Зондовые методы исследования желудка

Одномоментное исследование секреции желудка

С помощью толстого аспирационного зонда одномоментно извлекают желудочное содержимое, представляющее собой смесь желудочного сока и хлебного пробного завтрака, в результате чего часто получают недостоверные данные о количестве и качестве секреции. В этом существенный недостаток указанного метода. Однако полностью отказываться от его применения нельзя, так как в тех случаях, когда использование более совершенных методов исследования невозможно, данный способ дает врачу хотя и ориентировочные, но весьма ценные сведения о секреторной и моторно-эвакуационной деятельности желудка.

Фракционное исследование секреции желудка

Среди существующих разнообразных способов проведения фракционного исследования желудочного содержимого заслуживают внимания методы получения чистого желудочного сока. Современные методы исследования секреторной деятельности желудка основаны на работах Н. И. Лепорского.

Зондирование по Лепорскому дает возможность получить в чистом виде «последовательный» желудочный сок. В настоящее время обязательным является исследование в различных фазах желудочной секреции: в межпищеварительный период (натощак), в первой фазе сложнорефлекторной секреции (базальная секреция, обусловленная механическим раздражением зондом) и во второй, нервно-химической, фазе секреции (последовательная, или стимулированная, секреция после применения раздражителей).

Характеристика раздражителей желез желудка

Применяемые в клинико-лабораторной практике раздражители желез желудка по силе действия делят на три группы:

• слабые (энтеральные);
• субмаксимальные;
• максимальные (парентеральные).

К раздражителям первой группы относится пробный завтрак. Существуют разные виды пробного завтрака. Наиболее выраженным сокогонным эффектом обладают капустный отвар и мясной бульон.

Отвар сухой капусты (7 %) готовят следующим образом: 21 г сухой капусты заливают 500 мл воды и варят до тех пор, пока объем не уменьшается до 300 мл. Затем отвар фильтруют через двойной слой марли и оттитровывают. Для этого к 10 мл отвара добавляют одну-две капли фенолфталеина и титруют 0,1 и. раствора едкого натра. Титр отвара капусты выражают в условных титрационных единицах. Одна титрованная единица равна 1 мл 0,1 и. раствора едкого натра, использованного для титрования 100 мл отвара. Титр капустного отвара не должен превышать 20 единиц (20 ммоль). Если титр выше, отвар разводят кипяченой водой.

Бульонный завтрак по Зимницкому: 400 г тощего мяса кипятят в 1 л воды на небольшом огне, пока не останется 400 мл бульона с относительной плотностью 1,007.

Пробный завтрак, а также механические раздражители наиболее часто применяются при исследовании желудочной секреции в поликлинических условиях.

Ко второй и третьей группам раздражителей желез желудка (в зависимости от дозы) относятся гистамин, гисталог, пентагастрин.

Гистамин — ведущий естественный стимулятор секреции соляной кислоты. Взаимодействует с H₂-рецепторами париетальных клеток, активирует клеточную аденилатциклазу и повышает уровень циклического нуклеотида аденозинмонофосфата (АМФ), который вызывает реакции синтеза соляной кислоты. Эффект действия гистамина зависит от количества париетальных клеток.

В максимальной дозе гистамин (0,024 мг/кг гистамина дигидрохлорида или 0,055 мг/кг фосфорнокислого гистамина) вызывает секрецию 100 % париетальных клеток — максимальный гистаминовый тест Кея. Он позволяет судить о массе париетальных клеток по максимальной величине дебита соляной кислоты (МАО). Соляная кислота выделяется только париетальными клетками в постоянной концентрации. Подсчитано, что 1*10¹² клеток выделяют 23 ммоль/ч соляной кислоты.

Таким образом, по количеству выделенной соляной кислоты можно определить число париетальных клеток (у мужчин их около 1,09*10¹², у женщин— 0,82*10¹²). Гистамин стимулирует выделение не только соляной кислоты, но и пепсиногена, гликозаминогликанов, увеличивает кровенаполнение слизистой оболочки желудка, повышает проницаемость стенки сосудов. Кроме того, гистамин взаимодействует с H₁-рецепторами клеток различных тканей и органов и вызывает расширение капилляров, снижение артериального давления, тахикардию, головокружение, спазм неисчерченных мышц, в том числе мышц бронхов. Поэтому при применении максимальных доз гистамина обязательно проведение антигистаминной профилактики: внутримышечное введение 2 мл 2 % супрастина или других антигистаминных препаратов.

