Печеночные порфирии

Острая перемежающаяся порфирия

Острая перемежающаяся порфирия — наследственное заболевание, характеризующееся поражением центральной и периферической нервной системы, болью в животе, повышением артериального давления и выделением розовой мочи в связи с большим количеством в ней предшественника порфиринов — порфобилиногена.

Этиология и патогенез острой перемежающейся порфирии

Заболевание наследуется по доминантному типу аутосомно.

В основе патогенеза лежат, по всей вероятности, нарушение активности фермента синтазы изомера I уропорфириногена и повышение активности синтазы δ-аминолевулиновой кислоты. Клинические проявления заболевания связаны, очевидно, с накоплением в нервных клетках токсического вещества — δ-аминолевулиновой кислоты.

Как показали исследования, δ-аминолевулиновая кислота концентрируется в гипоталамусе и тормозит активность мозговой Na/K-зависимой аденозинфосфатазы, что приводит к нарушению транспорта ионов через мембраны, нарушает функцию нервной ткани. Возможно, что токсический эффект связан с воздействием на нервную клетку не только δ-аминолевулиновой кислоты, но и других монопирролов. В результате этого происходит демиелинизация нервных волокон, развивается аксональная нейропатия, что и обусловливает все клинические проявления заболевания.

Клинические проявления острой перемежающейся порфирии

Наиболее характерным признаком острой перемежающейся порфирии является боль в животе. Иногда она локализуется в надчревной области, напоминая картину перфоративной язвы желудка. Боль может локализоваться в правой паховой области, симулируя картину острого аппендицита; в правом подреберье, напоминая боль при желчнокаменной болезни; в поясничной области, заставляя заподозрить почечную колику, иногда внематочную беременность, так как сильной боли нередко предшествует задержка менструаций. Нередко таких больных оперируют, однако операция не дает возможности обнаружить источник боли и чаще всего не приводит к облегчению состояния больного.

Для острой порфирии характерно также поражение периферической нервной системы по типу полиневрита. Возможно поражение и центральной нервной системы, проявляющееся судорогами, эпилептиформными припадками, бредом, галлюцинациями. Иногда развивается слепота.

У значительной части больных обнаруживается повышение артериального давления, иногда отмечается выраженная артериальная гипертензия с повышением как систолического, так и диастолического давления.

Характерный признак острой перемежающейся порфирии — выделение мочи розового, а иногда и красного цвета, особенно в период обострения заболевания.

Течение порфирии может быть различным.

Чаще всего заболевание проявляется у молодых женщин, девушек. Провоцируется оно беременностью, родами, приемом ряда лекарственных средств: барбитуратов, сульфаниламидных препаратов, анальгина. Особенно сильные обострения наступают после операций, когда для премедикации используется тиопентал-натрий.

В этих случаях до операции больной жалуется лишь на сильную боль в животе, а после операции у него появляются выраженные неврологические расстройства, требующие управляемого дыхания.

Обострять течение заболевания может прием ряда лекарственных средств, содержащих фенобарбитал — валокордина, белласпона беллоида, теофедрина. Кроме того, обострение этой формы порфирии может наступать под влиянием женских половых гормонов, антимикозных препаратов — гризеофульвина.

После обострения заболевания, развития тяжелых неврологических расстройств может наступить смерть, однако иногда неврологическая симптоматика постепенно убывает и наступает ремиссия. Поэтому болезнь носит название острой перемежающейся порфирии. Новое обострение может наступить спонтанно, а также под влиянием лекарственных средств или некоторых химических веществ, особенно хлорофоса.

Клинические проявления заболевания отмечаются не у всех носителей патологического гена. Нередко у родственников больных, особенно у мужчин, выявляются биохимические признаки болезни при отсутствии клинических признаков (латентная форма острой перемежающейся порфирии). У таких лиц при воздействии неблагоприятных факторов может наступить тяжелое обострение.

