Тромбоцитопатии

Согласно современным классификациям, одна из которых приводится ниже, тромбоцитопатии подразделяются на наследственные (врожденные) и приобретенные (симптоматические), причем как при первых, так и при вторых преобладает петехиально-пятнистый тип кровоточивости, выявляется неполноценность микроциркуляторного гемостаза.

Подавляющее большинство тромбоцитопатий характеризуется теми или иными нарушениями агрегационной функции тромбоцитов (при развернутых формах — на все или большинство агрегирующих агентов, при парциальных — на отдельные из них), которые могут быть связаны с дефицитом мембранных гликопротеинов, являющихся рецепторами для агрегирующих агентов (тромбастения Гланцманна, тромбоцитодистрофия, или болезнь Бернара — Сулье, синдром Вискотта—Олдрича и др.), а также с нарушением высвобождения или отсутствием плотных гранул (болезни пула хранения), дефицитом циклооксигеназы, тромбоксансинтетазы и других ферментов либо блокированием их извне (ацетилсалициловая кислота и другие лекарственные средства), нарушением транспорта кальция и функции сократительного аппарата клеток. Реже встречается изолированный дефицит фактора 3 тромбоцитов — липидных матриц свертывания.

Перечисленные основные нарушения могут сочетаться с постоянной или интермиттирующей тромбоцитопенией (тромбоцитодистрофия, синдромы Мея — Хегглина, Вискотта — Олдрича, синдром отсутствия лучевой кости и др.), резким увеличением (до 7— 9 мкм) диаметра тромбоцитов (тромбоцитодистрофия, синдром Мея — Хегглина) или, напротив, его уменьшением (синдром Вискотта — Олдрича).

Ристомицин-агрегация нарушена при ангиогемофилии (болезни Виллебранда) из-за отсутствия в плазме соответствующего фактора и при тромбоцитодистрофии из-за отсутствия в мембране тромбоцитов рецептора к этому фактору, содержание которого в плазме нормальное.

Тромбоцитопатии часто сочетаются с иммунными нарушениями (синдромы Вискотта — Олдрича, Чедиака — Хигаси и др.), дисплазиями костей, связок, полным или частичным отсутствием пигментации (альбинизм) и другой патологией.

 

Классификация тромбоцитопатий

Наследственные и врожденные формы

  • 1. С преимущественным нарушением агрегационной функции тромбоцитов (дизагрегационные) — отсутствием первой и второй фаз агрегации и сохраненной реакцией освобождения:
    • а) с нарушением всех видов агрегации и ретракции сгустка (не при всех формах), но с сохраненной первичной адгезивностью к стеклу (тромбастения Гланцманна, эссенциальная атромбия и другие формы);
    • б) с парциальным нарушением отдельных видов агрегации:
      • с изолированным нарушением коллаген-агрегации;
      • с изолированным нарушением АДФ- и (или) тромбин-агрегации (синдром Мея—Хегглина с макроцитозом тромбоцитов, тельцами Деле в лейкоцитах и тромбоцитопенией; аномалия Пирсон-Стоба, наследственная афибриногенемия и др.).
  • 2. С нарушением реакции освобождения и второй фазы агрегации тромбоцитов (при сохранении первой фазы):
    • а) с наличием гранул и их компонентов а тромбоцитах, но при отсутствии их высвобождения (секреции) — аспириноподобный синдром и др.;
    • б) болезни недостаточного пула накопления (хранения) гранул и их компонентов:
      • дефицит плотных (безбелковых) гранул и их компонентов — АДФ, серотонина, катехоламинов (в сочетании с альбинизмом — синдром Хержманского—Пудлака; с аплазией лучевой кости — ТАР-синдром; с иммунной недостаточностью — синдром Чедика — Хигаси и др.);
      • дефицит α-гранул (белковых) и их компонентов — β-тромбоглобулина, фактора 4, ростового фактора, тромбоцитарного фибриногена и фактора Виллебранда (синдром серых тромбоцитов и др.);
      • дефицит обоих видов гранул;
      • дефицит лизосом и кислых гидролаз.
  • 3. С нарушением адгезивности тромбоцитов к стеклу и коллагену, резким ослаблением ристомицин-агрегации (при сохранении физиологических видов агрегации):
    • а) с нормальными тромбоцитами и снижением активности в плазме фактора Виллебранда и, нередко, фактора VIII (ангиогемофилия, или болезнь Виллебранда);
    • б) с аномалией тромбоцитов — макроцитозом, отсутствием рецепторов к ристомицину и фактору Виллебранда, тромбоцитопенией (тромбодистрофия, или болезнь Бернара— С улье);
    • в) с изолированным нарушением адгезии к коллагену.
  • 4. С дефицитом или снижением доступности фактора 3 тромбоцитов (без существенного нарушения адгезивости и агрегации).
  • 5. Другие сложные аномалии и дисфункции тромбоцитов:
    • а) при иммунной недостаточности — синдром Вискотта—Олдрича (с микротромбоцитопенией);
    • б) при дисплазиях соединительной ткани (синдромы Элерса—Данлоса, Марфана и др.), врожденных пороках сердца;
    • в) при врожденных нефрите и глухоте;
      • при гиперренинемии, гиперальдостеронизме
      • и гиперплазии юкстгломерулярных клеток (синдром Барттера).

