Нитроглицерин

Код АТХ:
C01DA02

Характеристика.

Бесцветная маслообразная жидкость. Плохо растворима в воде, хорошо — в спирте, эфире, хлороформе.

Фармакологическое действие.
Антиангинальное, сосудорасширяющее, венодилатирующее, коронародилатирующее.

Применение.

ИБС: стенокардия напряжения (лечение, профилактика), вазоспастическая стенокардия (Принцметала), нестабильная стенокардия, спазм коронарных артерий при проведении коронарной ангиографии, острый коронарный синдром, острый инфаркт миокарда, острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, интерстициальный и альвеолярный отек легких), хроническая сердечная недостаточность, контролируемая артериальная гипотония во время хирургических манипуляций, предупреждение гипертензивных реакций при эндотрахеальной интубации, разрезах кожи, стернотомии, окклюзия центральной артерии сетчатки глаза, дискинезия пищевода, функциональные холецистопатии, острый панкреатит, желчные колики, спастическая дискинезия кишечника.

Противопоказания.

Гиперчувствительность, резко выраженная гипотензия, коллапс, инфаркт миокарда с низким конечным диастолическим давлением в левом желудочке и/или выраженной гипотензией (сАД ниже 90 мм рт.ст.) или коллапсом, инфаркт правого желудочка, брадикардия менее 50 уд./мин, первичная легочная гипертензия, кровоизлияние в мозг, травма головы, повышенное внутричерепное давление, церебральная ишемия, тампонада сердца, токсический отек легких, выраженный аортальный стеноз, состояния, сопровождающиеся снижением конечного диастолического давления в левом желудочке (изолированный митральный стеноз, констриктивный перикардит), закрытоугольная глаукома, беременность, кормление грудью.

Ограничения к применению.

Анемия, гипертрофическая кардиомиопатия (идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз), пожилой возраст, тяжелые нарушения функции печени и почек, гипертиреоз.

Применение при беременности и кормлении грудью.

Применение при беременности возможно только в случаях, когда ожидаемая польза превышает потенциальный риск для плода.

Категория действия на плод по FDA — C. (Изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск.)

На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.

Побочные действия.

Со стороны нервной системы и органов чувств: головная боль, головокружение, ощущение распирания головы, слабость, двигательное беспокойство, психотические реакции, нечеткость зрения, обострение глаукомы.

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): приливы крови к лицу, сердцебиение, гипотензия, в т.ч. ортостатическая, коллапс, метгемоглобинемия.

Со стороны органов ЖКТ: сухость во рту, тошнота, рвота, диарея,

Со стороны кожных покровов: цианоз, гиперемия кожи.

Аллергические реакции: зуд и жжение, аллергический контактный дерматит (при применении трансдермальных форм).

Прочие: гипотермия, ощущение жара, парадоксальные эффекты — приступ стенокардии, ишемия вплоть до развития инфаркта миокарда и внезапной смерти; развитие толерантности.

Взаимодействие.

Салицилаты повышают уровень нитроглицерина в плазме, барбитураты ускоряют метаболизм. Нитроглицерин уменьшает прессорное действие адреномиметиков, антикоагулянтный эффект гепарина (при в/в введении). Гипотензивные, антиадренергические препараты, вазодилататоры, силденафила цитрат, антагонисты кальция, трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО, этанол, хинидин и новокаинамид усиливают гипотензивный и системный вазодилатирующий эффекты. Метионин, N-ацетилцистеин, ингибиторы АПФ и салицилаты повышают антиангинальную активность. Унитиол восстанавливает сниженную чувствительность к нитроглицерину. Дигидроэрготамин, м-холинолитики, альфа-адреномиметики, гистамин, питуитрин, кортикостероиды, стимуляторы ЦНС и вегетативных ганглиев, яды пчел и змей, избыточная инсоляция снижают сосудорасширяющий и антиангинальный эффекты.