Противопоказания к применению максимальных доз гистамина: выраженный атеросклероз, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, феохромоцитома, артериальная гипертензия, предшествовавшие исследованию (сроком до двух недель) желудочное кровотечение, беременность, аллергические заболевания.

У лиц пожилого и старческого возраста с возрастными изменениями слизистой оболочки желудка и нейрогуморальных механизмов регуляции желудочной секреции можно применять субмаксимальный гистаминовый тест только при предварительном внутримышечном введении (за 30 мин до инъекции гистамина) 2 мл димедрола. Кроме этого, за 12 ч до исследования больным старческого возраста необходим пероральный прием димедрола. У пожилых людей целесообразно применение в качестве раздражителя желудочных желез пентагастрина.

Максимальные раздражители — гисталог (1,7—2 мг/кг подкожно), гастрин II (2 мг/кг подкожно), пентагастрин (6 мг/кг подкожно или 1,2 мг/кг при внутривенном введении) — менее токсичны, чем гистамин.

Побочным эффектом введения пентагастрина могут быть дуоденальный гастральный рефлюкс (встречается в 30 % случаев) и снижение кислотности за счет нейтрализации соляной кислоты гидрокарбонатами желчи, кишок и панкреатического сока.

Противопоказаниями для применения пентагастрина являются беременность, демпинг-синдром с явлениями гипер- и гипогликемии, сахарный диабет, гипоталамический синдром (вегетативно-сосудистая форма), хронический панкреатит, постгастрорезекционные расстройства, постхолепистоэктомический синдром.

Комбинированный синтетический препарат гисталог по силе действия приравнивается к гистамину. но не вызывает побочного эффекта, поэтому при его использовании нет необходимости в дополнительном введении антигистаминных препаратов.

Таким образом, наиболее эффективным методом максимальной стимуляции желудочной секреции является внутримышечное введение пентагастрина в количестве 6 мг/кг массы тела. При отсутствии его используется гистамин в максимальной дозировке. Эти раздражители позволяют выявить гиперсекрецию и гиперплазию париетальных клеток желез желудка при гипертрофическом гастрите, болезни Менетрие, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, синдроме Золлингера—Эллисона, а также гипосекреторные состояния и истинную ахлоргидрию.

При наличии противопоказаний к применению максимального гистаминового теста Кея после исследования базальной секреции применяется простой гистаминовый тест (введение гистамина в субмаксимальной дозировке) .

В тех случаях, когда к применению пентагастрина и гистамина имеются противопоказания, возможно использование в качестве раздражителя желез желудка эуфиллина. По силе действия эуфиллин приравнивается к субмаксимальной дозе гистамина. Он повышает уровень аденозинмонофосфата (АМФ), под влиянием которого происходят реакции синтеза соляной кислоты париетальными клетками желез желудка.

Методика проведения фракционного исследования секреции желудка

Исследование целесообразно проводить в специальном кабинете в спокойной обстановке. Больному в положении сидя вводят натощак по задней стенке глотки тонкий желудочный зонд, предлагая спокойно глотать и глубоко вдыхать воздух. При этом для облегчения проглатывания зонда больной должен несколько наклонить голову вперед. Если рвотный рефлекс повышен, зонд вводят через нос или после предварительной анестезии корня языка и зева. Важно, чтобы время от начала введения зонда до извлечения порции натощак не превышало 5 мин (длительность латентного периода возбуждения желез желудка).

Содержимое желудка, извлеченное в более поздние сроки, характеризует реакцию его желез на механическое раздражение, а не межпищеварительное сокоотделение. Для полного извлечения желудочного сока конец зонда должен находиться примерно на расстоянии 0,55—0,65 м от края зубов. Некоторые исследователи рекомендуют вводить зонд на глубину, равную росту человека минус 1 м. Для предупреждения попадания в желудок слюны больному предлагают сплевывать ее в лоток.

