Амилоидоз почек — состояние и анализ мочи

Амилоидоз почек представляет собой их дистрофическое поражение, обусловленное глубоким нарушением (извращением) белкового обмена.

Выделяют первичный, или идиопатический, и вторичный амилоидоз. Для первичного амилоидоза характерно поражение кожи, мышц, органов кровообращения, частично пищеварительного канала. Причиной развития вторичного амилоидоза считают различные хронические инфекции — туберкулез, сифилис, малярию, длительные гнойные процессы в легких, остеомиелит, миеломную болезнь и другие заболевания. Для вторичного амилоидоза типично поражение паренхиматозных органов — селезенки, почек, печени, надпочечников. Известно несколько форм семейного амилоидоза, наследуемого и по рецессивному, и по доминантному типу. В основе развития семейного амилоидоза, по-видимому, лежат генетические нарушения, связанные с ферментопатиями.

Амилоидоз, образующийся в тканях при этом патологическом процессе, представляет собой сложный гликопротеид, в котором фибриллярные и глобулярные белки, тесно связаны с полисахаридами.

Содержание в амилоиде глицина, аланина, лейцина, валина, тирозина, гистидина и других аминокислот отличается от содержания их гиалине и коллагене. В амилоиде обнаружены белки, близкие по своим электроиммунофоретическим свойствам к α1, β- и γ-глобулинам, а также альбумин, фибриноген, нейраминовая кислота.

Углеводный компонент состоит из галактозы и глюкозы, в меньших количествах галактозаминов, гликозаминов, маннозы, фруктозы и иногда из гиалуроновой кислоты, хондроитинсульфата и гепарина. Все белковые и углеводные компоненты прочно связаны, что придает амилоиду и устойчивость к различным воздействиям.

Важную роль в формировании амилоида играют иммунологические механизмы. Так, установлено, что при первичном амилоидозе отмечается тенденция к повышению содержания IgD (в 50% случаев), при вторичном — IgM (при наследственном амилоидозе эти показания без отклонений от нормы). Особенно отчетливые изменения при всех формах амилоидоза происходят в клеточном иммунитете, прежде всего в T-системе. Отмечается лимфопения с обеднением лимфоцитами всех лимфоидных органов (лимфатических узлов, селезенки, вилочковой железы, кишок). У всех больных амилоидозом независимо от стадии заболевания отмечается уменьшение количества T-лимфоцитов, иногда резко выраженное, и B-лимфоцитов.

Значительные изменения в T-системе иммунитета сказываются и на ее контролирующем влиянии на функцию B-клеток, особенно белковообразующую. Так как число B-клеток, несущих на своей поверхности нормальные иммуноглобулины, уменьшается, то не исключено, что в общем пуле B-лимфоцитов увеличивается количество клеток, синтезирующих либо белок SAA (сывороточный предшественник амилоида), либо другие белки, идущие на построение амилоида, либо отдельные фрагменты молекулы иммуноглобулина (λ- или χ-цепи). Появление в крови белка-предшественника, а затем и амилоидных фибрилл в тканях способствует дальнейшему угнетению T-клеточной системы иммунитета. Создается порочный круг, обусловливающий прогрессирование процесса.

На ранних стадиях заболевания амилоид откладывается в паренхиме почки постепенно, начиная с почечных пирамид, затем переходит на корковое вещество, сосуды, клубочки почечных телец. Эпителий канальцев нефронов набухший, зернистый, нередко десквамированный. В корковом и мозговом веществе встречаются крупные лимфоретикулярные инфильтраты.

Отложение амилоида в клубочках почечных телец способствует повреждению клубочкового фильтра, следствием чего является повышенная фильтрация белка. Развивается относительная недостаточность почки, что клинически выражается в появлении протеинурии. Это протеинурическая стадия амилоидоза, во время которой в ответ на потерю белка появляются отеки и гиперхолестеринемия, понижается артериальное давление — возникает характерный нефротический синдром (отечно-гипотензивная стадия). В этой стадии наблюдается амилоидоз большинства клубочков с выключением клубочковых капилляров, хотя встречаются клубочки, где амилоида сравнительно мало. Амилоидоз и склероз почечных пирамид и внутренней зоны мозгового вещества чаще всего имеют диффузный характер. Много амилоида откладывается в стенках артерий, вен, лимфатических сосудов. Наблюдаются гиалиново-капельная, гиалиново-вакуольная, вакуольная и жировая дистрофия, некроз и десквамация эпителия канальцев нефронов, накопление липидов в строме почки. Инфильтрация почки липидами свидетельствует о присоединении нефротического синдрома.

