Заболевания пищевода — Цитологическая диагностика заболеваний пищеварительного канала

Стенка пищевода состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и адвентициальной. Поверхность слизистой оболочки пищевода покрыта многослойным плоским эпителием, который у людей пожилого возраста может ороговевать. Часть этих клеток постоянно слущивается, они содержат большое количество зерен керитогмалина, расположенных вокруг ядра. В ростковом базальном слое много клеток с фигурами митоза. Эпителий расположен на базальной мембране.

Под эпителием находится собственная пластинка слизистой оболочки, которая представляет собой рыхлую волокнистую соединительную ткань, состоящую из коллагеновых и эластических волокон и скоплений лимфоцитов.

В подслизистой основе верхней и нижней третей пищевода есть железы, сходные с кардиальными железами желудка, и железы, продуцирующие слизь. Это простые разветвленные трубчатые железы, выстланные однослойным кубическим или цилиндрическим эпителием с зернистой цитоплазмой. В концевых отделах желез обнаруживаются париетальные и цилиндрические клетки. В местах расположения кардиальных желез пищевода чаще всего возникают дивертикулы, кисты, язвы и опухоли.

Для цитологической диагностики рака пищевода исследуются отпечатки с поверхности слизистой оболочки, промывные воды пищевода, аспираты, пунктаты.

Промывные воды пищевода получают с помощью двойного гастродуоденального зонда. Зонд с баллоном вводят несколько ниже предполагаемой опухоли и заполняют воздухом для закрытия просвета пищевода, а через второй зонд вводят теплый изотонический раствор натрия хлорида и сразу отсасывают его, собирая в отдельную посуду. Осадок промывных вод центрифугируют и используют для приготовления цитологических препаратов. Их готовят также из отпечатков или смыва зонда, рвотных масс и изучают в нативном и окрашенном виде. Иногда делают отпечатки из тампонов, фиксированных на зонде. В цитологических препаратах можно выявить клетки многослойного плоского эпителия, элементы воспаления, а также злокачественно измененные клетки.

При нормальном состоянии слизистой оболочки пищевода клетки многослойного плоского эпителия встречаются в цитологических препаратах в незначительном количестве. Обычно это клетки поверхностного слоя с небольшим пикнотичным ядром, реже более молодые — промежуточные с более крупным пузырчатым ядром и сетчатым рисунком хроматина. При воспалении или травме может наблюдаться большое количество клеток плоского эпителия, часто в виде скоплений или пластов.

Элементы воспаления обнаруживаются при эзофагите и язвах пищевода. Эзофагит может возникнуть вследствие повреждения слизистой оболочки грубой горячей пищей, инородными телами и др. Язвы пищевода неопухолевого происхождения встречаются довольно редко. Наиболее часто обнаруживаются пептические язвы нижней трети пищевода. При этом основную массу клеток в цитологических препаратах составляют лейкоциты, встречаются также плазматические клетки, гигантские многоядерные клетки хронического воспаления и гистиоциты.

Большое количество ороговевших клеток плоского эпителия в виде чешуек наблюдается при лейкоплакии. Воспаление, язва, лейкоплакия, дисплазия и другие поражения слизистой оболочки пищевода могут способствовать развитию рака.

Дифференциация предопухолевых изменений эпителия (дисплазии) и опухолевых клеток имеет важное значение в диагностике и лечении рака пищевода. Для выявления дисплазии необходимо учитывать ряд особенностей строения как ядра, так и цитоплазмы клетки, ядерно-цитоплазматическое соотношение, расположение клеток эпителия, наличие и количество клеток соединительной ткани.

Характерной особенностью дисплазии эпителия пищевода являются признаки ороговения цитоплазмы в виде небольших или крупных кератогиалиновых комплексов (кератиновые тельца) разной величины и интенсивности окраски, располагающихся преимущественно вокруг ядра. Такие клетки называют кератиноцитами. При лейкоплакии дистрофически измененные клетки обладают признаками ороговевших.

При слабой дисплазии (I степень, темноклеточный вариант) изменения касаются базального слоя. При этом клетки небольшой величины, округлой или веретенообразной формы. Ядра их укрупненные, гиперхромные, хроматин ядер конденсирован преимущественно вблизи кариолеммы (ядерной оболочки), контуры которой не совсем ровные, цитоплазма имеет вид узкого ободка, обнаруживаются цитоплазматические отростки. Ядерно-цитоплазматическое соотношение смещается в сторону ядра. Клетки располагаются группами и пластами. Темноклеточная дисплазия нередко развивается наряду с лейкоплакией.

При умеренной дисплазии (II степень) отмечается сочетание дисплазии клеток базального слоя и более зрелых элементов с признаками дискератоза. Наряду с описанными темными клетками, встречаются и более крупные светлые, с крупным ядром и неширокой светлой цитоплазмой, содержащей базофильный кератогиелин.

При светлоклеточной дисплазии (III степень) клетки крупные. Цитоплазма их имеет ровные контуры, ядра светлые крупные полиморфные с премаргинальным или центрально расположенным зернистым хроматином. В цитоплазме встречаются зерна кератогиалина, иногда заполняющие всю клетку; ядерно-цитоплазматическое соотношение увеличено в сторону ядра.

Дисплазия многослойного плоского эпителия пищевода развивается обычно на фоне воспалительного процесса или гиперплазии. Кроме того, дисплазия наблюдается в области опухолевого поля при наличии уже имеющегося рака.