Диагностика острой перемежающейся порфирии

Диагностика острой перемежающейся порфирии основывается на обнаружении в моче у больных предшественников синтеза порфиринов — порфобилиногена и δ-аминолевулиновой кислоты. Для этого применяются количественная проба Mauzerall и Granick определения этих веществ в моче и качественная проба, которая заключается в следующем. В пробирку к 1—2 мл свежей мочи больного добавляют равное количество реактива Эрлиха (2 % раствор парадиметил-аминобензальдегида, растворенного в 4% соляной кислоте). При наличии порфобилиногена появляется вишнево- красное окрашивание. Такое же окрашивание может наблюдаться при большом количестве в моче уробилина. Для уточнения характера изменений к смеси мочи и реактива добавляется равное количество хлороформа. После отстаивания хлороформ оказывается внизу, а водный слой сверху. Если окраска связана с уробилином, она переходит в нижний хлороформенный слой, при порфирии окраска остается в верхнем водном слое.

Наследственная копропорфирия

Наследственная копропорфирия — сравнительно редко встречающаяся форма порфирии. Она была описана в 1955 г. По клиническим проявлениям напоминает острую перемежающуюся порфирию.

Этиология и патогенез наследственной копропорфирии

Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. Часто протекает латентно. При наследственной копропорфирии обнаруживается нарушение активности фермента копропорфирино- геноксидазы. При этом в печени повышается активность синтеза δ-аминолевулиновой кислоты.

Поражение нервной системы при наследственной копропорфирии связано, очевидно, также с накоплением δ-аминолевулиновой кислоты или каких-либо пиррольных соединений.

Клинические проявления наследственной копропорфирии

Наиболее частым симптомом заболевания является боль в животе, иногда отмечаются психические расстройства, парезы, но они более редки и не в такой степени выражены, как при острой перемежающейся порфирии. Может повышаться артериальное давление, бывает тахикардия. У части больных имеются признаки буллезного фотодерматита.

У большинства больных наследственной копропорфирией наблюдается боль в животе, у части больных выявляется повышенная чувствительность к солнечному облучению. Возможно развитие парезов, психических расстройств, наличие эпилептических припадков. У некоторых больных наблюдаются небольшое повышение температуры тела, гипертензия, тахикардия, рвота, запор.

Лабораторные показатели при наследственной копропорфирии

В моче у больных наследственной копропорфирией в период обострения обнаруживается повышение количества δ-аминолевулиновой кислоты и порфобилиногена, хотя и в меньшей степени, чем при острой перемежающейся порфирии.

В моче и в кале резко увеличено количество копропорфирина. Содержание уропорфирина в моче и протопорфирина в кале в пределах нормы. Количество порфиринов эритроцитов не увеличено. В период ремиссии содержание порфобилиногена и δ-аминолевулиновой кислоты может быть нормальным, однако уровень копропорфирина в моче и в кале остается повышенным и в период ремиссии.

Вариегатная порфирия

Вариегатная порфирия характеризуется признаками острой перемежающейся порфирии и симптоматикой поражения кожи.

Этиология и патогенез вариегатной порфирии

Заболевание наследуется аутосомно-доминантно. В основе его патогенеза лежит, по-видимому, нарушение активности фермента протопорфириногеноксидазы, отвечающей за синтез протопорфирина из протопорфириногена. При этом имеет место повышение синтеза δ-аминолевулиновой кислоты за счет повышения активности синтазы δ-аминолевулиновой кислоты.

Клинические проявления вариегатной порфирии

Заболевание встречается у лиц обоего пола, но проявления поражения кожи чаще всего наблюдаются у мужчин, а признаки острой порфирии — у женщин. Боль в животе, неврологическая симптоматика, так же как и при острой перемежающейся порфирии, возникают под влиянием барбитуратов, сульфаниламидных препаратов, анальгина, гризеофульвина.

При вариегатной порфирии, в отличие от острой перемежающейся формы, иногда развивается недостаточность почек. Неврологические проявления могут быть очень выраженными.

Лабораторные показатели при вариегатной порфирии

Характерно постоянное значительное увеличение содержания протопорфирина в кале у больных. В период обострения заболевания количество δ-аминолевулиновой кислоты и порфобилиногена увеличивается, однако после улучшения состояния больного, уменьшения боли в животе, неврологической симптоматики значительно снижается и иногда становится совершенно нормальным.

