الأنيميا, بسبب نقص سيانوكوبالامين - فيتامين B12

الأنيميا, الناجمة عن نقص انزيم kobamidnogo (ب₁₂-العوامل المساعدة) methylcobalamin يتميز بظهور في megaloblasts نخاع العظم, erythrokaryocytes الدمار داخل النقي, perhromnoy فقر الدم الضخم الكريات, نقص الصفيحات, lejko- والعدلات.

مع وجود عجز أنزيم الثانية - dezoksiadenozilkobalamina تظهر تغيرات ضمور في الغشاء المخاطي للمعدة والأمعاء، والتغيرات في الجهاز العصبي كما النقويات الحبلي.

المسببات المرضية وفقر الدم, بسبب نقص سيانوكوبالامين

وتشارك سيانوكوبالامين في البشر في اثنين من تفاعلات مهمة. أولا وقبل كل شيء، أنزيم methylcobalamin المطلوبة لتركيب الثيميدين, والتي هي جزء من الحمض النووي. يوفر هذا التفاعل توسيع الخلايا المكونة للدم وخلايا الغشاء المخاطي للمعدة والأمعاء.

رد الفعل الثاني, التي تنطوي على أنزيم سيانوكوبالامين dezoksiadenozilkobalamin - هو التسوس وتركيب الأحماض الدهنية معينة. انتهاكا لتركيب الأحماض الدهنية يقلل من تخليق المايلين, وانتهاك تحللها - إلى تراكم في الجسم سامة للأعصاب المالونات خلايا الميثيل. يتم تنفيذ أول رد فعل من خلال حمض الفوليك: يتم تشكيل methylcobalamin بمشاركة النموذج النشط من حمض الفوليك (5,10-الميثيلين-tetragidrofolievaya Chisloth), من الضروري لتركيب التيميدين. لرد الفعل الثاني، مطلوب حمض الفوليك. إذا المرضى الذين يعانون من ضعف الطبيب كوبالامين يصف حمض الفوليك, بل هو على المدى القصير تنشيط الكريات الحمر, حمض الفوليك الزائد يحشد كل فيتامين المتاحة ومشتقاته, بما في ذلك تلك اللازمة لتجميع وتوزيع الأحماض الدهنية. ونتيجة لذلك، وتطوير تورم النخاع الحبلي, تعزيز مشاركة الجهاز العصبي.

مطلوب عامل جوهري لامتصاص كوبالامين. cobalamins تمثيل ومع ذلك، موجودة مسبقا خلافا للفي المعدة لا ربط عامل جوهري, وتشكيل مجمع مع بروتين R, الذي يدخل في الاثني عشر. تحت تأثير الإنزيمات preoliticheskih هو المشقوق هذا البروتين. في وقت واحد مع مجمع كوبالامين مع البروتين في الأمعاء R من عامل جوهري في المعدة. فإنه يتصل مع حررها من cobalamins البروتين R. مجمع كوبالامين المقبل مع عامل جوهري يدخل الصائم, التي يتم تركيبها على مستقبلات محددة لعامل جوهري. دون هذا الصدد cobalamins عمليا تقريبا لا يمتص. مع يمتص مشاركة عامل جوهري عن فيتامين تقريبا, الواردة في المواد الغذائية, وفي غياب العامل الداخلي - فقط 1 % فيتامين المقرر أن انتشارها من خلال جدار الأمعاء. بعد ربط cobalamins امتصاص للترانزكوبالامين البروتين II, الذي ينقل لهم لنخاع العظم والكبد, حيث يتم ايداعها. الاحتياجات اليومية من فيتامين - 5/3 م ق خ, zapasy- 3-5 ز, وبالتالي إنهاك عند انتهاء فيتامين مدخلهم (على سبيل المثال, بعد استئصال المعدة) فإنه يتطلب 3-4 سنوات.

أول السبب الأكثر شيوعا لنقص فيتامين في الجسم هو انتهاك لإفراز عامل جوهري, والتي في معظم الحالات تترافق مع ضمور في الغشاء المخاطي في المعدة في الاستعداد الوراثي أو الآفة السامة. معظم العوامل الأخرى ضمور الغشاء المخاطي بسبب وجود أجسام مضادة للخلايا الجدارية للمعدة. وهكذا, التسبب في الشكل الأكثر شيوعا من B₁₂-فقر الدم بسبب نقص, الذي كان يسمى الخبيث, أنه يقلل من التهاب المعدة الضموري التسبب في شديد. من قبل نفس النتائج, تي. إنها. لعدم وجود عامل جوهري في الجسم, يؤدي استئصال المعدة, في حين يتم حفظ إفراز استئصال المعدة الجزئي للعامل جوهري.

