Характеристика пунктатов при опухолях костной ткани

Остеома

Остеома — доброкачественная опухоль, поражающая чаще всего различные кости черепа. Имеет вид плотного костного выступа. Цитологическому исследованию не подлежит из-за невозможности получения пунктата.

Остеоид-остеома — остеоидная остеома

Опухоль, развивающаяся в любой кости, но чаще всего в диафизах большеберцовой и бедренной костей. Встречается в детском и юношеском возрасте.

Клинически характеризуется постоянной тупой болью в пораженной кости. Больные не всегда могут точно указать на область поражения, так как объективно каких-либо изменений мягких тканей вокруг очага не обнаруживается.

Остеоид-остеому относят к доброкачественным опухолям, хотя ряд авторов считают ее хроническим остеомиелитом. Для цитологического исследования используется материал, полученный из гнезда опухоли.

В пунктате на фоне клеток крови и основного (межуточного) вещества, окрашивающегося в розоватые тона, обнаруживаются одноядерные клетки типа остеобластов и единичные гигантские многоядерные клетки типа остеокластов. Нередко в пунктате могут наблюдаться скопления остеокластов. Цитологический диагноз возможен лишь с учетом рентгенологических и клинических данных. В заключении цитологического исследования отмечается, что морфологические данные пунктата не противоречат рентгенологическому (клиническому) диагнозу.

Остеобластокластома — гигантоклеточная опухоль кости

Различают доброкачественную гигантоклеточную опухоль, которая может озлокачествляться или превращаться в саркому, и первично-злокачественную.

Доброкачественная остеобластокластома

Доброкачественная остеобластокластома составляет 15—20 % всех доброкачественных опухолей костей. Наиболее часто опухоль развивается в возрасте 20—40 лет у лиц обоего пола в эпифизах и метафизах бедренной и большеберцовой костей.

Течение остеобластокластомы длительное. Пораженный участок выглядит как вздувшаяся кость мягкой консистенции, местами с уплотнениями. На разрезе опухоль имеет пестрый вид за счет темно-красных (напоминающих кровоизлияния) участков, очагов опухолевой ткани серовато-беловатого цвета и желтых некротических масс. Опухоль представлена кистозными полостями различных размеров, заполненными серозной жидкостью. Особенностью остеобластокластомы является тканевый тип кровообращения (циркуляция клеток крови вне сосудистого русла). Такие участки тканевого кровообращения могут иметь разные размеры. Разрушение эритроцитов в этих участках приводит к развитию выраженного гемосидероза опухолевой ткани, придающего ей бурую окраску.

Микроскопически в пунктате остеобластокластомы различают одноядерные клетки типа остеобластов и гигантские многоядерные клетки типа остеокластов. Клетки типа остеобластов располагаются раздельно, скоплениями, кучками, тяжами. Среди них лежат гигантские многоядерные (от 10 до 50 ядер) клетки типа остеокластов. В одних случаях их очень много, в других — единичные экземпляры. Кроме того, в препаратах могут обнаруживаться голые ядра, обломки разрушенных клеток и глыбки гемосидерина.

Злокачественная остеобластокластома

Наряду с одноядерными и гигантскими многоядерными клетками обычного строения в пунктате наблюдаются клетки с признаками атипии.

Цитологическая картина злокачественной остеобластомы

Одноядерные клетки имеют более крупные ядра с гипертрофированными ядрышками. В первично-злокачественной остеобластокластоме преобладают одноядерные клетки. Морфологическая структура опухоли напоминает фибросаркому или, в связи с наличием гигантских клеток, полиморфно-клеточную саркому. При злокачественной остеобластокластоме гигантские клетки меньших размеров и имеют меньше ядер.

Остеогенная саркома

Остеогенная саркома — наиболее распространенная опухоль среди сарком кости. Составляет от 30 до 60 % всех злокачественных опухолей костей. Развивается в основном у детей, подростков и взрослых до 25—30 лет, у мужчин чаще, чем у женщин. Обычно локализуется в метафизах длинных трубчатых костей (бедренных, большеберцовых, малоберцовых и др.). Нередко нарушаются функции конечности (хромота, ограничение подвижности в близлежащем суставе, незначительная контрактура). В 5—10% случаев заболевания выявляются патологические переломы костей.

Остеогенную саркому делят на ос-теолитическую (остеокластическую) и остеобластическую.

Рентгенологически при остеолитической саркоме определяется костный дефект с неровными изъеденными краями. Растущая опухоль отодвигает надкостницу и образует периостальный козырек, или шпору.

Для остеобластической саркомы характерно выраженное костеобразование, в результате чего кость веретенообразно утолщается, уплотняется и происходит отслойка надкостницы. При этом образуются клиновидные козырьки. Опухоль в виде муфты окружает кость, оттесняя надкостницу,— в результате образуются радиально расходящиеся спикули — костные иглы, расположенные перпендикулярно к поверхности кости.

Остеогенная саркома растет равномерно во все стороны. При этом весь костномозговой канал (от одного эпифиза до другого) заполняется опухолью, которая распространяется вдоль кости и под надкостницей, рано метастазируя в легкие.