При фракционном исследовании секреторной деятельности желудка желудочный сок получают натощак, во время первой (базальной) и второй (стимулированной) фаз секреции. В случае применения энтерального раздражителя важным условием является получение чистого желудочного сока без примеси пробного завтрака. С этой целью через 25 мин после введения через зонд пробного завтрака отсасывают содержимое желудка и в дальнейшем продолжают отсасывать чистый стимулированный желудочный сок.

Секреция натощак

Для получения порции желудочного сока натощак не позже чем через 5 мин от момента заглатывания зонда отсасывают все содержимое желудка. Изучение количества и состава этой порции позволяет судить о функциональном состоянии желез желудка в межпищеварительном периоде. Порцию желудочного содержимого, полученного натощак, подвергают микроскопическому исследованию для выявления элементов застоя и эпителия слизистой оболочки желудка.

Базальная секреция

Для определения базальной секреции (обусловленной механическим раздражением зондом) после получения порции натощак непрерывно отсасывают шприцем желудочный сок в течение 1 ч (собирают четыре 15-минутные порции).Отсасывание желудочного содержимого должно быть регулярным и максимально полным.

Стимулированная секреция

Методика зондирования с применением слабых раздражителей

После извлечения желудочного содержимого в фазе базальной секреции больному вводят через зонд теплый пробный завтрак (например, 300 мл свежеприготовленного отвара сухой капусты) и через 25 мин отсасывают все содержимое желудка, объем которого по Лепорскому составляет остаток пробного завтрака. Затем в течение 1 ч собирают четыре порции желудочного сока последовательной секреции. Это чистый желудочный сок без примеси пробного завтрака.

Указанный метод не лишен недостатков. Главный из них — влияние на секреторную функцию желудка таких трудно учитываемых факторов, как реакция больного на обстановку и процесс зондирования, его нервно-психические особенности и т. д. В результате нередко возникает торможение желудочной секреции, поэтому сведения о пониженной кислотности недостаточно достоверны. Для выявления ахилии желательно применение максимальных раздражителей желез желудка.

Методика зондированиях применением субмаксимальных и максимальных раздражителей

Применяются простой гистаминовый тест и максимальная стимуляция гистамином. Заслуживает внимания метод Ламблена, при котором введение гистамина в субмаксимальной дозировке сочетается с исследованием базальной секреции. Базальную секрецию, стимулированную гистамином, целесообразно исследовать на протяжении 1 ч для сравнения полученных данных.

Методика зондирования с применением субмаксимальных раздражителей аналогична методике зондирования с применением слабых раздражителей. Во время получения базального секрета на 45-й минуте зондирования пациентам, страдающим иммунными заболеваниями, или лицам старше 60 лет вводят внутримышечно 1 мл 1 % раствора димедрола или 2 мл 2 % раствора супрастина. По истечении первого часа исследования базальной секреции (четыре 15-минутные порции) вводят подкожно гистамина дигидрохлорид (0,008 мг/кг) или гистамина фосфат (0,01 мг/кг). Секреторное действие гистамина начинает проявляться уже спустя 7— 10 мин после его введения, достигает максимума через 20—30 мин и длится 1—1,5 ч. Желудочное содержимое продолжают извлекать в течение 1 или 1,5 ч (при отсутствии свободной соляной кислоты). Получают порцию натощак, четыре порции базальной секреции и четыре или шесть порций после введения субмаксимальной дозы гистамина.

У тяжелобольных с выраженным рвотным рефлексом для сокращения времени исследования зондирование можно проводить по А. А. Фишеру: базальную секрецию исследуют в течение 30 мин, последовательную — в течение 1 ч (порция натощак, две порции базальной секреции, четыре порции последовательной секреции). Принято выражать секрецию за 1 ч, поэтому показатели 30-минутной базальной секреции следует удвоить.

Сравнение базальной и субмаксимальной кислотности позволяет определить механизм развития нарушения желудочной секреции.

Максимальный гистаминовый тест Кея

После извлечения порции натощак и двух 15-минутных порций базальной секреции вводят внутримышечно 2 мл 2 % раствора супрастина или 1 мл 1 % раствора димедрола и продолжают непрерывное отсасывание, получая еще две порции базальной секреции. Затем вводят подкожно максимальную дозу гистамина и отсасывают желудочный сок в течение 1—2 ч. Получают порцию натощак, четыре порции базальной секреции, четыре или восемь порций максимальной стимуляции.

