Классификация лейкозов

Существующие классификации острого лейкоза основываются на отдельных стабильных свойствах клеток, которые характерны для той или иной формы заболевания: это либо клетки, из которых возник лейкоз, либо их более дифференцированное потомство.

Группу острых лейкозов объединяет общий признак: субстрат опухоли составляют молодые, так называемые бластные, клетки. Названия разных форм острого лейкоза основаны на наименовании нормальных предшественников опухолевых клеток: миелобласты, эритробласты, лимфобласты и др. Острый лейкоз из морфологически неидентифицируемых бластных клеток получил название недифференцируемого.

В группу хронических лейкозов входят дифференцирующиеся опухоли системы крови, основной субстрат которых составляют морфологически зрелые клетки (например, лимфоциты — при лимфолейкозе, эритроциты — при эритремии).

Появление морфологической характеристики острого миелоидного лейкоза связано с описанием в 1900 г. миелобласта. Но в этом же году исследователи, применив гваяковую пробу, показали, что миеловидные клетки в отличие от лимфоидных содержат в цитоплазме оксидазу. В 1909 г. Shultz в работе «К дифференциальному диагнозу лейкемии» указал на необходимость использования для определения миелобластной или лимфобластной природы острой лейкемии химических методов, в частности различных проб на оксидазу. Тогда же морфологические и цитохимические критерии были применены для доказательства принадлежности отдельных случаев острого лейкоза к миелобластному варианту. Например, было показано, что хлорома возникает при лейкемии миелоидной природы, что только клетки миелоидного типа, содержащие, как стало известно позже, миелопероксидазу, дают характерное для хлоромы зеленое окрашивание.

В 1913 г. Reshad, Shilling-Torgau описали морфологические особенности третьей, монобластной, формы острого лейкоза. Значительно позже стали известны и некоторые цитохимические свойства моноцитов и бластных клеток при монобластном лейкозе.

В 1957 г. Hillestad впервые описал острый промиелоцитарный лейкоз, характеризующийся триадой основных признаков: обилием зернистости в бластных клетках, придающей им отдаленное сходство с промиелоцитами, выраженностью геморрагического синдрома и быстротой течения, не корригируемой терапией. Специфический цитохимический тест на острый промиелоцитарный лейкоз был обнаружен в 1966 г.

В 1964 г. в Кембридже была определена цитохимическая характеристика каждой из форм острого лейкоза (в таблице).

Критерии диагностики отдельных форм острого лейкоза

Форма лейкоза

Цитохимические реакции

на пероксидазу

с суданом черным (на липиды)

на кислую фосфатазу

PAS-реакция (на гликоген)

на α-нафтилэстеразу

на хлорацетатэстеразу

на кислые сульфатированные гликозаминогликаны

Формы, выделяемые по гистохимической характеристике

Лимфобластный Отрицательная Отрицательная Положительная в отдельных клетках (в виде локализованных гранул в Т-бластах) В виде глыбок Отрицательная или следовая (в Т-бластах в виде крупной гранулы или группы локально расположенных гранул), не подавляемая фторидом натрия Отрицательная (иногда слабо выраженная в отдельных клетках при редициве) Отрицательная
Миелобластный Резко положительная

Резко положительная

Положительная Диффузная (диффузногранулярная) Слабоположительная, не подавляемая фторидом натрия Резко положительная Слабоположительная в отдельных клетках
Монобластный Слабоположительная

Слабоположительная

Резко положительная, диффузная Слабоположительная, диффузная, диффузно-гранулярная Резко положительная, подавляемая фторидом натрия Слабоположительная Отрицательная
Миеломонобластный Положительная не во всех клетках Положительная в отдельных клетках Слабоположительная в отдельных клетках Диффузная Положительная в отдельных клетках, подавляемая фторидом натрия Положительная в отдельных клетках Отрицательная
Промиелоцитарный Резко положительная Положительная Положительная (иногда резко положительная) Резко положительная, диффузная, диффузно-гранулярная Слабоположительная, не подавляемая фторидом натрия Резко положительная

Резко положительная

Эритромиелоз Реакции в бластных клетках зависят от их принадлежности к тому или иному ряду (миелобласты, монобласты, недифференцируемые бласты, мегакариобласты, эритробласты) Диффузная или в виде гранул, может быть и в эритрокариоцитах, и в эритроцитах Может быть выражена в эритрокариоцитах Отрицательная Отрицательная
Недифференцируемый Отрицательная Отрицательная Отрицательная Отрицательная Отрицательная Отрицательная Отрицательная