Урокопропорфирия — Поздняя кожная порфирия

Урокопропорфирия (поздняя кожная порфирия) — наиболее распространенная форма порфирии. Она характеризуется выраженной симптоматикой поражения кожи, появляющейся чаще всего в возрасте старше 40 лет.

Этиология и патогенез урокопропорфирии

До настоящего времени причины и механизм развития урокопропорфирии окончательно не установлены. Известно, что заболевание часто наблюдается у лиц, злоупотребляющих алкогольными напитками, у перенесших в прошлом гепатит, имевших контакт с гепатотоксическими ядами, а также у лиц, по роду работы контактировавших с бензином, например у шоферов.

У большинства лиц с порфирией отмечается нарушение функционального состояния печени. Все это дает основание предположить, что урокопропорфирия — не наследственная, а приобретенная форма порфирии. Однако известно, что лишь незначительная часть лиц, злоупотребляющих алкогольными напитками, заболевает порфирией. Кроме того, при тяжелых формах гепатита в моче повышается содержание копропорфирина, а не уропорфирина, тогда как при урокопропорфирии в моче увеличено в основном содержание уропорфирина, а количество копропорфирина возрастает незначительно. У большинства же родственников больных урокопропорфирией обнаруживается повышенное содержание уропорфирина в моче и копропорфирина в кале.

Клинические проявления урокопропорфирии

К наиболее характерным признакам урокопропорфирии относятся повышенная чувствительность к легкой механической травме, солнечному облучению, гипотрихоз, изменения пигментации (как уменьшение, так и увеличение ее), диффузное истончение или утолщение кожи, так называемая псевдосклеродермия.

Повышенная чувствительность к механической травме проявляется на коже пальцев рук, лица, шеи. На тыле кисти после травмы или после пузыря, возникшего в результате солнечного облучения, остаются окрашенные мелкие рубцы. Для урокопропорфирии характерны просоподобные ретенционные кисты округлой формы диаметром не более 1—5 мм на коже пальцев кистей, иногда на лице.

Возможно атипичное течение урокопропорфирии в виде склеродермоподобной формы, при которой наблюдается чередование участков гиперпигментации и депигментации с уплотнением кожи и последующей атрофией, а также с типичным для склеродермии восковидным блеском кожи и беловато-желтой окраской.

При меланодермической форме порфирии отмечается значительное потемнение кожи без выраженных признаков фотодерматоза.

Очень характерно для урокопропорфирии увеличение печени, которое нередко сопровождается нарушением ее функционального состояния.

Довольно часто смешанная форма порфирии диагностируется без всяких оснований при появлении у больных урокопропорфирией боли в животе или небольшой неврологической симптоматики. Однако больные урокопропорфирией нередко злоупотребляют алкогольными напитками, что может обусловить указанные проявления. Поэтому для установления диагноза вариегатной порфирии и наследственной копропорфирии необходимо проведение специальных исследований.

Лабораторные показатели при урокопропорфирии

При урокопропорфирии содержание уропорфирина в моче повышено до 2000—10000 мкг на 1 г креатинина при норме до 20 мкг на 1 г. Содержание копропорфирина также повышено, но в значительно меньшей степени — до 300—800 мкг на 1 г креатинина при норме 20—80 мкг на 1 г. Поэтому совершенно недостаточно исследовать содержание копропорфирина, как это практикуется во многих лабораториях, когда ответ дается в баллах. Это исследование часто дезинформирует врача, так как при порфириях в основном увеличивается содержание уропорфирина, а количество корпропорфирина возрастает при отравлении свинцом и гепатитах.

Содержание порфобилиногена и δ-аминолевуленовой кислоты в моче и количество порфиринов эритроцитов у больных урокопропорфнрией в пределах нормы. Содержание порфиринов в кале может быть нормальным, особенно в период обострения. При улучшении состояния больных количество порфиринов в кале (копропорфирина и протопорфирина) может увеличиваться.