Приобретенные (симптоматические) формы

  • 1. При гемобластозах, миелопролиферативных заболеваниях и эссенциальной тромбоцитемии:
    • а) гипорегенераторные дизагрегационные;
    • б) формы потребления (при ДВС-синдроме) ;
    • в) смешанного генеза.
  • 2. При общем и регионарном ДВС-синдроме — формы потребления и расслоения.
  • 3. При B12-дефицитной анемии.
  • 4. При уремии.
  • 5. При гемодиализе и экстракорпоральном кровообращении (формы внесосудистого потребления).
  • 6. При блокаде тромбоцитов макро- и парапротеинами (миеломная болезнь, болезнь Валь- денстрема, гаммапатии, криоглобулинемия).
  • 7. При цинге (нарушение АДФ-агрегации).
  • 8. При лучевой болезни.
  • 9. При массивных гемотрансфузиях (синдром массивных трансфузий).
  • 10. При массивных тромбозах и гигантских ангиомах (формы потребления).
  • 11. Лекарственные и токсогенные формы — при приеме ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных средств, пенициллина и карбенициллина, дипиридамола, цитостатических препаратов и др.

В таблице приведены критерии дифференциальной диагностики по лабораторным показателям ряда типичных тромбоцитопатий, представляющих каждую из перечисленных в классификации групп этой патологии. В таблицу включена также гемофилия A в связи с ее сходством по ряду параметров с ангиогемофилией (болезнью Виллебранда).

Основные дифференциально-диагностические критерии тромбоцитопатий

Критерии

Тромбастения Гланцманна

Аспириноподобный синдром

Синдром Хержманского—Пудлака

Синдром серых тромбоцитов

Тромбоцитодистрофия (синдром Бернара-Сулье)

Ангиогемофилия (болезнь Виллебранда)

Гемофилия А

Тип кровоточивости Петехиально-пятнистый Петехиально-пятнистый Смешанный В норме
Время кровотечения Обычно повышено Повышено В норме или снижено Снижено В норме В норме
Число тромбоцитов В норме или снижено В норме В норме В норме или снижено Снижено В норме В норме
Размеры тромбоцитов В норме В норме В норме В норме Гигантские В норме В норме
Нарушение ретракции +
Дефицит плотных гранул +
Дефицит α-гранул +
Нарушение агрегации  
АДФ, адреналин:
первая фаза +
вторая фаза + + + +
Тромбин-агрегация + +- + +- +-
Ристомицин-агрегация + +
Реакция освобождения В норме Нарушена Нарушена Нарушена В норме В норме В норме
Синтез тромбоксана A2 В норме Нарушен В норме или снижен Нарушен В норме В норме В норме
Концентрация фактора VIII:С В норме В норме В норме В норме В норме Чаще снижена Значительно снижена
Концентрация фактора VIII:Ркоф, VIII: АГ В норме В норме В норме В норме В норме Снижена В норме
Концентрация фактора Виллебранда в плазме крови В норме В норме В норме В норме В норме Снижена В норме
Дефицит мембранных липопротеинов + +
Примечание: (+) — наличие соответствующего признака; (-)-отсутствие признака; (+-) – непостоянное наличие признака

