и запивать водой (1/3 كوب) или крахмальной слизью.

На химическую структуру (стабильность) лекарств сильное влияние оказывают пищеварительные соки, pH среды и ферменты. هكذا, بعض лекарственные вещества под влиянием ферментов слизистой оболочки желудка могут подвергаться преждевременной трансформации (леводопа трансформируется в допамин, фосфэстрол — в эстрогены). Эти лекарственные вещества должны как можно меньше находиться в желудке. Их назначают преимущественно в интервалах между приемами пищи.

Лекарства оказывают различную эффективность в зависимости от того, когда они приняты: во время еды или после приема пищи, что объясняется изменением pH среды ЖКТ. هكذا, натощак и перед едой pH среды желудка слабокислая. В это время следует принимать малостабильные в кислой среде лекарства (جليكوسيدات قلبية, geksametilentetramin), والاستعدادات, не раздражающие слизистую пищеварительного тракта, в расчете на их эвакуацию из желудка в течение 1 لا (до поступления в него пищи). Всасывание лекарств, принятых натощак, عادة, осуществляется быстрее, что объясняется их более полным соприкосновением с поверхностью всасывания (слизистой ЖКТ). الدواء, принятое натощак, بعد 10-15 م. может достигнуть кишечника.

В период приема пищи и после него кислая среда желудка достигает درجة الحموضة 2,0-3,0, а тонкого кишечника — 7,0-8,0. Такая сильнокислая среда желудка и щелочная среда кишечника оказывают значительное влияние на ионизацию и стабильность лекарств, скорость их прохождения по пищеварительному тракту и всасывания в кровь. هكذا, على سبيل المثال, в кислой среде частично инактивируется бензилпенициллин, الاريثروميسين, линкомицина гидрохлорид, oleandomiцin, циклосерин и другие вещества; ацетилсалициловая кислота распадается на составные части — салициловую и уксусную кислоты; гексаметилентетрамин — на аммиак и формальдегид; сердечные гликозиды высвобождают агликоны.

Желчь образует труднорастворимые и невсасывающиеся комплексы с неомицина сульфатом, بوليميكسين, نيستاتين. Поэтому эти препараты следует принимать за 40-60 م. قبل وجبات الطعام. Пища уменьшает всасывание из пищеварительного канала пенициллинов, السيفالوسبورين, незначительно изменяет всасывание доксициклина, амоксициллина и ампициллина.

Прием сульфаниламидов с пищей приводит к замедлению их всасывания. Метаболизм сульфаниламидов начинается со слизистой оболочки пищеварительного канала путем ацетилирования, что ведет к утрате их химиотерапевтической активности. هكذا, сульфатиазол под действием кислой среды желудочного сока и замедления эвакуации ацетилируется в желудке на 51%. В связи с этим сульфаниламиды рационально принимать натощак, запивая их щелочными растворами. مثلا, سولفاديميثوكسيني, принятый за 40-60 م. قبل وجبات الطعام, всасывается гораздо быстрее, чем принятый во время еды. أنشئ, что при приеме сульфадиметоксина с пищей скорость его всасывания в первые 3-5 ч снижена. При назначении сульфаниламидов терапевтический эффект ожидается в первые 2-3 ساعة بعد الإدارة, но этого не происходит, если препараты принимают непосредственно перед едой или после нее.

Изменение рН среды, а значит и всасывания лекарств, может произойти при их запивании различными плодово-ягодными соками, тонизирующими напитками и даже молоком.

Пища изменяет биодоступность лекарственных веществ с высоким пресистемным метаболическим клиренсом. Это характерно для липофильных оснований (بروبرانولول, أميتريبتيلين) и не характерно для липофильных кислот (حمض الصفصاف, البنسلين), хотя эфиры таких кислот (حمض أسيتيل الساليسيليك, пивампициллин) также подвергаются этим процессам. Пища повышает биодоступность спиронолактона, дикумарина, β-адреноблокаторов.

В подавляющем большинстве случаев при назначении лекарств необходимо подбирать и соответствующую диету с тем, чтобы компоненты пищи не изменяли биодоступности препаратов и не вызывали нежелательных побочных явлений.