В пунктате опухоли всегда обнаруживаются значительная примесь крови и различные клетки. Несмотря на выраженные признаки злокачественности, остеокласты и остеобласты сохраняют в пунктате свои характерные особенности. Такие одноядерные остеобласты и остеокласты, содержащие от 3 до 10 ядер и более, именуются атипичными.

Цитологическая картина остеогенной саркомы

Ядра, как правило, крупные, круглой, овальной, лапчатой формы, с нечеткими контурами. Хроматин интенсивно окрашивающийся, мелкозернистой структуры, иногда смазанный. В ядрах от одного до шести ядрышек. Часто встречаются фигуры митоза и амитоза. Располагаются ядра эксцентрически. Цитоплазма атипичных остеобластов нередко вытянутой, отростчатой формы, интенсивно окрашенная, базофильная, без оксифильной зернистости. В связи с резким укрупнением ядер цитоплазма в атипичных остеобластах может быть узкой, а вокруг ядра даже едва различимой. В атипичных остеокластах ядра больше, с крупными нуклеолами, располагаются в центре клетки. Слабобазофильиая цитоплазма местами оксифильная, отростчатая, иногда с вакуолями.

При выявлении в пунктате только атипичных остеобластов, создающих картину, сходную с фибросаркомой кости, определить истинный характер опухоли довольно трудно.

Фибросаркома характеризуется более однообразной цитологической картиной, в то время как атипичные остеобласты отличаются некоторым полиморфизмом, а также наличием фигур деления ядер. Морфологически остеогенная саркома отличается от злокачественной гигантоклеточной опухоли тем, что при последней обнаруживаются атипичные остеобласты и остеокласты на фоне нормальных клеток этого типа. При остеогенной саркоме в пунктате встречаются в основном атипичные формы.

Костная киста

Развивается сравнительно редко, в основном в юношеском возрасте. Клинически длительное время протекает бессимптомно. Возможно развитие кисты как самостоятельного заболевания или появление на фоне уже имеющегося, например остеобластокластомы. При этом в кости появляются полости, заполненные серозной или кровянистой жидкостью, которые способствуют истончению кости и могут привести к спонтанному перелому. Пунктат из костной кисты обильный, часто кровянистый. При микроскопическом исследовании в нем обнаруживаются в небольшом количестве одноядерные клетки типа остеобластов, многоядерные клетки типа остеокластов, единичные фибробласты и клетки крови.

Хондрома

Хондрома — доброкачественная опухоль, которая чаще всего развивается в детском и юношеском возрасте, но может наблюдаться и у взрослых.

В детском и юношеском возрасте опухоль развивается из остатков гиалинового хряща и имеет истинную хрящевую структуру.

У взрослых в опухоли могут возникать процессы кальцификации и оссификации либо ослизнения. В зависимости от первичной локализации опухоли по отношению к кости различают центральную хондрому (энхондрому) и опухоль, растущую на поверхности кости (экхондрому). В большинстве случаев хондрома бывает множественной и поражает в основном короткие трубчатые кости — фаланги пальцев, кистей и стоп, а также пястные и плюсневые кости. В большинстве случаев хондрома характеризуется очень медленным ростом и бессимптомным течением.

Опухоль имеет дольчатое строение, размеры долек различны — от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. На разрезе ткань опухоли полупрозрачная, голубоватого цвета. В гистологических препаратах опухоль имеет строение гиалинового хряща с неравномерно расположенными хрящевыми клетками. Местами можно обнаружить участки миксоматоза и очаги вторичной оссификации. Большое количество двухъядерных хрящевых клеток и клеток с крупными гиперхромными ядрами должно настораживать, ибо возможен переход в хонд- росаркому.

Пунктат хондромы имеет вид полупросвечивающегося плотного тканевого цилиндра. Микроскопически в нативном препарате обнаруживаются хрящевые клетки различных размеров, овальной, круглой, вытянутой или многоугольной формы с четко очерченной оболочкой и небольшим ядром, расположенным в центре. Эти клетки слабо окрашиваются, поэтому на фоне препарата выделяются нерезко. Цитоплазма их слегка голубоватого цвета и стекловидного характера. Ядра также слабо окрашиваются, отличаются нежной структурой хроматина, иногда содержат ядрышки. Клеток в пунктате обычно немного. Располагаются они на фоне бесструктурного вещества, состоящего из хондромукоида и коллагена. По Паппенгейму бесструктурное вещество окрашивается в голубовато-розоватые тона. Очень редко встречаются остеобласты и остеокласты.

Эритроциты в пунктате несколько сплющены, грязно-зеленых тонов, располагаются цепочками или группами. Таким образом, при диагностике хондромы учитываются характерный макроскопический вид пунктата, присутствие хрящевых клеток и бесструктурных масс.

Хондробластома

Хондробластома — редко встречающаяся доброкачественная опухоль. Развивается она, по данным одних авторов, из зародышевых хрящевых клеток — хондробластов, по мнению других, является промежуточной между хондромой и гигантоклеточной опухолью.