Передозировка.

Симптомы: головная боль, головокружение, ощущение сильного давления в голове, необычная усталость или слабость, обморок, чувство жара или озноб, повышенное потоотделение, сердцебиение, тошнота и рвота, цианоз губ, ногтей или ладоней, одышка, гипотензия, слабый учащенный пульс, повышение температуры тела, увеличение внутричерепного давления (мозговые симптомы вплоть до развития судорог и комы), метгемоглобинемия.

Лечение: перевод больного в горизонтальное положение (ноги поднимают выше уровня головы для увеличения венозного возврата к сердцу), промывание желудка (если с момента приема внутрь прошло немного времени), плазмозаменители, в/в введение агонистов альфа-адренорецепторов (фенилэфрин). Следует избегать введения в качестве кардиотонического средства эпинефрина из-за возможности усиления шокоподобной реакции. Для ликвидации метгемоглобинемии используют кислород под давлением или 1% раствор метилтиониния хлорид (Метиленовый синий) в дозе 1–2 мг/кг, в/в. Рекомендуется мониторирование концентрации метгемоглобина в крови.

Способ применения и дозы.

В/в (необходимо развести в 5% растворе глюкозы или изотоническом растворе до конечной концентрации 50 или 100 мкг/мл): 0,005 мг/мин, дозу увеличивают на 0,005 мг/мин каждые 3–5 мин до получения эффекта или достижения скорости 0,02 мг/мин (при неэффективности — дальнейшее повышение на 0,01 мг/мин).

Сублингвально: таблетки — 0,15–0,5 мг на прием, при необходимости повторно через 5 мин; аэрозоль — для купирования приступа стенокардии — 1–2 дозы под язык, нажимая на дозирующий клапан (можно повторить, но не более 3 доз в течение 15 мин). В случае развития острой левожелудочковой недостаточности возможно применение 4 и более доз в течение короткого периода.

Трансдермально: наклеивают каждый раз на новый участок кожи и оставляют на 12–14 ч, после чего удаляют, чтобы обеспечить перерыв на 10–12 ч для предупреждения развития толерантности.

Внутрь: таблетки и капсулы принимают не разжевывая и не разламывая, 2–4 раза в сутки до еды, желательно за 30 мин до физической нагрузки, разовая доза составляет 5–13 мг; из-за плохой биодоступности разовая доза может возрастать до 19,5 мг.

Суббуккально: таблетку помещают на слизистую оболочку полости рта (за щекой) и держат до полного рассасывания: по 2 мг 3 раза в сутки.

Меры предосторожности.

В остром периоде инфаркта миокарда и при развитии острой сердечной недостаточности назначают под строгим контролем за гемодинамикой. С осторожностью применяют при аортальном и митральном стенозе, у больных с гиповолемией и пониженным сАД (менее 90 мм рт.ст.). При гипертрофической кардиомиопатии может вызвать учащение и/или утяжеление приступов стенокардии. При длительном бесконтрольном приеме нитроглицерина, назначении высоких доз больным с печеночной недостаточностью и детям возрастает риск метгемоглобинемии, проявляющейся цианозом и появлением у крови коричневого оттенка. В случаях развития метгемоглобинемии препарат необходимо срочно отменить и ввести антидот — метилтиониния хлорид (Метиленовый синий). При необходимости дальнейшего применения нитратов обязателен контроль за содержанием метгемоглобина в крови или замена нитратов на сиднонимины.

Для уменьшения риска развития побочных эффектов необходимо соблюдать осторожность при одновременном приеме с лекарственными средствами, обладающими выраженными гипотензивными и вазодилатирующими свойствами; не рекомендуется прием препарата на фоне употребления алкоголя, в помещениях с высокой температурой окружающей среды (баня, сауна, горячий душ), а также прием нескольких таблеток одновременно либо последовательно за короткий промежуток времени при первом приеме.