والسبب الثاني لنقص فيتامين - الهزيمة من الأمعاء الدقيقة, مستقبلات تفتقر, مطلوب للاتصال عامل جوهري. أسباب هذا يمكن أن يكون شكل حاد من التهاب الأمعاء المزمن, مرض الاضطرابات الهضمية (الأمعاء). في هذه الحالة انتهكت امتصاص كل من الفيتامينات ومشتقاته, وغيرها من المواد.

في متلازمة Immerslund-Gresbeka قد يكون هناك سوء امتصاص فيتامين راثي مع امتصاص طبيعي من المواد الأخرى, وأحيانا تترافق مع بروتينية في غياب علم الأمراض في الرواسب البول، ودون علامات الفشل الكلوي. في بعض الحالات، والسبب هو عدم وجود مستقبلات راثية, مطلوب للاتصال عامل جوهري, في البعض الآخر - وجود خلل في آلية الاختراق من الفيتامين من خلال جدار الأمعاء.

السبب الثالث لنقص فيتامين (أ) - بل هو امتصاص تنافسية في القناة الهضمية, على سبيل المثال, الدودة الشريطية واسعة أو الكائنات الحية الدقيقة (بعد استئصال الأمعاء ومفاغرة الجانب الصغيرة إلى جنب أو وضع حد لالجانب هو جزء الأعمى, حيث تتكاثر في كمية كبيرة).

السبب الرابع - استبعاد المنتجات الغذائية ذات الأصل الحيواني - اللحوم, كبد, بيض, منتجات الألبان. تطوير نقص فيتامين ألف في النباتيين أبطأ بكثير, مما كان عليه في المرضى الذين يعانون من ضعف امتصاصه. ويرجع ذلك إلى حقيقة, هذا أمر طبيعي في تفرز كمية كبيرة من الفيتامين في الصفراء, ولكن بعد ذلك يتم إعادة امتصاصها-أكثر من ذلك. النباتيين لديهم من إعادة امتصاص فيتامين العادي, وفي انتهاك لإفراز عامل جوهري، وعندما يتم انتهاك الأمعاء.

السبب الخامس - انتهاك طويلة الأمد للنشاط البنكرياس الإفرازية, حيث انتهكت R تدهور البروتين ومركب مع cobalamins عامل جوهري.

ونقص فيتامين السبب السادس - نادرا ما يرى عيب وراثي - الحد من ترانزكوبالامين II, مما أدى إلى اختلال نقل نخاع methylcobalamin.

المظاهر السريرية لنقص فيتامين سيانوكوبالامين

بغض النظر عن توغو, ما السبب الذي أدى إلى نقص في هذا الفيتامين في الجسم, المظاهر السريرية التي هي مماثلة ل:

• هزيمة أعضاء تكوين الدم;
• الجهاز الهضمي;
• النظام العصبي.

هذا المرض غالبا ما يتطور ببطء, ويشكو المرضى من ضعف عام, المرض المفاجئ. في بعض الأحيان فقر الدم الشديد، هناك أية شكاوى. لوحظ في كثير من الأحيان طفيفة اصفرار الصلبة, منتفخ الوجه. انخفضت مميز الشهية, غالبا ما يكون الإسهال, المرتبطة أخيل, والتي يمكن أن يكون بالتناوب مع الإمساك. ألم في اللغة ينظر في 1 / 3B رأ مع B₁₂-فقر الدم بسبب نقص. التغيرات العصبية هي متنوعة جدا. خدر مميز, في كثير من الأحيان مع فرط gipostezii أو المقاطع الفردية. وهناك شكوى عامة هو شعور الدبابيس والإبر. انتهكت حساسية التحفيز, أحيانا تطوير الاضطرابات النفسية, غالبا ما يعبر خفيفة, قد تواجه الاكتئاب, ضعف الذاكرة. أحيانا يتطور انخفاض خزل سفلي.

الاختبارات المعملية نقص سيانوكوبالامين

التغييرات في الدم تتميز هزيمة كل ثلاثة الجرثومية تكون الدم. فقر الدم المرصود, صفيحة- والعدلات. عدد الشبكيات انخفاض. مؤشر اللون أكبر من واحد (إلى 1,4) أو بالقرب من الوحدة. المورفولوجية صورة الدم مميزة. خلايا الدم الحمراء كبيرة أساسا.

هناك كمية كبيرة من خلايا الدم الحمراء بيضاوية, خلايا الدم الحمراء التي على شكل الكمثرى هناك غرابة آخر.