При лечении болезни Паркинсона не следует употреблять в пищу фасоль, орехи и другие продукты, содержащие пиридоксин, который снижает в крови концентрацию леводопы. Зеленые овощи, содержащие витамин K, не рекомендуется сочетать с антикоагулянтными средствами (производными 4-гидроксикумарина). При приеме медленно всасывающихся лекарственных веществ (дигоксина и др.) не следует употреблять в пищу сливовое повидло, теплые мучные и десертные блюда, а также слабительные средства, которые ускоряют перистальтику желудочно-кишечного тракта. А при приеме ацетилсалициловой кислоты — пищу, богатую белками, жирами и углеводами, так как всасывание субстанции уменьшается в 2 مرات, что приводит к снижению ее терапевтической эффективности. Рыбная диета удлиняет протромбиновое время у больных, применяющих ацетилсалициловую кислоту.

При наличии в продуктах фолиевой или бензойной кислоты существенно ослабляется или полностью теряется терапевтическая эффективность сульфаниламидов. آخر, вследствие плохой растворимости, могут выпадать в виде кристаллов в почках и нарушать мочевыведение. Для предупреждения этого явления больные при приеме сульфаниламидов (أفضل على معدة فارغة) должны получать обильное щелочное питье (2-3 لتر يوميا) в виде щелочных минеральных вод или раствора натрия гидрокарбоната (0,5 чайной ложки на 1 كوب من الماء). При длительном назначении сульфаниламидов (فوق 7 أيام) с профилактической целью можно принимать витаминную пищу, содержащую тиамин, никотиновую, аскорбиновую кислоты, или препарат «Ундевит». Однако интервал между их приемами должен быть не менее 2-х часов. تجدر الإشارة إلى, что сульфаниламиды, сердечные гликозиды и антикоагулянтные средства имеют большое химическое сродство с белком, высокое содержание которого в химусе может служить препятствием к достижению необходимого терапевтического эффекта. Однако считать это основанием для противопоказания белковой и витаминной диеты нецелесообразно, так как процессы взаимодействия между ними можно значительно ослабить или свести на нет путем коррекции времени приема лекарственных препаратов и пищи.

الفيتامينات (фолиевая кислота и витамин В₁₂) и соответствующая диета необходимы в случае применения дифенина. Их необходимо назначать сразу или через 1-2 بعد ساعات من وجبات الطعام.

Во время приема лекарств, являющихся вторичными и третичными аминами (الكلوربرومازين, استعدادات, ограничивающие аппетит, противодиабетические бигуаниды, tetracikliny), не следует употреблять в пищу копченые колбасы из-за возможности образования канцерогенных нитрозаминов.

Для предупреждения осложнений при приеме глюкокортикостероидов и стероидных гормонов, вызывающих изменение водно-солевого, بروتين, углеводного и жирового обмена, целесообразно увеличение в диете полноценных белков (جبن, كبد, нежирные сорта мяса, سمك), أملاح البوتاسيوم, الكلسيوم, الفيتامينات; снижение количества легко усваиваемых углеводов, دهن, كلوريد الصوديوم, источников щавелевой кислоты; исключение тугоплавких жиров.

Терапия многими противоопухолевыми препаратами требует обогащения диеты пищей, улучшающей кроветворение; использование антимикробных средств (المضادات الحيوية, противотуберкулезных препаратов) — полноценной витаминной диеты; antykoahulyantov (неодикумаринов, фенил инов и др.) — увеличения источников витаминов С и Р с одновременным ограничением зеленых овощей, содержащих витамин К.

Лечение гидрохлортиазидом, фуросемидом и другими диуретиками, вызывающими нарушение баланса калия в организме, рекомендуется проводить на фоне диеты, богатой солями калия, а при появлении симптомов гипокалиемии — принимать калийсодержащие препараты (калия магния аспарагинат и др.). المرضى, принимавшим спиронолактон, تريامتيرين وأميلوريدي, العكس بالعكس, целесообразно назначать диету, бедную калием. Терапия салицилатами и фенилбутазоном может вызвать диспептические явления, نزيف المعدة, поэтому необходима пища, наносящая минимальное химическое и механическое воздействие на стенки желудка. Эффективность метронидазола повышается на фоне обычной противоязвенной диеты.