Нельзя разжевывать таблетки и капсулы для того, чтобы купировать приступ стенокардии, т.к. в системный кровоток может поступить избыточное количество препарата из разрушенных микрокапсул через слизистую оболочку полости рта. При появлении головной боли и других неприятных ощущений в области головы улучшение достигается назначением валидола или капель ментола сублингвально. Нередко плохо переносятся только первые дозы, затем побочные эффекты ослабевают.

При одновременном применении с гепарином необходимо увеличивать дозу гепарина и строго контролировать частично активизированное тромбопластиновое время. С осторожностью применяют у пожилых пациентов. Не рекомендуется назначение буккальных форм больным с афтозным стоматитом, гингивитом, заболеваниями пародонта и корневой системы зубов, съемными верхними зубными протезами.

Бесконтрольный прием может привести к развитию толерантности, выражающейся в уменьшении продолжительности и выраженности эффекта при регулярном применении или необходимости повышения дозы для достижения того же эффекта. При регулярном применении пролонгированных форм нитроглицерина, особенно пластырей и мазей, препарат почти все время присутствует в крови, поэтому риск развития толерантности значительно возрастает. Для предупреждения возникновения устойчивости необходим прерывистый прием в течение суток, или совместное назначение антагонистов кальция, ингибиторов АПФ, или диуретиков. Трансдермальные формы нитроглицерина рекомендуют снимать с тела на ночь, оставляя таким образом период, свободный от действия препарата. При этом следует остерегаться развития синдрома отмены, связанного с резким прекращением поступления нитроглицерина в организм и проявляющегося внезапным развитием приступов стенокардии.

При в/в введении возможно развитие тахифилаксии, что требует изменения дозировки в сторону увеличения. О степени толерантности можно судить по динамике давления в правом предсердии. Приближение показателя толерантности к 25% требует прекращения введения раствора. Имитировать развитие толерантности при внутривенном введении может снижение содержания нитроглицерина в растворе из-за нарушения техники введения, разрушения нитроглицерина при прямом воздействии световых лучей или его абсорбции на стенках пластиковой инфузионной системы (20–80% при использовании систем из поливинилхлорида, полистирол-бутадиена, целлюлозо-пропионата, латекса или полиуретана). Рекомендуется использовать системы из химически чистого стекла, полиэтилена, нейлона, тефлона, силикона. Не рекомендуется использовать слишком длинные гидропроводы. При в/в введении нитроглицерина необходимо учитывать, что после прекращения инфузий и при переводе больного на таблетированные (даже длительного действия) нитраты может возникнуть синдром отмены или недостаточной дозы, при этом возможно увеличение частоты осложнений в остром периоде инфаркта миокарда — учащение приступов стенокардии, нарастание явлений недостаточности кровообращения, рецидивирование инфаркта миокарда, формирование острой аневризмы сердца, увеличение частоты разрывов миокарда.

