قلة الصفيحات
قلة الصفيحات - مجموعة من الأمراض, إذا كان عدد الصفائح الدموية في الدم أقل من العادي, تي. إنها. أقل 150 T في 1 ل.
انخفاض في عدد الصفائح الدموية قد يكون بسبب تدمير زيادة أو زيادة الاستهلاك وعدم كفاية التعليم. يرتبط التسبب الأكثر شيوعًا لنقص الصفيحات بزيادة تدمير الصفائح الدموية.
هناك نقص الصفيحات الوراثية والمكتسبة. في العديد من حالات نقص الصفيحات الوراثية، يتم ملاحظة تغيرات في الخصائص الوظيفية المختلفة للصفائح الدموية, مما يعطي سببًا لتصنيف هذه الأمراض على أنها اعتلال الصفيحات. تم وصف حالات معزولة من نقص الصفيحات, يرتبط بضعف نشاط إنزيمات تحلل السكر أو دورة حمض ثلاثي الكربوكسيل (كريبس), وكذلك مع اضطراب وراثي في تكوين الصفيحات الدموية في الجسم.
نقص الصفيحات المكتسبة وفقا لنشأة الأضرار التي لحقت جهاز الصفائح الدموية الضخمة، يتم تقسيمها إلى مناعة وأشكال, بسبب الصدمة الميكانيكية للصفائح الدموية (مع الأورام الوعائية, تضخم الطحال، الخ.), تثبيط تكاثر خلايا نخاع العظم (لفقر الدم اللاتنسجي, الأضرار الكيميائية والإشعاعية لنخاع العظام), استبدال نخاع العظم بأنسجة الورم, طفرة جسدية (مع بيلة الهيموجلوبين الليلية الانتيابية), زيادة استهلاك الصفائح الدموية (مع تجلط الدم, متلازمة مدينة دبي للإنترنت، الخ.), مستويات غير كافية من الكوبالامين أو حمض الفوليك في الجسم.
نقص الصفيحات المناعية, بدوره, مقسمة إلى أربع مجموعات:
- منيع للمستضد الخيفي, حيث يرتبط تدمير الصفائح الدموية بعدم التوافق في أحد أنظمة فصائل الدم, أو مع نقل الصفائح الدموية الأجنبية إلى المتلقي في وجود الأجسام المضادة لها, أو مع تغلغل الأجسام المضادة في جسم الطفل من الأم, تم تحصينها مسبقًا بالمستضد, غائبة عنها, ولكنها متاحة للطفل;
- transimmunnye, حيث الأجسام المضادة للأم, المعاناة من نقص الصفيحات المناعي الذاتي, تخترق المشيمة وتسبب تطور نقص الصفيحات لدى الطفل;
- مناعة متغايرة, يرتبط بانتهاك البنية المستضدية للصفائح الدموية تحت تأثير الفيروس أو نتيجة لظهور مستضد أو مستضد جديد;
- المناعة الذاتية, حيث يتم إنتاج الأجسام المضادة ضد المستضد الخاص بالشخص الذي لم يتغير.
نقص الصفيحات المناعية الأكثر شيوعا, وعادة ما يتم ملاحظة متغيرات المناعة غير المتجانسة عند الأطفال, وفي البالغين - المناعة الذاتية. بشكل عام، يتم ملاحظة هذا الأخير في كثير من الأحيان.
اعتمادا علي, ما هو المستضد الذي يتم توجيه الأجسام المضادة ضده؟, يمكن تقسيم نقص الصفيحات المناعي الذاتي إلى مجموعتين:
- مع الأجسام المضادة ضد مستضد الصفائح الدموية;
- مع الأجسام المضادة ضد مستضد الخلايا النوى.
إذا لم يمكن تحديد سبب العدوان التلقائي, يتم تصنيف نقص الصفيحات المناعي الذاتي على أنه مجهول السبب, أين, عندما يكون نتيجة لأي مرض كامن كأعراض.
