دواء وارفارين نيكوميد

المادة الفعالة: الوارفارين
عندما ATH: B01AA03
CCF: تخثر من الإجراءات غير المباشرة
ICD-10 رموز (شهادة): G45, أنا 21, I26, I48, I63, أنا 74, أنا 82
عندما CSF: 01.12.11.06.02
الشركة المصنعة: NYCOMED الدانمارك وكالة الأنباء الجزائرية (الدنمارك)

نموذج الجرعة, التركيب والتغليف

حبوب منع الحمل أزرق فاتح, جولة, عدسي, فيليبس الفاليوم.

سواغ: اللاكتوز, نشا الذرة, الكالسيوم ثنائي الهيدرات فوسفات الهيدروجين, indigokarmin, البوفيدون 30, ستيرات المغنيسيوم.

50 PC. – زجاجات بلاستيكية.
100 PC. – زجاجات بلاستيكية.

الدوائية العمل

تخثر من الإجراءات غير المباشرة. كتل توليف كبدي من عوامل التخثر فيتامين K-تعتمد, أي – ثانيًا, السابع, التاسع والعاشر. تركيز هذه العناصر في انخفاض الدم, أنه يبطئ عملية تخثر الدم.

للوصول إلى هناك عن طريق العمل تخثر 36-72 ساعات من بدء تطبيق الدواء للتأثير القصوى على تطوير 5-7 يوم تطبيق. بعد عوامل التخثر وقف النشاط استعادة فيتامين K-تعتمد يحدث أثناء 4-5 أيام.

الدوائية

الامتصاص والتوزيع

يتم امتصاص الدواء بسرعة من الجهاز الهضمي. ملزمة للبروتينات البلازما هو 97-99%.

التمثيل الغذائي

ويتم استقلابه في الكبد. الوارفارين هو خليط راسمي, حيث R- ويستقلبان S-ايزومرات في الكبد بطرق مختلفة. يتم تحويل كل من أيزومرات إلى 2 الأيض osnovnыh. المحفز الرئيسي لعملية التمثيل الغذائي للS-جزيئي الوارفارين هو انزيم CYP2C9, وللحصول على R-enantiomer للوارفارين CYP1A2 و CYP3A4. Levovrashtayushtiy ايزومير الوارفارين (S-الوارفارين) كان لديه في 2-5 أضعاف النشاط للتخثر, جيم pravovrashtayushtiy إيزومر (ص ص), ولكن T_1/2 تستمر لفترة أطول. المرضى الذين يعانون من متعدد الأشكال انزيم CYP2C9, включая аллели CYP2C9 * 2 * 3 и CYP2C9, قد يكون زيادة الحساسية للالوارفارين وزيادة خطر النزيف.

اقتطاع

يفرز الوارفارين كما الأيض نشطة في الصفراء, يتم استيعابها في القناة الهضمية وتفرز في البول. تي_1/2 ومن بين 20 إلى 60 لا. Для R-T энантиомера_1/2 ومن بين 37 إلى 89 لا, وS-جزيئي لل 21 إلى 43 لا.

شهادة

- العلاج والوقاية من تجلط الدم وانسداد الأوعية الدموية: الخثار الوريدي الحاد والمتكرر, الانسداد الرئوي;

- الوقاية الثانوية من احتشاء عضلة القلب والوقاية من المضاعفات الانصمام الخثاري بعد احتشاء عضلة القلب;

- الوقاية من المضاعفات الانصمام الخثاري في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني, الأضرار التي لحقت صمامات القلب أو صمامات القلب الاصطناعية;

- العلاج والوقاية من الهجمات والسكتات الدماغية الإقفارية العابرة, منع تجلط الدم بعد العملية الجراحية.

جرعة نظام

يتم تعيين الوارفارين 1 الوقت / يوم في نفس الوقت. يتم تحديد مدة العلاج من قبل الطبيب وفقا لمؤشرات للاستخدام.

يتم تحديد العلاج قبل MHO. ويتم رصد مختبر لاحق بصورة منتظمة كل 4-8 أسابيع.

تعتمد مدة العلاج على الحالة السريرية للمريض; العلاج يمكن وقفها فورا.