Формы, выделяемые морфологически и по клинической картине

Плазмобластный Специфические цитохимические признаки отсутствуют, субстрат опухоли составляют плазмобласты, плазматические клетки и недифференцируемые бласты, при форезе белков сывороток крови обнаруживается моноклоновая гаммапатия (М-градиент)
Мегакариобластный Специфические цитохимические признаки отсутствуют, субстрат опухоли составляют мегакариобласты, мегакариоциты и недифференцируемые бласты
Малопроцентный Специфические цитохимические признаки отсутствуют, в крови и костном мозге в течение месяцев и лет (без лечения) количество бластных элементов остается в пределах 10—20 %

Необходимость создания единой объективной классификации стала особенно очевидной в связи с развитием цитостатической терапии острого лейкоза.

И морфологический, и цитохимический подходы к классификации основаны на сопоставлении патологических клеток с их нормальными предшественниками. Оба подхода правомерны Однако в установлении связи патологических опухолевых клеток с нормальными исходными элементами нельзя ориентироваться на изменчивые признаки клеток: форму ядра, его величину, размеры цитоплазмы и т. д.

С применением новых комплексов цитостатических средств, с появлением длительных ремиссий, сменяемых рецидивами, при рефрактерности к ранее эффективным цитостатическим препаратам стала очевидна изменчивость в первую очередь формы и величины ядер и цитоплазмы лейкозных клеток. Поэтому при классификации острого лейкоза необходимо опираться на относительно стабильные признаки заболевания. Этому требованию из всех известных признаков пока более всего удовлетворяют цитохимические особенности патологических клеток (таблица выше).

В 1976 г. была разработана FAB- классификация форм острого лейкоза, основанная на морфологических признаках, к которым позже (1980) были добавлены цитохимические признаки клеток. Согласно этой классификации выделяют миелобластный, миеломонобластный, промиелоцитарный, монобластный, лимфобластный острый лейкоз, эритромиелоз и недифференцируемый лейкоз (Применение маркерных иммуноцитохимических реакций в настоящее время позволяет уточнить природу бластных клеток при остром недифференцируемом лейкозе, в связи с чем они могут быть отнесены к острому лимфобластному лейкозу «общего типа» или к пре-В-клеточному острому лимфобластному лейкозу.

Острый миелобластный лейкоз по FAB-классификации подразделяется на две самостоятельные формы: с дифференциацией и без дифференциации.

Монобластный острый лейкоз также подразделяется на формы с дифференциацией и без дифференциации.

И при миелобластном, и при монобластном остром лейкозе критерием дифференциации служит обнаружение в пунктате костного мозга более 3 % клеток гранулоцитарного или моноцитарного ряда, соответственно более дифференцированных, чем миелобласт или монобласт.

Выделяют шесть форм миелоидного лейкоза:

  • М1 — миелобластный без дифференциации;
  • М2—миелобластный с дифференциацией;
  • МЗ — промиелоцитарный;
  • М4 — миеломоноцитарный без дифференциации;
  • М5 — монобластный (а и б, в зависимости от наличия дифференциации);
  • М6 — эритромиелоз;
  • МО — недифференцируемый острый лейкоз.

Лимфобластный лейкоз в зависимости от однородности размеров клеток, правильности формы их ядер подразделяется на три формы: L1, L2, L3.

Цитохимическая идентификация форм соответствует таковой в Кембриджской классификации. Новым является выделение в FAB-классификации так называемой миелопоэтической дисплазии, к которой отнесены, с одной стороны, процесс, еще не определяемый как острый лейкоз — так называемая рефрактерная анемия без бластоза, при которой бластов в пунктате должно быть менее 10%, с другой стороны — малопроцентный острый лейкоз с количеством бластов менее 30 %, включающий ряд форм, среди которых на первом месте рефрактерная анемия с бластозом.

Таким образом, FAB-классификация острого лейкоза основана и на гистохимических, и на морфологических признаках (степени зрелости клеток, изменениях формы ядра и цитоплазмы). Как уже упоминалось выше, форма ядра и цитоплазмы относится к категории закономерно меняющихся признаков бластных клеток острых лейкозов.

