Изониазид + Пиразинамид + Рифампицин

Код АТХ:
J04AM05

Характеристика.

Противотуберкулезное комбинированное средство.

Фармакологическое действие.
Противотуберкулезное, антибактериальное, бактерицидное.

Применение.

Туберкулез (любой локализации, в первый период интенсивного лечения).

Противопоказания.

Гиперчувствительность, желтуха, острые заболевания печени различного генеза, легочно-сердечная недостаточность II–III ст., гиперурикемия, подагра, пурпура, беременность (I триместр), период лактации.

Ограничения к применению.

Заболевания печени, почек, хронический алкоголизм, пожилые и ослабленные больные, беременность (II–III триместры), детский возраст.

Применение при беременности и кормлении грудью.

Категория действия на плод по FDA — C. (Изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск.)

Побочные действия.

Со стороны нервной системы и органов чувств: головная боль, головокружение, нарушение сна, повышенная возбудимость, депрессия, атаксия, дезориентация, снижение остроты зрения; редко — чрезмерная утомляемость или слабость, раздражительность, эйфория, парестезия, онемение конечностей, неврит зрительного нерва, полиневропатия, психоз, лабильность настроения, депрессия, галлюцинации, судороги, спутанность сознания; у больных эпилепсией могут учащаться припадки.

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): сердцебиение, стенокардия, повышение АД, лейкопения, тромбоцитопения, сидеробластная анемия, вакуолизация эритроцитов, гиперкоагуляция, склонность к кровотечениям и кровоизлияниям, спленомегалия.

Со стороны органов ЖКТ: тошнота, рвота, гастралгия, диарея, металлический привкус во рту, нарушение функции печени (снижение аппетита, повышение активности печеночных трансаминаз, болезненность печени, гепатомегалия, желтуха, желтая атрофия печени, гипербилирубинемия, гепатит, в т.ч. токсический гепатит), обострение пептической язвы, эрозивный гастрит, псевдомембранозный энтероколит.

Со стороны опорно-двигательного аппарата: артралгия, миалгия, миастения.

Со стороны мочеполовой системы: гинекомастия, меноррагия, дисменорея, дизурия, нефронекроз, интерстициальный нефрит.

Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, крапивница, эозинофилия, гипертермия, бронхоспазм, ангионевротический отек.

Прочие: порфирия, гиперурикемия, обострение подагры, акне, фотосенсибилизация, повышение концентрации сывороточного железа.

При нерегулярном приеме или при возобновлении лечения после перерыва возможны гриппоподобный синдром (лихорадка, озноб, головная боль, головокружение, миалгия), кожные реакции, гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, острая почечная недостаточность.

Взаимодействие.

Антациды, опиаты, антихолинергические ЛС и кетоконазол снижают биодоступность рифампицина. Препараты ПАСК, содержащие бентонит (алюминия гидросиликат), назначают спустя 4 ч после приема рифампицина. Рифампицин повышает скорость выведения бромсульфалеина. Рифампицин вызывает индукцию ферментных систем печени, ускоряет метаболизм. Рифампицин снижает активность пероральных антикоагулянтов, пероральных гипогликемических ЛС, гормональных контрацептивов, препаратов наперстянки, антиаритмических ЛС (дизопирамид, пирменол, хинидин, мексилетин, токаинид), глюкокортикоидов, дапсона, фенитоина, гексобарбитала, нортриптилина, бензодиазепинов, половых гормонов, теофиллина, хлорамфеникола, кетоконазола, итраконазола, циклоспорина А, бета-адреноблокаторов, БКК, эналаприла, циметидина. Антациды уменьшают абсорбцию изониазида. Изониазид повышает концентрацию фенитоина в крови, снижает эффективность пероральных комбинированных контрацептивных ЛС, глипизида, толбутамида, теофиллина, толазамида, тиамина; усиливает побочные действия фенитоина; подавляет выведение триазолама; снижает содержание Zn2+ в крови, увеличивает его выведение. Изониазид и/или пиразинамид повышают частоту и тяжесть нарушений функции печени в комбинации с рифампицином у больных с заболеванием печени в анамнезе.

Передозировка.