الجرعة الأولي للمرضى, الوارفارين لم تستخدم سابقا, غير 5 ملغ / يوم (2 علامة التبويب.) خلال 4 أيام الأولى. على يتحدد اليوم 5TH العلاج من قبل MHO و, وفقا للمؤشر, جرعة الصيانة. عادة جرعة الصيانة من هذا العقار 2.5-7.5 ملغ / يوم (1-3 علامة التبويب.).

المريض, أن الوارفارين المطبقة سابقا, الجرعة الموصى بها بدءا من المعروف جرعة الصيانة جرعة مضاعفة من المخدرات وعينت في الأيام الأولى 2. ثم يستمر العلاج مع جرعة الصيانة من المعروف. في اليوم 5TH العلاج يتم رصدها MHO وضبط الجرعة وفقا لهذا المؤشر.

فمن المستحسن للحفاظ على معدل MHO 2 إلى 3 في حالة الوقاية والعلاج من تخثر وريدي, الانسداد الرئوي, الرجفان الأذيني, تمدد عضلة القلب, مرض صمام القلب معقدة, القلب الاصطناعية صمامات bioprostheses. ارتفاع معدلات MHO 2.5 إلى 3.5 أوصت لالتعويضية الأطراف الاصطناعية صمام القلب والمضاعفات الميكانيكية للاحتشاء عضلة القلب الحاد.

بيانات عن استخدام الوارفارين في الأطفال محدود. الجرعة الأولية هي عادة 0.2 ملغ / كغ / يوم مع وظيفة الكبد طبيعية و 0.1 ملغ / كغ / يوم مع وظيفة الكبد غير طبيعية. تم اختيار جرعة الصيانة وفقا لمؤشرات MHO. المستويات الموصى بها هي نفس MHO, كما هو الحال في الكبار. قرار بشأن تعيين الوارفارين في الأطفال يجب أن تأخذ متخصص من ذوي الخبرة. وينبغي أن يكون العلاج تحت إشراف ذوي الخبرة – طبيب الأطفال. ويتم اختيار الجرعات وفقا للجدول أدناه.

لا توجد توصيات خاصة لاستقبال الوارفارين في المرضى كبار السن. ومع ذلك، يجب مراقبة المرضى المسنين بعناية, لأن لديهم خطر أعلى من الآثار الجانبية.

وظائف الكبد غير طبيعية يزيد من الحساسية للالوارفارين, منذ الكبد تنتج عوامل التخثر, ويتأيض الوارفارين. في هذه المجموعة من المرضى، ورصد دقيق لمؤشرات MHO.

المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي أنا لست بحاجة إلى أي نصيحة خاصة على اختيار جرعة الوارفارين. المرضى, هم على غسيل الكلى البريتوني, لا تحتاج لزيادة جرعة الوارفارين.

أيضا, المحيطة- ويجري علاج منع تخثر الدم بعد العملية الجراحية كما هو موضح أدناه. تحديد MHO قبل أسبوع من الجراحة. التوقف عن تناول الوارفارين ل 1-5 أيام قبل الجراحة. في حالة المرضى عالية المخاطر لمنع تجلط الدم ن / يدار من الهيبارين منخفضة الوزن الجزيئي. مدة توقف في الوارفارين تعتمد على MHO. تم إيقاف الوارفارين:

- لل 5 أيام قبل الجراحة لMHO > 4.0;

- لل 3 قبل يوم من الجراحة عندما MHO من 3.0 إلى 4.0;

- لل 2 قبل يوم من الجراحة عندما MHO من 2.0 إلى 3.0.

وينبغي أن تحدد يلة MHO قبل العملية، وأدخل 0.5-1.0 فيتامين K ملغ₁ عن طريق الفم أو /, في INR> 1.8.

تأخذ في الاعتبار الحاجة إلى ضخ الهيبارين غير المجزأ أو منخفضة الوزن الجزيئي الهيبارين الإدارة الوقائية العمليات اليومية. ينبغي أن تظل ق / ج إدارة منخفضة الوزن الجزيئي الهيبارين ل 5-7 بعد أيام من الجراحة مع الوارفارين تجديدها يصاحب ذلك.

تواصل مع التقليدية جرعة الصيانة الوارفارين في نفس اليوم في المساء بعد العمليات الصغيرة, واليوم, عندما يبدأ المريض لتلقي التغذية المعوية بعد العمليات الكبرى.