В пунктате хондробластомы обнаруживается небольшое количество молодых хрящевых клеток — хондробластов. Они крупных размеров, округлой или полигональной формы, с крупным, центрально расположенным ядром, хроматин которого имеет нежно-зернистую структуру. В некоторых ядрах видны ядрышки. Цитоплазма окрашивается в светло-голубые тона. Кроме хондробластов в препарате присутствуют зрелые хрящевые клетки с одним и двумя ядрами, а также остеокласты.

Хондробласты и хрящевые клетки располагаются на нежно-фиолетовом фоне основного вещества. Для этой опухоли также характерна грязно-зеленоватая окраска эритроцитов. PAS-реакция положительна в зрелых хрящевых клетках и отрицательна в хондробластах. В хондробластах обнаруживаются кислая и щелочная фосфатазы.

Хондромиксоидная фиброма

Хондромиксоидная фиброма — доброкачественная опухоль, чаше всего хрящевой природы. Встречается редко, наблюдается в детском и юношеском возрасте. Макроскопически напоминает хондрому. В гистологических препаратах отмечается дольчатое строение опухоли. Между дольками имеются соединительнотканные прослойки. Опухоль напоминает гиалиновый или волокнистый хрящ, местами миксоматозного характера.

В пунктате опухоли среди клеток периферической крови обнаруживаются хрящевые клетки с одним или двумя ядрами, клетки типа остеокластов, вытянутые и звездчатой формы в участках миксоматозного типа, а также бледно окрашивающиеся клетки. Встречаются клетки типа хондробластов. Цитологический диагноз ставится лишь с учетом данных рентгенологического, клинического и гистологического исследований.

Хондросаркома

Хондросаркома — злокачественная опухоль, развивается медленно и бессимптомно в возрасте 25—60 лет, причем вдвое чаще у мужчин. В большинстве случаев опухоль первична, но в 10—15 % случаев может развиваться из хондромы, остеохондромы и других опухолей. Локализация опухоли может быть различной, но чаще всего она локализуется в костях таза, плечевого пояса и ребрах.

Хондросаркома развивается медленно и бессимптомно. При осмотре кости не определяется. Температура кожи над опухолью нормальная, показатели периферической крови без изменений. Общее состояние больного длительное время остается удовлетворительным. Когда опухоль достигает больших размеров и появляются участки некроза и распада, общее состояние больных ухудшается. Рентгенологически центральная хондросаркома имеет вид одиночного очага деструкции (просветления) кости с определенным количеством пятнистых очагов обызвествления. При прорастании опухоли в мягкие ткани в них также обнаруживаются очаги обызвествления.

Хондросаркома нередко имеет дольчатое строение и на разрезе представляет собой слегка голубоватые полупрозрачные массы с желтыми очагами некроза и участками обызвествления.

Гистологическое строение хондросаркомы в различных участках неодинаково. Микроскопически наблюдают значительный полиморфизм клеток. Наряду с мелкими хрящевыми клетками встречают большие с одним или несколькими крупными ядрами и клетки звездчатой формы. Основное вещество неоднородное, окрашивается в различные тона.

В пунктате также наблюдается полиморфизм клеток.

Цитологическая картина хондросаркомы

Кроме обычных, неизмененных хрящевых клеток, на фоне основного вещества обнаруживаются атипичные полиморфные хрящевые клетки с крупными ядрами и гипертрофированными ядрышками, грубой структурой неравномерно распределенного хроматина, но с характерной для хрящевых клеток прозрачной, нежно окрашенной цитоплазмой, содержащей зернистость. Встречаются клетки с двумя ядрами и более. Наличие таких атипичных клеток с особенностями, присущими клеткам хрящевой ткани, позволяет цитологу предположить злокачественное новообразование, развивающееся из этой ткани. Диагноз хондросаркомы можно поставить лишь при учете данных клиники и рентгенологического исследования.

Фибросаркома кости

Фибросаркома кости — относительно редко встречающаяся, неостеогенная опухоль, морфологическое строение которой не отличается от фибросаркомы любой другой локализации.

Опухоль (саркома) Юинга

Злокачественная опухоль кости, возникает редко, в возрасте 10—25 лет, преимущественно у мужчин. Может поражать любую кость, но чаще всего развивается в диафизах длинных трубчатых костей. Гистогенез ее до сих пор окончательно не выяснен. Клинически опухоль протекает как хронический остеомиелит, метастазирует в лимфатические узлы, легкие и другие органы.

В цитологических препаратах обнаруживается значительное количество однотипных клеток небольшого размера, круглой или овальной формы. Ядро их сравнительно крупное, занимает большую часть клетки. Структура хроматина нежная, мелкозернистая. В ядре часто содержится одно-два ядрышка. Цитоплазма базофильная, окружает ядро в виде узкого ободка, без четких границ. Нередко в цитоплазме появляются вакуоли. Встречаются фигуры митоза. Клетки располагаются в виде сплошных полей.

Дифференцировать опухоль Юинга следует с первичной ретикулосаркомой, метастазом недифференцированного рака в кость и миеломной болезнью.