Классификация хронического лейкоза, так же как и острого, подчинена практическим целям. Все формы хронического лейкоза отличает одна особенность: они длительно (за редким исключением) остаются на стадии моноклоновой доброкачественной опухоли. Обозначают их в соответствии с названием тех зрелых и созревающих клеток, которые составляют субстрат опухоли.

Все лейкозы могут сопровождаться развитием в костном мозге соединительной ткани, что накладывает отпечаток своеобразия на морфологическую и отчасти клиническую картину заболевания. Развитие фиброза не является особенностью только лейкозов, оно наблюдается и при раке, и при саркоме (негемобластозах). Соединительная ткань развивается вторично в ответ на специфическую индукцию со стороны опухолевых клеток. Морфологически клетки фиброзной ткани не несут каких-либо черт атипизма и характеризуются поликлональностью, т. е. не являются опухолевыми. При ремиссии острого лейкоза и хронического миелолейкоза миелофиброз исчезает.

В последние годы существенно изменились сведения о всей группе лимфатических лейкозов — острых и хронических.

Выделено несколько отличающихся по иммунологическим маркерам и ответу на терапию вариантов острого лимфобластного лейкоза:

  • ни T- ни B-лейкоз;
  • T-лейкоз; B-лейкоз;
  • пре-B-лейкоз;
  • пре-T-лейкоз;
  • ни T-, ни B-лейкоз с Ph’-хромосомой.

В группе хронического лимфолейкоза также выделено несколько новых форм, вследствие чего стала очевидной необходимость повторного выделения мало упоминающихся форм в связи с новыми возможностями их лечения.

В настоящее время предпринимаются попытки определения как с помощью моноклональных и поликловальных антисывороток, так и с помощью моноклональных антител, полученных методом гибрида, маркеров миелоидных клеток (подобно установлению маркеров клеток лимфатической природы) и идентифицирования с их помощью отдельных форм лейкозов.

Итак, если в прошлом классификация лейкозов основывалась только на определенных морфологических принципах, то сейчас помимо морфологических различий учитываются способность клеток секретировать определенный иммуноглобулин, место преимущественной пролиферации, возраст больных, иммунологические маркеры поверхности опухолевых элементов и их поведение в культуре, характер хромосомных нарушений. Таким образом, принятая в настоящее время классификация лейкозов представляет собой перечень разнообразных опухолей, где нередко трудно определить границу между собственно лейкозом и гематосаркомой.

Морфологическая основа разделения лейкозов на острые и хронические остается незыблемой и не нуждающейся в дальнейшем обсуждении.

Острый лейкоз

Миелобластный (спонтанный, индуцированный — вторичный)

Миеломонобластный (основная и псевдопромиелоцитарная форма)

Монобластный

Промиелоцитарный (макро- и микрогранулярная формы)

Эритромиелоз (эритролейкоз, эритромиелоз, эритромегакариобластный)

Мегакариобластный (основная форма и ее вариант с миелофиброзом)

Малопроцентный

Лимфобластный у детей (ни T-, ни B-форма; T-форма; пре-T-форма; B-форма; пре-B-форма, ни T-, ни B-форма с Ph’-хромосомой)

Лимфобластный у взрослых (формы те же, что и у детей)

Плазмобластный

Макрофагальный

Недифференцируемый

Хронический лейкоз

Миелолейкоз (варианты с Ph’-хромосомой у взрослых, у стариков и вариант без Ph’-хро- мосомы)

Ювенильный миелолейкоз без Ph’-хромосомы

Миелолейкоз с Ph’-хромосомой у детей

Сублейкемический миелоз (собственно сублейкемический миелоз, миелофиброз, остеомиелосклероз)

Эритремия

Мегакариоцитарный

Неклассифицируемый сублейкемический миелоз (вариант с высоким процентом базофилов)

Эритромиелоз

Моноцитарный (собственно моноцитарный и миеломоноцитарный)

Макрофагальный

Тучноклеточный

Лнмфолейкоз (формы: костномозговая, основная прогрессирующая, доброкачественная, опухолевая, T-, пролимфоцитарная, с секрецией парапротеина)

Волосатоклеточный лейкоз

Болезнь Сезари

Болезнь Вальденстрема (макроглобулинемия Вальденстрема)

Миеломная болезнь

Парапротеинемические гемобластозы

Болезни тяжелых цепей

Болезнь легких цепей