الآثار الجانبية

غالبا (>1/10) – angiostaxis.

غالبا (>1/100, <1/10) – زيادة الحساسية للالوارفارين بعد الاستعمال لفترة طويلة.

النادر (>1/1000, <1/100) – الأنيميا, قيء, وجع بطن, غثيان, الإسهال.

نادرا (>1/10 000, <1/1000) – eozinofilija, زيادة في إنزيمات الكبد, اليرقان, طفح جلدي, خلايا النحل, حكة, الأكزيما, نخر الجلد, التهاب الأوعية الدموية, تساقط الشعر, يشم, تحص بولي, نخر أنبوبي.

خلال العام، وهناك حوالي النزيف 8% الحالات بين المرضى الذين يتلقون الوارفارين. من هذه، 1.0% تصنف على أنها شديدة (داخل الجمجمة, retroperitonialnye), مما أدى إلى دخول المستشفى أو نقل, و 0.25% كيف قاتلة. عامل الخطر الأكثر شيوعا لحدوث نزيف داخل الجمجمة – ارتفاع ضغط الدم غير المعالج أو غير المنضبط. احتمال زيادة النزيف, MHO إذا أعلى بكثير من المستوى المستهدف. إذا بدأ النزيف في MHO, يقع ضمن المستوى المستهدف, ثم هناك شروط أخرى ذات صلة, التي ينبغي دراستها.

عوامل الخطر مستقلة لتطوير نزيف خطير مع الوارفارين هي: سن متقدمة, كثافة عالية من منع تخثر الدم وما يصاحبه من العلاج المضاد للصفيحات, تاريخ من السكتة الدماغية، ونزيف الجهاز الهضمي. يتم زيادة خطر حدوث نزيف في المرضى الذين يعانون من تعدد الأشكال الجيني CYP2C9.

من الجهاز الهضمي: قيء, غثيان, الإسهال.

ردود الفعل الجلدية: الكومارين نخر – اختلاط نادر من العلاج الوارفارين. يبدأ النخر عادة مع تورم واسمرار الجلد في الأطراف السفلية والأرداف، أو (كثير من الأحيان أقل) في مكان آخر. الآفات لاحقة تصبح نخرية. IN 90% حالات نخر تطور في النساء. الآفات لاحظت من 3 إلى اليوم 10th من المخدرات، ومسببات الفشل في جرعات البروتين C أو S. نقص خلقي من هذه البروتينات يمكن أن تسبب مضاعفات, لذا الوارفارين يجب أن تبدأ في وقت واحد مع إدخال الهيبارين والجرعات الأولية منخفضة من المخدرات. إذا كان هناك مضاعفات, أوقف الوارفارين ويستمر الهيبارين حتى الشفاء أو تندب الآفات.

متلازمة اليد والقدم – من المضاعفات النادرة جدا من العلاج الوارفارين, تطوره هو الحال بالنسبة للرجال مع مرض تصلب الشرايين. يفترض الوارفارين هو نزيف لويحات التصلبية, مما أدى إلى microemboli. هناك آفات الجلد الأرجواني متناظرة من أصابع اليدين وباطن القدمين, يرافقه ألم حارق.

بعد التوقف عن الوارفارين تختفي هذه الأعراض تدريجيا.

آخر: تفاعلات فرط الحساسية, تتجلى في شكل طفح جلدي, وتتميز بزيادة عكسها في تركيز أنزيمات الكبد, التهاب الكبد الصفراوي, vaskulit, فحولة, حاصة عكسها، وتكلس القصبة الهوائية.

موانع

- نزيف حاد;

- أمراض الكبد الحاد;

- أمراض الكلى الحاد;

- الحادة DIC;

- نقص البروتين C و S;

- قلة الصفيحات;

- المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية من النزيف, بما في ذلك المرضى الذين يعانون من اضطرابات النزيف, دوالي المريء, الشريان تمدد الأوعية الدموية, البزل القطني, قرحة المعدة وقرحة الإثنى عشر, مع إصابات خطيرة (بما في ذلك التشغيل), التهاب الشغاف الجرثومي, ارتفاع ضغط الدم الخبيث, السكتة النزفية, نزيف داخل الجمجمة;

- الحمل (I الثلث والأخير 4 من الاسبوع);

- المعروفة أو المشتبه فرط الحساسية للدواء.

