Костный мозг — Получение материала и приготовление препаратов для микроскопического исследования костного мозга

Детальное изучение клеточного состава и структуры костного мозга началось с внедрения в клиническую практику метода стернальной пункции, предложенного М. И. Аринкиным в 1927 г., а затем прижизненного гистологического исследования пунктата подвздошной кости с помощью трепанобиопсии.

Метод стернальной пункции

Для выполнения стернальной пункции по М. И. Аринкину используется пункционно-биопсийная игла, имеющая предохранительный щиток, который можно установить на требуемую глубину в зависимости от толщины кожи и подкожной жировой клетчатки, что гарантирует от прокола задней пластинки грудины.

Костный мозг насасывают шприцем емкостью 10—20 мл с плотно пригнанным поршнем для обеспечения требуемого вакуума. Прокол производят в положении исследуемого лежа на спине на уровне прикрепления III—IV ребра по средней линии, поскольку передняя стенка тела грудины тоньше и имеет ровную или слегка вогнутую поверхность, наиболее удобную для пункции. Кроме того, в этой области костного мозга находится большое количество клеток.

Можно пунктировать ребра и остистые отростки позвонков (чаще всего — III и IV поясничных). При пункции остистых отростков позвонков больной сидит, наклонившись вперед. У детей существует опасность прокола грудины ввиду ее большей эластичности и индивидуальных различий в толщине кости. Поэтому детям, особенно новорожденным и грудного возраста, предпочтительно делать пункцию в верхней трети большеберцовой кости с внутренней стороны дистального эпифиза бедренной или пяточной кости. Пункцию подвздошной кости производят на 10—20 мм кзади от передней ости.

Методика получения костного мозга для исследования методом стернальной пункции

Место пункции дезинфицируют спиртом и спиртовым раствором йода. Затем кожу, подкожную жировую клетчатку и надкостницу инфильтрируют тонкой иглой 2 мл 1—2 % раствора новокаина. Возможно пунктирование без обезболивания либо с помощью анестезии кожи хлорэтилом.

Шприц и пункционную иглу стерилизуют сухим способом или кипячением, тщательно высушивают спиртом, а затем эфиром.

Перед тем как произвести пункцию, с помощью винтовой нарезки устанавливают предохранительный щиток на необходимую глубину прокола и вставляют мандрен. Ориентировочные данные, которых следует придерживаться при установке предохранительного щитка при пункции грудины, приведены в таблице.

Ориентировочные показатели проведения стернальной пункции

Возраст больного, лет

Уровень расположения предохранительного щитка (глубина прокола), мм

для истощенных больных для больных среднего питания для больных повышенного питания
До 3 2—3 3—4 4—5
4—5 3—4 4—5 5—6
6—10 5—6 6—7 7—8
11—14 7—8 8—9 9—10
15—17 9—10 10—11 11—12
Старше 17 10—11 11—12 12—13

Направляя иглу перпендикулярно к грудине по ее средней линии, быстрым движением прокалывают кожу, подкожную жировую клетчатку и наружную пластинку грудины. В этот момент сопротивление уменьшается и игла, как бы проваливаясь, входит в костный мозг. При этом ее устанавливают вертикально, неподвижно. Если игла находится не в вертикальном положении, то, не вынимая ее, отодвигают предохранитель несколько выше и вновь продвигают иглу.

Следует учитывать, что при раке, миеломной болезни, остеомиелите и других остеолитических процессах игла, попадая в очаг поражения, встречает меньшее сопротивление и плохо фиксируется в кости.

После того как игла вошла в костный мозг, мандрен извлекают и плотно насаживают шприц. Далее, оттягивая поршень шприца, насасывают не более 0,5 мл костного мозга (при большем количестве пунктата в него может попасть много периферической крови).

Если получить костный мозг не удается, то, не вынимая иглы, шприц снимают, вновь вводят мандрен и переводят иглу в другое положение — выше, ниже или в сторону. Затем снова насасывают шприцем немного пунктата. После взятия костного мозга иглу, не разъединяя со шприцем, извлекают из грудины, а место прокола закрывают стерильной наклейкой.

Полученный материал переносят на часовое стекло и быстро насасывают в смеситель для лейкоцитов или для эритроцитов до метки 0,5 (при нормальном или повышенном количестве лейкоцитов в периферической крови рекомендуется использование смесителя-меланжера для эритроцитов, а при лейкопении — смесителя-меланжера для лейкоцитов).