Изониазид. Симптомы: головокружение, дизартрия, вялость, дезориентация, гиперрефлексия, периферическая полиневропатия, нарушение функции печени, метаболический ацидоз, гипергликемия, глюкозурия, кетонурия, судороги (через 1–3 ч после применения препарата), кома.

Лечение: при периферической полиневропатии — витамины B6, B1, B12, АТФ, глутаминовая кислота, никотинамид, массаж, физиотерапевтические процедуры; при судорогах — в/м витамин B6 — 200–250 мг, в/в 40% раствор декстрозы — 20 мл, в/м 25% раствор магния сульфата — 10 мл, диазепам; при нарушении функции печени — метионин, тиоктовая кислота, АТФ, витамин B12.

Рифампицин. Симптомы: отек легких, летаргия, спутанность сознания, судороги.

Лечение: симптоматическая терапия, промывание желудка, назначение активированного угля, форсированный диурез.

Пиразинамид. Симптомы: нарушение функции печени, усиление выраженности побочных эффектов со стороны ЦНС.

Лечение: симптоматическая терапия.

Способ применения и дозы.

Внутрь, за 1–2 ч до еды в один прием. При массе тела менее 50 кг — 3 табл. (150 мг рифампицина, 100 мг изониазида, 350 мг пиразинамида), более 50 кг — 4 табл. Детям — 10–15 мг/кг/сут в пересчете на рифампицин, но не более 600 мг/сут. Курс лечения — 2 мес, с дальнейшим приемом комбинаций изониазида и рифампицина или изониазида и этамбутола.

Меры предосторожности.

Тяжелый и иногда фатальный гепатит, ассоциированный с терапией изониазидом, может развиться даже через несколько месяцев лечения. Риск возникновения гепатита зависит от возраста; примерная частота: 0/1000 человек в возрасте моложе 20 лет, 3/1000 в возрастной группе 20–34 года, 12/1000 в возрастной группе 35–49 лет, 23/1000 в возрастной группе 50–64 года, 8/1000 в возрасте старше 65 лет. Риск гепатита повышается при ежедневном употреблении алкоголя. Точных данных о доле фатальных исходов при изониазид-индуцированном гепатите нет, но, по данным U.S. Public Health Service Surveillance Study (PDR, 2005), среди 13838 пациентов, получавших изониазид, было зафиксировано 8 летальных исходов из 174 случаев гепатита. В связи с этим пациентов, получающих изониазид, следует ежемесячно тщательно обследовать. Повышение уровня сывороточных трансаминаз наблюдается примерно у 10–20% пациентов, обычно в первые несколько месяцев терапии. Несмотря на продолжение терапии, показатели возвращаются к норме, но в некоторых случаях развивается прогрессирующая дисфункция печени. Пациенты должны быть проинструктированы о немедленном обращении к врачу при появлении какого-либо продромального симптома гепатита (усталость, слабость, недомогание, анорексия, тошнота или рвота). Если симптомы и признаки нарушения функции печени (в т.ч. повышение активности печеночных трансаминаз) обнаруживаются, препарат сразу отменяют, т.к. при продолжении приема возможно более серьезное поражение печени. Возобновляют лечение после нормализации показателей.

Перед началом лечения и каждые 2–4 нед определяют содержание глутаматацетаттрансаминазы и глутаматоксалоацетаттрансаминазы.

Пиразинамид ухудшает течение подагры и сахарного диабета, необходим контроль функции почек и уровня мочевой кислоты. В случае стойкой гиперурикемии и обострения подагрического артрита лечение отменяют. В период лечения не применяют микробиологические методы определения концентрации фолиевой кислоты и витамина B12 в сыворотке крови. В период лечения не следует применять бромсульфалеиновый тест (ложноположительные результаты). При длительном приеме проводят контроль функции печени, почек, картины периферической крови и осмотр офтальмолога. Запрещается употребление этанола. В процессе лечения рекомендуется дополнительный прием витамина D для профилактики нарушений обмена кальция и фосфора.

При назначении в последние недели беременности возможно послеродовое кровотечение у матери и кровотечение у новорожденного (лечение — витамин К). Женщинам в период лечения рекомендуется использовать негормональные методы контрацепции. Рифампицин окрашивает кожу, мокроту, пот, кал, слезную жидкость, мочу, мягкие контактные линзы в оранжево-красный цвет.