Взаимодействие

Действующее вещество Описание взаимодействия
Алтеплаза ФДВ: антагонизм. На фоне в/в введения нитроглицерина уменьшается эффект.
Амлодипин ФДВ: синергизм. Усиливает (взаимно) антигипертензивный эффект и повышает вероятность развития ортостатической гипотензии.
Атенолол ФДВ: синергизм. Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.
Атропин ФКВ. Ослабляет саливацию и вызывает сухость во рту, тем самым затрудняет сублингвальное всасывание.
Ацетилцистеин ФДВ: синергизм. Усиливает антиангинальный эффект.
Бетаксолол ФДВ: синергизм. Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.
Бисопролол ФДВ: синергизм. Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.
Валсартан ФДВ: синергизм. Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.
Верапамил ФДВ: синергизм. Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.
Гидрохлоротиазид ФДВ: синергизм. Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.
Дилтиазем ФДВ: синергизм. Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект и повышает риск развития ортостатической гипотензии.
Доксазозин ФДВ: синергизм. Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.
Индапамид ФДВ: синергизм. Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.
Ирбесартан ФДВ: синергизм. Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.
Кандесартан цилексетил ФДВ: синергизм. Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.
Каптоприл ФДВ: синергизм. Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.
Кломипрамин ФКВ. Ослабляет саливацию, вызывает сухость во рту, тем самым затрудняет сублингвальное всасывание нитроглицерина.
Клонидин ФДВ: синергизм. Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.
Лизиноприл ФДВ: синергизм. Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.
Лозартан ФДВ: синергизм. Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.
Мапротилин ФКВ. Ослабляет саливацию, вызывает сухость во рту, тем самым затрудняет сублингвальное всасывание нитроглицерина.
Метилдопа ФДВ: синергизм. Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.
Метионин ФДВ: синергизм. Усиливает антиангинальный эффект.
Миноксидил ФДВ: синергизм. Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект и повышает риск развития ортостатической гипотензии.
Моэксиприл ФДВ: синергизм. Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.
Надолол ФДВ: синергизм. Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.
Нимодипин ФДВ: синергизм. Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект и повышает риск развития ортостатической гипотензии.
Нифедипин ФДВ: синергизм. Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект и повышает риск развития ортостатической гипотензии.
Оксибутинин ФКВ. Ослабляет саливацию и вызывает сухость во рту, тем самым затрудняет сублингвальное всасывание.
Периндоприл ФДВ: синергизм. Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.
Перфеназин ФДВ: синергизм. Усиливает гипотензивный эффект.
Пиндолол ФДВ: синергизм. Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.
Празозин ФДВ: синергизм. Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.
Прокаинамид ФДВ: синергизм. Усиливает гипотензивный и системный вазодилатирующий эффекты.
Прометазин ФДВ: синергизм. Усиливает гипотензивный эффект.
Пропранолол ФДВ: синергизм. Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.
Рамиприл ФДВ: синергизм. Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.
Рисперидон ФДВ: синергизм. Усиливает гипотензивный эффект.
Силденафил ФДВ: синергизм. Усиливает гипотензивный и системный вазодилатирующий эффекты, но способен вызывать ишемию миокарда, приступы стенокардии; совместное применение противопоказано.
Соталол ФДВ: синергизм. Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.
Спираприл ФДВ: синергизм. Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.
Телмисартан ФДВ: синергизм. Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.
Теразозин ФДВ: синергизм. Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.
Тимолол ФДВ: синергизм. Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.
Тиоридазин ФДВ: синергизм. Усиливает гипотензивный эффект.
Толтеродин ФКВ. Ослабляет саливацию и вызывает сухость во рту, тем самым затрудняет сублингвальное всасывание.
Трандолаприл ФДВ: синергизм. Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.
Тригексифенидил ФКВ. Ослабляет саливацию и вызывает сухость во рту, тем самым затрудняет сублингвальное всасывание.
Трифлуоперазин ФДВ: синергизм. Усиливает гипотензивный эффект.
Фелодипин ФДВ: синергизм. Усиливает (взаимно) эффект и повышает риск развития ортостатической гипотензии.
Флуфеназин ФДВ: синергизм. Усиливает гипотензивный эффект.
Фозиноприл ФДВ: синергизм. Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.
Фуросемид ФДВ: синергизм. Усиливает гипотензивный эффект.
Хинидин ФДВ: синергизм. Усиливает гипотензивный и системный вазодилатирующий эффекты.
Хлорпромазин ФДВ: синергизм. Усиливает гипотензивный эффект.
Хлорталидон ФДВ: синергизм. Усиливает гипотензивный эффект.
Эналаприл ФДВ: синергизм. Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.
Эналаприлат ФДВ: синергизм. Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.
Эрготамин ФКВ. Ослабляет (взаимно) эффект; сочетанное применение противопоказано.
Эсмолол ФДВ: синергизм. Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.
Этанол ФДВ: синергизм. Усиливает гипотензивный и системный вазодилатирующий эффекты.