الحمل والرضاعة

لا تستخدم هذا الدواء في الثلث الأول من الحمل (لا ينصح استخدام الوارفارين في المراحل المتبقية من الحمل, الا للضرورة القصوى) وخلال آخر 4 أسابيع.

الوارفارين هو بسرعة يعبر حاجز المشيمة, له تأثيرات ماسخة على الجنين (تنسج الأنف وعسر تصنع غضروفي, ضمور العصب البصري, الساد, مما يؤدي إلى العمى الكلي, تأخر النمو العقلي والبدني, صغر الرأس) على 6-12 أسبوع من الحمل. الدواء يمكن أن يسبب النزيف في المراحل الأخيرة من الحمل وأثناء المخاض.

يفرز الوارفارين في حليب الثدي بكميات صغيرة وليس له أي تأثير على عملية تخثر الدم في الأطفال الرضع. من هنا, المخدرات يمكن أن تستخدم أثناء الرضاعة (الرضاعة الطبيعية).

تحذيرات

ومن الشروط الأساسية للعلاج الوارفارين هو الامتثال الصارم المريض الجرعة الموصوفة. المرضى, الذين يعانون من الإدمان على الكحول, والمرضى الذين يعانون من الخرف, ويمكن أن تكون غير قادر على الامتثال لنظام المقررة الوارفارين.

حمى, فرط نشاط الغدة الدرقية, فشل القلب اللا تعويضية, الإدمان على الكحول المرتبطة بأمراض الكبد, قد يزيد من آثار الوارفارين.

في الواقع الغدة الدرقية الوارفارين يمكن تخفيض.

في حالة الفشل الكلوي، المتلازمة الكلوية أو يزيد من مستوى الكسر خالية من الوارفارين في البلازما, أن, اعتمادا على التواكب المرضي, يمكن أن يؤدي إلى كل من تعزيز, وللحد من تأثير. في حالة معتدلة تأثير القصور الكبدي الوارفارين مما يعزز. وينبغي أن يكون في جميع الحالات المذكورة أعلاه الرصد الدقيق لمستوى MHO.

المرضى, تلقي الوارفارين, على النحو الموصى به أن يصف المسكنات الباراسيتامول, ترامادول أو opiaty.

المرضى الذين يعانون من طفرة جينية, ترميز إنزيم CYP2C9, لديهم مدة T_1/2 varfarina. هؤلاء المرضى تتطلب أقل جرعة من المخدرات, كالعادة عند أخذ الجرعات العلاجية يزيد من خطر النزيف.

يجب أن لا تأخذ الوارفارين لمرضى سكر اللبن التعصب وراثي, نقص إنزيم اللاكتاز لل, سوء امتصاص الجلوكوز والجلاكتوز.

إذا لزم الأمر، وتأثير التجلطات بداية سريعة, فمن المستحسن أن يبدأ العلاج مع الهيبارين; ثم ل 5-7 أيام وينبغي أن يكون الجمع بين العلاج مع الهيبارين والوارفارين حتى, حتى أن المستوى المستهدف للMHO لا تستمر ل 2 أيام.

لتجنب الكومارين نخر في المرضى الذين يعانون من نقص وراثي البروتين جرعات C أو S يجب أولا أدخلت على الهيبارين. يجب أن لا تتجاوز الجرعة الأولي تحميل ذات صلة 5 ملغ. الهيبارين يجب أن تستمر ل 5 – 7 أيام.

في حالة المقاومة الفردية لالوارفارين (نادر) لتحقيق تأثير علاجي على ضرورة 5 إلى 20 جرعة الصدمة الوارفارين. إذا الوارفارين غير فعالة في مثل هؤلاء المرضى, يجب المبينة الأسباب المحتملة الأخرى: يصاحب ذلك من استخدام الوارفارين مع الأدوية الأخرى, عدم كفاية الطعام, أخطاء المختبرات.

يجب أن يتم تنفيذ علاج المرضى المسنين مع احتياطات خاصة, مع انخفاض تخليق عوامل التخثر والاستقلاب الكبدي في هؤلاء المرضى, والتي قد تحدث نتيجة لتأثير الإفراط في الوارفارين.