Введение антигистаминного препарата предотвращает токсическое влияние максимальных доз гистамина. В отдельных случаях, несмотря на антигистаминную профилактику, при выполнении максимального гистаминового теста Кея возможно возникновение у пациентов обморока или сильного головокружения, резкого снижения артериального давления, общей слабости. При возникновении подобных явлений, обусловленных введением гистамина, зондирование прекращают, зонд извлекают, накладывают на конечность жгут выше места инъекции на 15—20 мин и вводят адреналина гидрохлорид (1 мл 0,1 % раствора подкожно) и антигистаминные препараты. Применение максимального гистаминового теста Кея не рекомендуется у ослабленных больных и лиц пожилого возраста.

Максимальная стимуляция гистамином активирует париетальные клетки, возникает прямая зависимость между величиной выделения соляной кислоты и массой париетальных клеток.

Пентагастриновый тест

Для максимальной стимуляции желез желудка используется пентагастрин. При подкожном введении в количестве 6 мг/кг он стимулирует секрецию желез желудка более интенсивно, чем гистамин. Пентагастрин можно применять в амбулаторных условиях.

Секреторное действие пентагастрина проявляется через 10 мин и достигает максимума через 20—30 мин после введения. Пентагастрин стимулирует выделение соляной кислоты и гастромукопротеида.

Пентагастриновый тест проводят следующим образом. После извлечения порции натощак в течение 1 ч собирают четыре 15-минутные порции базальной секреции и вводят внутримышечно пентагастрин из расчета 6 мкг/кг, затем в течение 1 ч продолжают собирать желудочный сок.

Эуфиллиновый тест

При наличии противопоказаний к применению гистамина возможно использование эуфиллина, который по силе действия приравнивается к субмаксимальным раздражителям.

Эуфиллиновый тест проводят следующим образом. После получения порций натощак и базальной секреции в течение 1 ч больному вводят через зонд эуфиллин из расчета 30 мг/кг массы тела, разведенный в 300 мл теплой дистиллированной воды. Через 25 мин отсасывают остаток и измеряют его объем. В дальнейшем производят непрерывное отсасывание желудочного сока в течение одного или двух часов (всего получают 9 или 13 порций). При введении эуфиллина иногда возникают побочные явления — кратковременное головокружение, понижение кровяного давления, тахикардия, которые быстро проходят. Противопоказания к применению эуфиллина те же, что и для зондового метода исследования.

При выборе зондового метода исследования желудочной секреции следует исходить из поставленной цели и условий зондирования. При первичном обследовании больного в амбулаторных условиях рекомендуется фракционное исследование с применением энтеральных раздражителей. Только при отсутствии такой возможности допустимо одномоментное извлечение желудочного содержимого толстым зондом. В терапевтических отделениях общего профиля целесообразно использование метода субмаксимальной стимуляции. Для дифференциации ахлоргидрий применяется пентагастриновый метод или максимальный гистаминовый тест Кея. При фракционном исследовании секреторной функции желудка необходимо максимально полное отсасывание желудочного сока, поскольку определяется его полный объем: межпищеварительная (порция натощак), базальная и последовательная (стимулированная) секреция.

Определение полноты отсасывания желудочного сока

Для учета полноты отсасывания желудочного сока проводится фракционное зондирование двухканальным гастродуоденальным зондом, один канал которого предназначен для аспирации желудочного сока, другой для капельного введения маркера— 10 % раствора полиэтиленгликоля (ПЭГ), имеющего молекулярную массу 4000, со скоростью 15— 20 капель в 1 мин. ПЭГ не всасывается в желудке и не вступает в реакцию с компонентами желудочного сока. По разности между введенным и извлеченным за 1 ч количеством ПЭГ определяют степень отсасывания желудочного сока в процентах.

Определение полноты отсасывания желудочного сока позволяет выявить группу больных с ложной секреторной недостаточностью желудка, а следовательно, исключить ненужную и вредную заместительную и стимулирующую терапию секреторной функции желудка. При повышенной желудочной секреции применение указанного метода дает возможность выявить степень повышения кислотности и подобрать адекватную антацидную и другие виды терапии.