При длительном приеме холестирамина с целью снижения уровня холестерина следует исключить из рациона жирные сорта мяса, سمك, سالو, زبدة, كريم, сметану, а также богатые холестерином продукты (صفار البيض, كبد, عقل, كلاوي). Нужно больше употреблять овощей, فاكهة, поскольку пектин и клетчатка связывают холестерин в кишечнике и способствуют его выделению из организма.

وهكذا, соответствующее лечебное питание при приеме лекарств необходимо рассматривать как дополнительный, способный повысить их эффективность и снизить нежелательное воздействие на организм.

Характер питания оказывает существенное влияние на метаболизм лекарств. هكذا, у вегетарианцев скорость биотрансформации лекарств снижена. الأفراد, употребляющих пищу с высоким содержанием белка, скорость метаболизма лекарственных средств увеличивается.

При недостаточном питании или нарушении его сбалансированности, дефиците белка наблюдается снижение активности ферментов многоцелевой системы оксидаз в тканях, замедление выведения лекарств из организма, увеличение длительности их действия (этилморфина гидрохлорид и др.). При наличии в ЖКТ большого количества белка снижается терапевтическая активность сердечных гликозидов, السلفوناميدات, антитромботических средств. Одновременное применение пищи, содержащей большое количество тирамина и фенилэтиламина (جبن, брынза, كريم, قهوة, خميرة, بيرة, вина рислинг и херес), السيروتونين (ананасы, الفول السوداني, موز, لسع), диоксифенилэтиламина (فاصوليا, فاصوليا, موز) с ингибиторами моноаминооксидазы (MAO) может привести к гипертоническим кризам. При лечении хиаламидом указанных осложнений не отмечено, على الرغم من ذلك, во время его приема перечисленные продукты рекомендуется исключить из диеты. В некоторых странах больному, лечащемуся ингибиторами МАО, вручается карточка с рекомендациями режима питания и приема других лекарств.

На биотрансформацию лекарств оказывает влияние и дефицит в пище белков, الدهون والكربوهيدرات. Это особенно важно в детском возрасте: изменяется скорость выведения из организма тетрациклина, الكلورامفينيكول; усиливается действие фенобарбитала и др., بسبب, في المقام الأول, с нарушением процессов их метаболизма. Подобные закономерности были выявлены у взрослых при изучении фармакокинетики доксициклина гидрохлорида, ريفامبيسين.

Выраженное влияние на метаболизм лекарств оказывает пища, غنية بالفيتامينات, минеральными веществами, растительными компонентами. هكذا, طعام, содержащая аскорбиновую кислоту, стимулирует функцию оксидаз, ускоряя метаболизм лекарственных веществ, а в некоторых случаях снижает их токсичность. طعام, содержащая фолиевую кислоту, ускоряет метаболизм дифенилгидантоина, فيتامين ب₆ снижает эффективность леводопы. При дефиците в продуктах питания кальция и магния уменьшается окисление паранитробензойной кислоты. Включение в пищу шпината, белокочанной капусты, содержащих большое количество витамина К, заметно изменяет протромбиновое время, стимулирует метаболизм пероральных антикоагулянтов, ʙarʙituratov, оксазепама. Уменьшение в рационе растительной пищи может повысить эффективность антикоагуляционной терапии и позволит уменьшить дозу антикоагулянта. Результаты взаимодействия некоторых пищевых продуктов и лекарственных веществ приведены в таблицах выше.

وهكذا, накопленные клинические данные свидетельствуют о том, что лекарственные препараты, за исключением некоторых антибиотиков и химиопрепаратов (الإيزونيازيد, ريفامبيسين, тетрациклин и пенициллины с узким спектром действия), а также таких противодиабетических средств, كما غليبينكلاميد, глипизид и лекарственных веществ, можно принимать во время еды, так как это уменьшает раздражающее действие лекарственных веществ на слизистую оболочку ЖКТ и способствует более равномерному их всасыванию в кровь.

Некоторые лекарственные вещества и пищевые продукты могут изменить не только pH среды желудка и кишечника, но и pH мочи, от которой зависит их канальцевая реабсорбция. Регулируя с помощью пищевых продуктов pH мочи, можно ослабить или усилить выведение лекарственных веществ. هكذا, при щелочной среде мочи усиливается выведение из организмов сульфаниламидов, الباربيتورات، الخ. و, العكس بالعكس, при кислой — замедляется.