نقص الصفيحات المناعي الذاتي
المسببات والتسبب في نقص الصفيحات المناعي الذاتي
IN 1915 ز. لقد تم اقتراحه, أن المرض يعتمد على انتهاك نضوج الخلايا المكروية بواسطة عامل ما, ربما, تقع في الطحال. لقد تم قبول هذه الفرضية لسنوات عديدة, وشهد وجود عدد كبير من الخلايا المكروية الصغيرة في نخاع العظم لصالحها, غياب حافة الصفائح الدموية حول الخلايا العملاقة.
IN 1916 ز. اقترح كازنيلسون, ماذا عن نقص الصفيحات المناعي الذاتي مجهول السبب؟, أو فرفرية نقص الصفيحات, هناك زيادة في تدمير الصفائح الدموية في الطحال. ومع ذلك، فإن الفحص النسيجي لم يؤكد هذا الافتراض..
أظهرت دراسات وضع علامات على الصفائح الدموية, أنه في جميع حالات فرفرية نقص الصفيحات هناك انخفاض حاد في عمر الخلايا - عدة ساعات بدلاً من 7-10 أيام.
ثبت, ماذا في معظم حالات فرفرية نقص الصفيحات يكون عدد الصفائح الدموية, تتشكل لكل وحدة زمنية, لا ينقص, كما افترض سابقا, ويزيد بشكل ملحوظ مقارنة بالقاعدة - من 2 إلى 6 مرة. ترتبط الزيادة في عدد الخلايا كبيرة النواة والإفراط في إنتاج الصفائح الدموية بزيادة في عدد الصفيحات الدموية استجابة لانخفاض عدد الصفائح الدموية في الدم المحيطي.
عدد الخلايا النوى النشطة لم يتم تخفيض, زيادة. عدد كبير من الخلايا النواة الشابة, إن الانفصال السريع للصفائح الدموية عن الخلايا كبيرة النواة وإطلاقها السريع في الدورة الدموية يخلق انطباعًا خاطئًا بصريًا, أن الخلايا الضخمة في فرفرية نقص الصفيحات غير نشطة.
على عكس الأشكال الوراثية من فرفرية نقص الصفيحات, حيث يكون الانخفاض في العمر المتوقع للصفائح الدموية بسبب خلل في بنية الغشاء أو طاقة الصفائح الدموية بسبب انتهاك نشاط إنزيمات تحليل السكر أو دورة حمض ثلاثي الكربوكسيل, تدمير الصفائح الدموية أثناء نقص الصفيحات المناعية هو نتيجة لتأثير الأجسام المضادة عليها. أين, عندما تكون كمية الأجسام المضادة للصفيحات مرتفعة جدًا أو عندما يتم توجيه الأجسام المضادة ضد مستضد الخلايا كبيرة النواة, غائبة على سطح الصفائح الدموية, احتمالية حدوث خلل في تكوين الخلايا كبيرة النواة.
لأول مرة، تم إثبات وجود عامل خلطي في بلازما مريض مصاب بفرفرية نقص الصفيحات بواسطة هارينجتون في 1951 ز. عن طريق حقن نفسك بالبلازما من مريض مصاب بفرفرية نقص الصفيحات, وبعد ذلك مباشرة يتطور نقص الصفيحات على المدى القصير مع المظاهر السريرية المقابلة.
في أغلب الأحيان، تكون الأجسام المضادة في نقص الصفيحات المناعية غير مكتملة, يتم تثبيتها على الصفائح الدموية, تعطيل وظيفتهم, المساهمة في وفاتهم, ولكن لا تسبب التراص.
طريقة التراص الخثاري يتم الكشف عن الأجسام المضادة الكاملة فقط, التسبب في التراص عند خلط مصل المريض مع الصفائح الدموية المتبرع بها. بالإضافة إلى, غالبًا ما توجد الأجسام المضادة على سطح الخلايا, ليس في المصل. لذا نادرًا ما تعطي طريقة التراص الخثاري نتيجة إيجابية مع تحكم سلبي واضح. في كثير من الأحيان يحدث التراص ليس فقط في الخبرة, ولكن أيضا في السيطرة, وهو ما يفسره تراكم الصفائح الدموية, عمليا لا يمكن تمييزها عن التراص. لذلك، من المستحيل استخدام أي شيء آخر غير طريقة التراص الخثاري لتحديد الأجسام المضادة للصفيحات., ولكن أيضًا اختبارات كومبس المباشرة وغير المباشرة.