جرعة مفرطة

الأعراض: العلاج على الحدود النزيف, لذلك، قد يكون المريض نزيف طفيف (مدفوع. mikrogematuriâ, الحق krovotochivosty).

علاج: في الحالات الخفيفة كافية لخفض الجرعة أو إيقاف العلاج لفترة قصيرة. عندما قاصر نزيف ما يكفي لوقف تناول الدواء لتحقيق المستوى المستهدف للMHO. في حالة نزيف حاد فمن المستحسن / مع الأخذ فيتامين K, تخثر عامل التركيز أو البلازما الطازجة المجمدة, إدارة الفحم المنشط داخل.

إذا أظهرت مضادات التخثر الفموية إلى تعيين في المستقبل, يجب تجنب تناول جرعات عالية من فيتامين K, مع تطور المقاومة الوارفارين داخل 2 أسابيع.

العلاج نظم مع جرعة زائدة من المخدرات

بعد العلاج يأخذ المراقبة الطويلة للمريض, معطى, أن T_1/2 الوارفارين هو 20-60 لا.

التفاعلات المخدرات

فمن غير المستحسن أن تبدأ أو التوقف عن تناول أدوية أخرى, تغيير جرعة من الأدوية التي اتخذت من دون التشاور مع الطبيب.

عندما يجب أن تنظر أيضا في الادارة ما يصاحب ذلك من آثار إنهاء حمل و / أو إعاقة عمل أنواع أخرى من المخدرات الوارفارين.

من خطر النزيف الرئيسي هو زيادة في حين أخذ الوارفارين مع الأدوية, التي تؤثر على مستوى الصفائح الدموية والارقاء الأساسي: حمض أسيتيل الساليسيليك, عقار كلوبيدوجريل, تيكلوبيدين, dipiridamol, معظم مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية (باستثناء COX-2), المضادات الحيوية من البنسلين بجرعات كبيرة.

أيضا، وتجنب يصاحب ذلك من استخدام الوارفارين مع الأدوية, امتلاك تأثير كابح بشكل واضح على السيتوكروم P450 نظام نظائر الانزيمات (مدفوع. سيميتيدين, الكلورامفينيكول), عندما أخذها لبضعة أيام يزيد من خطر النزيف. في مثل هذه الحالات، يمكن استبدال السيميتيدين, على سبيل المثال, رانيتيدين أو فاموتيدين.

ويمكن زيادة تأثير الوارفارين التي كتبها يصاحب ذلك من استخدام العقاقير التالية: حمض أسيتيل الساليسيليك, الوبيورينول, اميودارون, آزابروبازون, أزيثروميسين, ألفا- وبيتا انترفيرون, أميتريبتيلين, بيزافايبرات, فيتامين (أ), فيتامين E, غليبينكلاميد, الجلوكاجون, gemfiʙrozil, الهيبارين, grepafloxacin, دانازول, dekstropropoksyfen, diazoksid, الديجوكسين, ديسوبيراميد, disulьfiram, zafirlukast, الاندوميتاسين, ifosfamid, يتراكونازول, الكيتوكونازول, كلاريثروميسين, كلوفيبرات, مخدر مستخرج من الأفيون, الليفاميزول, وفاستاتين, metolazon, ميثوتريكسات, metronidazol, mikonazol (في تي. لا. في شكل هلام تؤخذ عن طريق الفم), حمض الناليديكسيك, النورفلوكساسين, أوفلوكساسين, أوميبرازول, oksifenʙutazon, الباراسيتامول (ولا سيما بعد 1-2 أسابيع من الاستخدام المتواصل), الباروكستين, بيروكسيكام, البروغوانيل, بروبافينون, بروبرانولول, لقاح الأنفلونزا, roksitromitsin, سيرترالين, سيمفاستاتين, sulphafurazole, سلفاميثيزول, سلفاميثوكسازول-ميثوبريم, sulfaphenazole, sulfinpirazon, sulindak, هرمونات الستيرويد (الابتنائية و / أو أندروجيني), تاموكسيفين, tegafur, هرمون تستوستيرون, tetracikliny, حمض thienyl, تولميتين, تراستوزوماب, troglitazone, الفينيتوين, الفنيل, فينوفايبرات, feprazone, فلوكونازول, فلوكستين, ftoruracil, fluvastatin, فلوفوكسامين, flutamid, كينونات, الكينيدين, khloralgidrat, الكلورامفينيكول, السيليكوكسيب, цefamandol, سيفالكسين, tsefmenoksym, цefmetazol, cefoperazone, السفيوركسيم, سيميتيدين, سيبروفلوكساسين, سيكلوفوسفاميد, الاريثروميسين, إيتوبوسيد, الإيثانول.