جنبا إلى جنب مع microcytes حددت كريات وmegalocytes. الملحوظة وتميز تفاوت الكريات تبكل. هناك مستقعد كرات الدم الحمراء punktatsiya. كثيرا ما وجدوا بقايا نوى - جولي جسيمات, حلقات Kebota وmegaloblasts. ذلك هو الحال بالنسبة للB₁₂-نقص فقر الدم العدلات مع التحول الأيسر لmyelocytes وأشكال الشابة, ووجود المحببة العدلات polisegmentirovannyh. عادة، محببة العدلة مجزأة غالبا ما تحتوي على 3-4, اقل بكثير - 5 قطاعات. مع عجز قدره methylcobalamin تهيمن المحببة العدلة مجزأة, تحتوي 5, 6 قطاعات وأكثر من ذلك. هناك أشكال عملاقة من هذه الخلايا.

بالنسبة لـ B₁₂-يتميز فقر الدم الناتج عن نقص زيادة مستويات البيليروبين بسبب زيادة في جزء غير مباشر. سريريا أنه يتجلى اليرقان الصلبة, الطحال في كثير من الأحيان الموسع, نادرا - الكبد.

وجود فقر الدم, الصفائح الدموية وقلة العدلات في سن الشيخوخة هي الأساس لالقصية إلزامية. ثقب من أجل توضيح التشخيص.

في ب₁₂-فقر الدم بسبب نقص في منقط القصية كشف تهيج حاد في برعم الأحمر, خلايا كبيرة موجودة مثل الأحمر, وبراعم الحبيبية. خلايا الدم الحمراء شكل غريب النووي, مع جوهر, اللحم المفروم تشبه إلى, تتميز الفرق في توقيت نضوج النواة والسيتوبلازم. وتسمى هذه الخلايا megaloblasts.

هيمنة مستقعد منقط القصية وmegaloblasts متعدد الألوان تعتبر "الأزرق" نخاع العظام, ومن يشير إلى شكل حاد من فقر الدم, وانتشار megaloblasts الحمضة - باسم "الحمراء" نخاع العظام, مما يدل على بداية المرض أو لجعله أسهل لتشكيل. وكان يعتقد في السابق انها, megaloblasts أن مظهر - علامة على العودة إلى تكون الدم الجنينية. وفي الآونة الأخيرة، وقد ثبت ذلك من خلال طرق البحث الحديثة من النويدات المشعة, megaloblasts أنه إذا B₁₂-فقر الدم بسبب نقص يسوا خاص, السكان الخلية تحويلة, منذ بحضور methylcobalamin أن تتحول لبضع ساعات في erythrokaryocytes عادية. يعني, أن حقنة واحدة من سيانوكوبالامين أو مشتقاته يمكن عكس الصورة المورفولوجية للنخاع العظام. ثقب القصية في هذه الحالة لا يسمح التشخيص الصحيح, تظهر في الشبكيات الدموية المحيطية.

تشخيص نقص سيانوكوبالامين

الاكبر أخطاء في التشخيص من فيتامين B₁₂-فقر الدم بسبب نقص يرجع ذلك إلى حقيقة, أنه قبل الفحص من قبل طبيب أمراض الدم أو المريض يتلقى واحد أو أكثر حقن سيانوكوبالامين (المشتقات). فحص هؤلاء المرضى كشفت trehrostkovaya قلة الكريات, تضخم الطحال, فرط بيليروبين الدم عن طريق زيادة الكسور غير المباشرة ونسبة عالية من الشبكيات, يرجع ذلك إلى إدخال سيانوكوبالامين (المشتقات). أمراض الدم في كثير من الأحيان يرى هذه الأعراض لأن مظاهر فقر الدم الانحلالي. عندما كشف ثقب القصية في هذه الحالة تهيج حاد وعدم megaloblasts تنبت الحمراء. اختبار كومبس المباشر هو سلبي في نفس الوقت, ولكن أكثر حساسية رد فعل آلة التراص الدموي قد تكون إيجابية, لأنه ليس إيجابيا فقط مع فقر دم انحلالي الذاتية, وإذا B₁₂-فقر الدم بسبب نقص.

كل هذه الميزات هي أساس التشخيص الخاطئ في المرضى الذين يعانون من فقر الدم الانحلالي بالمناعة الذاتية، أو الجمع بينها والصفيحات المناعة الذاتية- أو العدلات. في كثير من الأحيان، هؤلاء المرضى تبدأ لرأب بريدنيزولون, يعطي في B₁₂-نقص فقر الدم تأثير مؤقت صغير, فإنه يؤدي إلى انخفاض في انهيار الخلايا الأنوية من نخاع العظام. في هذا الصدد، وزيادة عدد الخلايا الشبكية, انخفاض الطحال.