اختبار ستيفن, يستخدم على نطاق واسع لتحديد الأجسام المضادة للصفيحات, على أساس تحديد استهلاك مضاد الجلوبيولين. ومع ذلك، فإن حساسيته غير مهمة بسبب الطريقة غير الحساسة لاختبار مضادات الجلوبيولين. بالإضافة إلى, يتم إجراء هذا الاختبار في أغلب الأحيان بشكل غير مباشر, عندما يتم استخدام مصل المريض للتحديد, ولذلك غالبا ما يعطي زورا- نتيجة إيجابية عند استخدام مصل المتبرع والمصل من المرضى الذين يعانون من أمراض أخرى.
تعتبر طرق الكشف عن الأجسام المضادة للصفيحات أكثر حساسية وموثوقية, بناءً على تحديد قدرة الأجسام المضادة في مصل المريض على إتلاف الصفائح الدموية لدى الأشخاص الأصحاء وعلى تحديد منتجات تحلل الصفائح الدموية.
في الدراسة طريقة يمكنك أيضا-سيسكيند يتم تحديد معدل إطلاق العامل 3 صفيحة. في الوقت نفسه، في غالبية المرضى الذين يعانون من فرفرية نقص الصفيحات، يتم اكتشاف الأجسام المضادة في المصل, ينتمون إلى فئة IgA (3-فئة فرعية ذلك). ويمكن مشطوف نفس الأجسام المضادة من مقتطفات الطحال, إزالتها من مريض مصاب بفرفرية نقص الصفيحات.
كما أنها تستخدم тест освобождения из тромбоцитов под влиянием сыворотки больных меченого серотонина.
لكن чувствительность этих методов также до определенной степени ограничена, так как они позволяют выявить лишь сывороточные антитела, имеющиеся далеко не у всех больных; بالإضافة إلى, эти методы не дают возможности дифференцировать изо- и аутоантитела.
Метод Диксона основан на количественном определении антител на поверхности тромбоцитов. أنشئ, что содержание иммуноглобулина класса G на поверхности тромбоцита у здорового человека достигает 14*10-15 ز. При иммунных тромбоцитопениях количество его возрастает до 20*10-15 - 250*10-15 ز. Данный метод обнаружения антитромбоцитарных антител наиболее информативный, но очень трудоемкий и поэтому не может быть рекомендован для широкого применения в практике. بالإضافة إلى, существует определенная нижняя граница количества тромбоцитов, при которой можно исследовать количество антител на их поверхности.
При очень низком содержании тромбоцитов (أقل 50000 في 1 ل) метод Диксона неприемлем.
Помимо метода Диксона, исследование антитромбоцитарных антител может проводиться с помощью очищенных антител, меченных радионуклидами или ферментами, أو с использованием иммунофлюоресценции. Последний метод очень прост, но в связи с тем, что на нормальных тромбоцитах содержатся иммуноглобулины, иногда трудно отличить норму от патологии. Использование параформальдегида частично устраняет неспецифическое свечение, оставляя (по мнению автора) лишь то, которое связано с антителами. Однако и при такой методике может наблюдаться неспецифическая флюоресценция.
Клинические проявления аутоиммунной тромбоцитопении
Чаще всего заболевание начинается остро и характеризуется либо рецидивирующим, либо затяжным течением; иногда возможно постепенное развитие заболевания.
Традиционное деление тромбоцитопенической пурпуры на острую и хроническую формы (при этом под хронической формой идиопатической тромбоцитопении подразумевается, جوهريا, аутоиммунная тромбоцитопения, а под острой — гетероиммунная) нельзя признать удачным, так как характер первых клинических проявлений заболевания не позволяет отнести каждый конкретный случай тромбоцитопенической пурпуры к определенной нозологической форме.
Идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопения, или тромбоцитопеническая пурпура, развивается без явной связи с какими-либо предшествующими заболеваниями, а симптоматическая наблюдается при хроническом лимфолейкозе, المايلوما المتعددة, التهاب الكبد النشط, الذئبة الحمامية الجهازية, revmatoidnom اعتلال المفاصل. В связи с общностью патогенеза идиопатическая и симптоматическая аутоиммунные тромбоцитопении нередко протекают одинаково, но определенное влияние нозологической формы на особенности клинического течения заболевания сохраняется.
Тромбоцитопенический геморрагический синдром, наблюдающийся при идиопатической аутоиммунной тромбоцитопении, характеризуется кровоизлияниями в кожу и кровотечениями из слизистых оболочек. Кровоизлияния могут иметь вид экхимозов, чаще всего локализующихся на конечностях, جذع, главным образом по передней поверхности; возможно появление кровоизлияний в местах инъекций. Петехии обычно возникают на нижних конечностях. Иногда кровоизлияния появляются на лице, الملتحمة, на губах. Возникновение их свидетельствует о возможности кровоизлияний в мозг. Пробы на ломкость капилляров нередко положительные. Увеличение размеров селезенки и печени не характерно.
Лабораторные показатели при аутоиммунной тромбоцитопении
При исследовании периферической крови регистрируется снижение количества тромбоцитов (иногда вплоть до полного их исчезновения) при нормальном или повышенном содержании плазменных факторов свертывания.
Говорить о критическом, пороговом содержании тромбоцитов, при котором проявляются признаки геморрагического диатеза, فمن غير الممكن, так как эта цифра зависит от характера поражения тромбоцитов и их функционального состояния. أين, когда содержание тромбоцитов превышает 50 T في 1 ل, геморрагический диатез наблюдается редко.
Возможно возникновение морфологических изменений тромбоцитов — увеличение их, في بعض الأحيان إلى حد كبير, появление голубых кровяных пластинок с небольшим количеством зернистости. Могут появляться малые формы тромбоцитов, отмечается их пойкилоцитоз. Уменьшается количество отростчатых форм, выявляемых при фазово-контрастном исследовании.
Содержание эритроцитов и гемоглобина может быть нормальным. Иногда наблюдается постгеморрагическая анемия. У некоторых больных имеет место сочетание аутоиммунной тромбоцитопении с аутоиммунной гемолитической анемией.
Морфология эритроцитов зависит от того, имеется ли у больного анемия и какого она характера. Степень ретикулоцитоза определяется интенсивностью кровопотери или гемолиза. Содержание лейкоцитов у большинства больных нормальное или несколько увеличенное. Лейкопения наблюдается при одновременном поражении двух или трех ростков кроветворения. У части больных выявляется эозинофилия.
У большинства больных отмечается увеличение числа мегакариоцитов в костном мозге, иногда содержание их не превышает норму. Временное снижение количества мегакариоцитов вплоть до полного их исчезновения может наблюдаться лишь при обострении заболевания. Часто обнаруживаются увеличенные мегакариоциты, преобладают молодые формы клеток.
При тромбоцитопенической пурпуре мегакариоциты ничем не отличаются от обычных, за исключением того, что вокруг них редко видны тромбоциты. Это связано не с нарушением функции отшнуровки тромбоцитов от мегакариоцитов, а с быстрой отшнуровкой тромбоцитов в циркуляцию и с наличием большого количества молодых мегакариоцитов, не способных к отшнуровке. Поэтому неправильно говорить в заключении о нарушенной отшнуровке тромбоцитов при тромбоцитопенической пурпуре. Иногда обнаруживается раздражение красного ростка костного мозга, يرتبط مع زيادة النزيف أو انحلال الدم.
تم العثور على عينات نسيجية من نخاع العظام في معظم المرضى علاقة طبيعية بين الدهون ونخاع العظام; عدد السوية العرطلة, عادة, غالبية المرضى زيادات.
زمن النزف, يحددها طريقة ديوك وخاصة, بواسطة metodu آيفي التعديلات Barhgrevinka, في كثير من الأحيان زيادة.