Наиболее сложна диагностика ангиогемофилии (болезни Виллебранда), поскольку в литературе последних лет описано множество ее вариантов, отличающихся друг от друга по патогенезу, типу аномалии фактора Виллебранда и т. д. Значительное разнообразие признаков заболевания заставляет заподозрить, что, возможно, в данном случае имеется не одно заболевание, а целая группа.

В таблице приведена характеристика нарушений, свойственных различным вариантам ангиогемофилии.

Характеристика основных типов ангиогемофилии (болезни Виллебранда)

Показатели I тип II тип III тип IV тип Псевдоболезнь Виллебранда (тромбоцитарная форма)
I.1 I.2 I.3 IIA IIB IIC  
Время кровотечения Повышено   Повышено   Повышено Повышено или слегка повышено Повышено
Уровень фактора VIII:С Снижен Снижен Снижен В норме или снижен В норме Снижен В норме
Уровень фактора Виллебранда VIII:Ркоф Снижен Снижен Снижен Снижен В норме Снижен Снижен или в норме Снижен Повышена Р-агрегация
Уровень фактора VIII:РАг  
В плазме крови Снижен Снижен В норме Почти в норме Почти в норме Почти в норме Снижен Снижен В норме
В тромбоцитах Снижен В норме Снижен Почти в норме В норме Почти в норме Снижен Снижен (в сочетании с переходящей тромбоцитопенией)
Мультимерная структура фактора Виллебранда В норме В норме В норме Нарушена в плазме крови и в тромбоцитах Нарушена только в плазме крови Нарушена в плазме крови и в тромбоцитах Нарушена в тромбоцитах (в сочетании с нарушением адсорбции тромбоцитами фактора Виллебранда из-за дефекта тромбоцитов)

В клинической практике наиболее часто встречаются две разновидности ангиогемофилии — I типа (около 70 % случаев) и IIA типа (10—12 % случаев) .

Эти формы характеризуются идентичными нарушениями и отличаются друг от друга лишь уровнем антигена, связанного с фактором Виллебранда. С ними следует дифференцировать тип IIB, который легко отличить по повышенной ристомицин-агрегации при сниженной активности фактора Виллебранда в плазме крови, а также псевдоболезнь Виллебранда, при которой повышенная ристомицин-агрегация сочетается с нормальным содержанием в плазме фактора Виллебранда и его антигена. Для IV типа аигиогемофилии характерно нормальное время капиллярного кровотечения.

При болезни Виллебранда трансфузии свежезамороженной плазмы крови и криопреципитата повышают активность фактора VII:C на более длительный срок, чем при гемофилии А и одновременно улучшают ристомицин-кофакторную активность.

Количественное определение активности фактора Виллебранда — доступная методика, дающая значительно более точную информацию, чем определение ристомицин-кофакторной активности плазмы крови, которое нередко не позволяет выявить умеренное снижение (до 35—50 % нормы) фактора Виллебранда. Между тем такое снижение наблюдается у достаточно большого числа лиц с ангиогемофилией. Учитывая высокую частоту этого заболевания, по-видимому, необходимо более широкое внедрение данной методики в практику. При этом лаборатория получает возможность выявлять и повышение содержания в плазме крови фактора Виллебранда, что важно для определения степени поражения эндотелия при многих сосудистых заболеваниях (васкулиты, атеросклероз и др.), а также для выявления тромбофилии.

Согласно современным классификациям, одна из которых приводится ниже, тромбоцитопатии подразделяются на наследственные (врожденные) и приобретенные (симптоматические), причем как при первых, так и при вторых преобладает петехиально-пятнистый тип кровоточивости, выявляется неполноценность микроциркуляторного гемостаза.