بعض الوقت بعد إلغاء بريدنيزون تكرار المرض. المرضى, التي تم تشخيص فقر الدم الانحلالي بالمناعة الذاتية, يعتبر انتكاسة كما تفاقم انحلال الدم المناعة الذاتية, الذي ينطوي على مسألة استئصال الطحال, وهو فعال في التفاقم من فقر الدم الانحلالي بالمناعة الذاتية وغير ظاهرة تماما في B₁₂-فقر الدم بسبب نقص. يتم وضع غاية في كثير من الأحيان تشخص خطأ فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي المرضى الصغار, لأنها تعتبر أن تكون, أن B₁₂-يحدث فقر الدم بسبب نقص في الغالب في كبار السن وخرف. حقا, الذين تتراوح أعمارهم بين 60 70 سنوات، فقد كان بمعدل واحد ل100-200 الناس, في الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين سنة واحدة ل 10 سنة - واحد على 10000, في البالغين الذين تتراوح أعمارهم بين 30-40 عاما - واحد على 5000. ومع ذلك، فإن الاتجاه الأخير نحو ظهور B₁₂-فقر الدم بسبب نقص في سن مبكرة. هؤلاء المرضى من الصعب بشكل خاص لإجراء التشخيص الصحيح.

الغرض من سيانوكوبالامين العلاج (مشتقاته) دون دراسة الدموية الخاصة هو خطأ جسيم. لا تقل خطأ - هذا النقص تعيين كوبالامين, حمض الفوليك, الذي, كما هو مبين أعلاه, يمكن أن يؤدي إلى تطوير النقويات الحبلي. بالإضافة إلى, تحت تأثير حمض الفوليك قد تختفي مؤقتا megaloblasts نخاع, زيادة مستوى الشبكيات, ونتيجة لذلك فإنه من المستحيل إجراء التشخيص الصحيح. وينبغي أن نتذكر أنه, حمض الفوليك هو مختلف الاستعدادات الفيتامينات. من هنا, المرضى الذين يعانون من فقر الدم غير المبررة الطابع إسناد ليست أن تكون. في نفس مدى هذا ينطبق أيضا على تعيين الكبد الخام.

تشخيص نقص كوبالامين في الجسم تسمح الطرق الميكروبيولوجية لتحديد مضمونه في مصل الدم. نمو عدد من الميكروبات Escerichia القولونية, الحنديرة الناحلة, Lactobacilus leischmanis تعتمد على كمية من المصل methylcobalamin. بالإضافة إلى, لتعريف استخدام أساليب المقايسة المناعية الشعاعية في التحقيق. محتوى المصل العادي من methylcobalamin - 200-1000 غ / مل. عندما يتم خفض مستوى نقص فيتامين المصل إلى 10-150 غ / مل.

لتحديد امتصاص كوبالامين استخدام أساليب النويدات المشعة للتحقيق. مستعملة سيانوكوبالامين, وصفت مع الكوبالت المشع. يتم تحديد درجة امتصاص إما عن طريق النشاط الإشعاعي من البراز بعد أخذ فيتامين, أو عن طريق إدراج المسمى فيتامين A في الكبد, أو على حساب النشاط الإشعاعي الكلي للجسم.

ويستخدم على نطاق واسع طريقة الشلن, تضم خطوات, أن المريض إعطاء فيتامين المسمى, ومن ثم حقنها في الجسم 1000 ميكروغرام فيتامين غير مشع. عادة أكثر 10 % إدارة فيتامين المشع يجب أن تقف في البول. لا يمكن لوحظ سوء امتصاص فيتامين البول النشاط الإشعاعي. في هذه الحالة، والتفكير في انتهاك أو إفراز عامل جوهري, أو امتصاص الفيتامين من الأمعاء. في حالة انتهاك إفراز عامل جوهري في مقدمة جسمه مع الفيتامين في شكل مركزات يؤدي إلى تطبيع تناول الفيتامينات, في انتهاك لامتصاص الأمعاء للعامل جوهري التركيز كمية لا تنفذ.

لتشخيص نقص كوبالامين في الجسم يستخدم طريقة تحديد البول حمض الميثيل. أوصت الدراسة بعد أخذ حمض أميني أساسي.

في جميع الحالات، ينبغي استبعاد نقص كوبالامين الغزو الدودة الشريطية واسعة. يتم التعرف على البراز في بعض الأحيان مع قصاصات strobill, بيض الطفيليات وجدت.