يتم تقليل التراجع لتجلط الدم. تخثر الدم أمر طبيعي في معظم المرضى. Не изменены показатели каолин-кефалинового и аутокоагуляционного тестов. Нередко при аутоиммунной тромбоцитопении наблюдаются функциональные нарушения тромбоцитов; у ряда больных уменьшается адгезия их к стеклу, нарушена АДФ-, ثرومبين- и коллагенагрегация.
Диагностика идиопатической аутоиммунной тромбоцитопении
Диагностика идиопатической аутоиммунной тромбоцитопении, или тромбоцитопенической пурпуры, основывается на характерной клинической картине и результатах лабораторных тестов.
Первый этап дифференциальной диагностики предполагает исключение у больного аплазии кроветворения, гемобластозов, الهيموجلوبين ليلية الانتيابي, ب12-فقر الدم بسبب نقص, метастазов рака, для чего производятся стернальная пункция, трепанобиопсия костного мозга, исследуется гемосидерин в моче.
При пароксизмальной ночной гемоглобинурии в костном мозге в результате соматической мутации образуются тромбоциты, эритроциты и лейкоциты с неполноценной мембраной, легко разрушающиеся в периферической крови под влиянием комплемента. وعلى الرغم من قلة الصفيحات, иногда выраженную при этом заболевании, النزيف هو نادر, имеется склонность к тромботическим осложнениям.
Тромбоцитопении в сочетании с макроцитарной гиперхромной анемией наблюдается при дефиците в организме метилкобаламина или фолиевой кислоты в результате нарушения деления всех клеток костного мозга в связи с нарушением образования ДНК. Степень тромбоцитопении при этом чаще всего небольшая и, за исключением редчайших случаев, кровоточивости у больных не наблюдается.
Особую группу составляют тромбоцитопении потребления, наблюдающиеся при тромбозах и диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови (ДВС-синдроме).
Второй этап диагностики — дифференциация нозологических форм в группе наследственных и иммунных тромбоцитопений.
В некоторых случаях подспорьем в дифференциальной диагностике может быть семейный анамнез, но иногда, особенно при рецессивно наследуемых формах, больной является в семье единственным представителем, страдающим данным заболеванием.
Существенную роль в диагностике наследственных тромбоцитопений играют морфологический анализ тромбоцитов, определение их функциональных свойств, а также наличие лабораторных и клинических проявлений наследственной патологии, присущих некоторым формам тромбоцитопатии, протекающей с тромбоцитопеническим синдромом.
Нарушение функционального состояния тромбоцитов наблюдается как при наследственных, так и при иммунных тромбоцитопениях, поскольку наличие антител обусловливает не только уменьшение продолжительности жизни тромбоцитов, но и нарушение их функции.
Число мегакариоцитов в пунктате и трепанате костного мозга в подавляющем большинстве случаев нормальное или повышенное, и лишь изредка в периоды обострения заболевания или при особенно тяжелых его формах понижено (наличие антигемакариоцитарных антител).
وهكذا, диагностика аутоиммунной тромбоцитопении основывается на следующих критериях:
- отсутствии признаков заболевания в раннем детстве;
- отсутствии морфологических и лабораторных признаков, характерных для наследственных форм тромбоцитопений;
- отсутствии клинических или лабораторных признаков заболевания у кровных родственников;
- эффективности кортикостероидной терапии (с нередкими рецидивами в период отмены);
- обнаружении, إذا كان ذلك ممكنا, антитромбоцитарных антител с помощью метода Диксона или других методов.
Косвенно о наличии аутоиммунной тромбоцитопении свидетельствуют сочетание пониженного содержания тромбоцитов в крови с аутоиммунной гемолитической анемией, выявление антиэритроцитарных антител с помощью пробы Кумбса или агрегатгемагглютинационной пробы. Однако отсутствие признаков гемолитической анемии не исключает аутоиммунный характер тромбоцитопении.
Во всех случаях аутоиммунной тромбоцитопении следует исключить симптоматические формы, связанные с хроническим лимфолейкозом, системной красной волчанкой, активным гепатитом или с другими заболеваниями.