استعدادات بعض النباتات الطبية (مخزني أو neofitsinalnyh) ويمكن أيضا زيادة تأثير الوارفارين باعتباره: على سبيل المثال, الجنكة الصينية (الجنكه بيلوبا), ثوم (الثوم بيسوم), انجليكا حشيشة الملاك (انجليكا سينينسيس), بابايا (كاريكا البابايا), حكيم (المريمية miltiorrhiza); والحد من: على سبيل المثال, الجينسنغ (باناكس الجينسنغ), طتسا (بيرفوراتوم).

لا يمكنك الحصول في وقت واحد الوارفارين وأي أدوية نبتة سانت جون, مع الأخذ في الاعتبار, تأثير عمل حمل الوارفارين قد تستمر لآخر 2 أسابيع بعد التوقف عن الاستعدادات نبتة سانت جون. في هذه الحالة, إذا كان المريض يأخذ المخدرات نبتة سانت جون, قياس MHO والتوقف عن تناول. يجب مراقبة MHO أن نكون حذرين, TK. قد يرتفع مستوى له في حالة إلغاء عشبة. ثم يمكنك تعيين الوارفارين.

أيضا زيادة آثار الوارفارين قد الكينين, الواردة في مشروبات الطاقة.

الوارفارين قد يزيد من آثار الفم وكلاء سكر الدم السلفونيل يوريا.

تأثير الوارفارين قد ضعفت في حين أن استخدام الآزوثيوبرين, aminoglutetimidom ʙarʙituratami, حمض فالبرويك, فيتامين سي, فيتامين K, Glutetimide, غريزيوفولفين, dikloksacillinom, dizopiramidom, karʙamazepinom, kolestiraminom, أنزيم Q₁₀, ميركابتوبورين, mesalazine, ميانسيرين, mitotanom, نافسيلين, البريميدون, retinoidami, ritonavirom, ريفامبيسين, rofekoksiʙom, السبيرونولاكتون, sucralfate, ترازودون, فينازون, xlordiazepoksidom, كلورتاليدون, السيكلوسبورين.

مدرات البول عند يمكن أن يؤدي العمل نقص حجم الدم وأعرب لتركيزات متزايدة من عوامل التخثر, مما يقلل من آثار مضادات التخثر.

في حالة الاستخدام المشترك للالوارفارين مع الأدوية الأخرى, المحددة في القائمة أدناه, MHO ضرورية للسيطرة على بداية ونهاية العلاج, و, ربما, من خلال 2-3 أسابيع من العلاج.

طعام, فيتامين K غنية, يقلل من تأثير الوارفارين; تقليل امتصاص فيتامين K, الناجمة عن الإسهال أو أخذ أدوية مسهلة, يقوي تأثير الوارفارين. ويرد معظم فيتامين K في الخضراوات الخضراء, وبالتالي فإن العلاج مع الوارفارين, الحذر يجب أن تؤكل المنتجات التالية: zyelyeni قالت, أفوكادو, بروكلي, كرنب بروكسيل, ملفوف, زيت الكانولا, الرسالة شايو, بصل, koriandr (كينزي), الخيار قشر, الهندبا البرية, فاكهة الكيوي, الخس, نعناع, الخضر الخردل, زيت الزيتون, البقدونس, بازلاء, fistaşki, الطحالب الحمراء, السبانخ الخضراء, البصل الأخضر, فول الصويا, أوراق الشاي (ولكن لا تشرب الشاي،), اللفت, رشاد.

شروط توريد الصيدليات

يتم تحريرها الدواء تحت صفة طبية.

الشروط والأحكام

يجب أن يتم تخزين الدواء بعيدا عن متناول الأطفال عند أو فوق 25 ° C. مدة الصلاحية – 5 سنوات.