По мере накопления амилоида и развития фиброза и склероза появляются азотемия и уремия (азотемическая стадия).

При амилоидно-сморщенной почке обнаруживаются гибель большинства нефронов, их атрофия и разрастание интерстициальной ткани.

Основными клиническими симптома ми заболевания являются протеинурия, отеки, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия и нефрогенная гипертензия. Протеинурия развивается при всех формах амилоидоза, достигая в разгар заболевания 10—15 г/л. За сутки выделяется от 2 до 20—40 г белка. Основную часть белков мочи составляют глобулины. Среди них чаще всего выявляются β- и γ-глобулины, реже α1— и α2-глобулины и фибриноген. Не исключено выделение с мочой, особенно при присоединении к амилоидозу нефротического синдрома, белка SAA, относительная молекулярная масса которого не выше 100000. Возможно, этим и объясняется невысокий уровень этого белка в сыворотке крови у больных с вторичным и с первичным, осложненным нефротическим синдромом, амилоидозом. Удается обнаружить и основные фракции гликопротеидов. Особенно значительно выделение α1— и γ-гликопротеидов. Глобулинурия постепенно приводит к снижению альбумино-глобулинового коэффициента мочи, что может указывать на прогрессирование амилоидоза, причем иногда достовернее, чем нарастание протеинурии.

Выраженная и продолжительная протеинурия обусловливает развитие гипопротеинемии и появление отеков, которые у больных амилоидозом возникают довольно рано и могут быть распространенными и упорными, оставаясь значительными даже в терминальном уремическом периоде. Одновременно с гипопротеинемией наблюдается и диспротеинемия, характеризующаяся изменением соотношения белков плазмы. Обычно имеет место увеличение α2— и γ-глобулинов сыворотки; можно обнаружить повышение гликопротеидов в α1— и β-фракциях с одновременным снижением гликопротеидов в альбуминах. Наряду с диспротеинемией нередко отмечаются ускорение СОЭ и изменение осадочных проб (тимоловой, сулемовой и др.).

Частым признаком амилоидоза является гиперлипидурия, что в сочетании с массивной протеинурией, гипопротеинемией, диспротеинемией и отеками характерно для классического нефротического синдрома.

При иммуноэлектрофорезе сыворотки крови выявляется увеличение IgA и IgM и снижение IgD комплемента.

При подозрении на амилоидоз почек в качестве диагностического теста используется проба на амилоидоз с метиленовым синим, которая заключается в следующем. Больному дают проглотить 0,01 г метиленового синего в желатиновой капсуле. Мочу собирают до приема (контрольная порция) и через 2, 3, 4 ч после приема капсулы. Проба считается положительной, если вторая и третья порции мочи после приема капсулы имеют слабо-зеленую окраску. Положительная проба наблюдается при амилоидозе почек и нефросклерозе с недостаточностью почек. При отсутствии поражения почек после приема капсулы окрашиваются в сине-зеленый цвет все три порции мочи.

Количество мочи при амилоидозе вначале уменьшается (олигурия), а ее относительная плотность увеличивается до 1,030 и более. В дальнейшем количество и относительная плотность мочи изменяются по мере прогрессирования процесса.

Осадок мочи обычно скудный, однако «немой» осадок уже не считается патогномоничным признаком амилоидоза. При микроскопическом исследовании осадка при амилоидозе обнаруживаются единичные лейкоциты и эритроциты, обычно неизмененные (микрогематурия), гиалиновые и иногда зернистые цилиндры. При присоединении нефротического синдрома в осадке мочи отмечается много клеточных элементов: лейкоцитов — 20—40, неизмененных эритроцитов — 3—10 в поле зрения микроскопа. Встречаются эпителиоциты почек с зернистой, жировой, гиалиново-капельной дистрофией и вакуолизацией. Цилиндры гиалиновые, эпителиальные, зернистые, жирно-зернистые, гиалиново-капельные, восковидные, вакуолизированные. Кровяные и буропигментированные цилиндры для этого заболевания не характерны. В моче можно выявить кристаллы холестерина, иглы жирных кислот и капли липидов.