Затем до метки «11» в смеситель для лейкоцитов или до метки «101» в смеситель для эритроцитов набирают 3—5 % раствор уксусной кислоты. Содержимое смесителя тщательно перемешивают, выпускают из капиллярной части жидкость, а последующими каплями заполняют счетную камеру и подсчитывают клетки как лейкоциты крови, учитывая разведение в соответствующем смесителе. Общее количество миелокариоцитов (клеток с ядрами) колеблется от 50 Г до 250 Г в 1 л, по-видимому, вследствие неодинакового состава костного мозга в различных его участках.

Подсчет абсолютного количества миелокариоцитов не является необходимым. В большинстве случаев ограничиваются подсчетом процентного содержания в мазке пунктата различных ядерных клеток. При этом о количестве клеток судят ориентировочно по мазкам.

Для приготовления препаратов из пунктата грудины на часовом стекле отбирают частицы костного мозга и готовят из них тонкие мазки, примесь крови удаляют с помощью фильтровальной бумаги или пастеровской пипеткой.

Большое практическое значение имеет правильное приготовление мазка из ткани костного мозга, поскольку примесь периферической крови искажает представление о составе его клеток. В правильно приготовленном препарате клетки расположены густо, но отдельно и их структура четко видна. Рекомендуется готовить серию мазков, используя для этого весь полученный при пункции материал. Мазки необходимо готовить быстро, так как свертывание костного мозга наступает раньше, чем свертывание периферической крови, и клетки могут повреждаться настолько, что их невозможно дифференцировать.

При гипопластических состояниях костного мозга в мазках обнаруживается небольшое количество клеток, иногда они совсем отсутствуют. Для выяснения, является это следствием патологического процесса или неправильно проведенной пункции, необходимы повторные пунктирование и исследование пунктата.

Фиксация и окраска мазков пунктата производится так же, как и мазков периферической крови, лучше всего они окрашиваются по Паппенгейму—Крюкову.

Трепанобиопсия подвздошной кости

Необходимость прижизненного изучения гистологических препаратов костного мозга, полученного методом трепанобиопсии, возникает в тех случаях, когда при пункции не удается получить достаточное количество материала для подтверждения наличия того или иного патологического процесса.

Особенно важное значение приобретает гистологический метод при таких заболеваниях, как лейкоз, истинная полицитемия (эритремия), остеомиелофиброз, гипопластическая анемия.

Для прокола и извлечения костной ткани предложено использовать иглу-троакар, сконструированную по принципу пункционно-биопсийной иглы. Толщина иглы-троакара 3 мм, внутренний диаметр 2 мм, длина 40 мм. Периферический конец иглы подобен фрезе, спиралевидный, благодаря чему ею можно при вращении срезать костную ткань. Игла состоит из мандрена (стилета с заостренным концом) и рукоятки.

Методика получения костного мозга для исследования методом трепанобиопсии

Прокол производят в области подвздошного гребня, отступя 20—30 мм кзади от его верхней передней ости. Технически удобнее делать левостороннюю биопсию.

Место прокола дезинфицируют спиртом и спиртовым раствором йода. Иглу предварительно стерилизуют сухим способом или кипячением, а затем высушивают спиртом и эфиром. С помощью винтовой нарезки устанавливают предохранительный щиток иглы на необходимую глубину прокола, учитывая толщину подкожной жировой клетчатки.

Перед введением иглы-троакара производят анестезию кожи, подкожной клетчатки и надкостницы 2 % раствором новокаина.

Проникнув иглой-троакаром в мягкие ткани, концом заостренного мандрена нащупывают место на кости, где следует делать прокол. Затем иглу вращательными движениями под некоторым давлением вводят в кость. При появлении ощущения прочной фиксации иглы мандрен извлекают. Разъединив мандрен и рукоятку, последнюю навинчивают на иглу, зафиксированную в кости. Вращательными движениями по часовой стрелке иглу вводят в кость. Затем также вращательным движением извлекают ее. Цилиндрический столбик костной ткани, находящийся в игле, выталкивают мандреном из просвета иглы на предметное стекло, а с него переносят в банку с формалином и отправляют на гистологическое исследование.

Из оставшегося на стекле, игле и мандрене костного мозга делают мазки. Чаще всего удается вырезать и извлечь кусочек костной ткани длиной от 6 до 10 мм, а иногда и больше.

В пунктате костного мозга у здоровых людей и больных с гиперпластическими процессами обнаруживается много различных клеток. При тяжелой форме гипопластического (апластического) процесса трепанат имеет желтый цвет, что обусловлено почти полным отсутствием костного мозга и заменой его жировой тканью.

При всех формах остеомиелофиброза и миелофиброза извлеченный кусочек костной ткани выглядит «сухим» и из него удается извлечь лишь очень небольшое количество костного мозга Для приготовления мазков.