Агранулоцитоз

Иммунный агранулоцитоз

Заболевание характеризуется резким уменьшением или отсутствием в периферической крови зернистых лейкоцитов.

В настоящее время агранулоцитозом условно принято считать уменьшение количества гранулоцитов до 0,75 Г в 1 л или лейкоцитов до 1 Г в 1 л.

Женщины болеют агранулоцитозом чаще, чем мужчины, дети реже, чем взрослые.

По механизму развития выделяют две формы иммунного агранулоцитоза:

  • Гаптеновый агранулоцитоз;
  • Аутоиммунный агранулоцитоз.

Гаптеновый агранулоцитоз

Заболевание развивается в результате появления в крови антител против гранулоцитов. Реакция антиген—антитело происходит в присутствии гаптена, роль которого чаще всего выполняют лекарственные средства.

Антигранулоцитарные антитела проявляют свое действие вначале в периферической крови, следствием чего является гибель зрелых нейтрофильных гранулоцитов, а затем и более молодых гранулоцитов, вплоть до клеток-предшественниц гранулоцитарного ряда в костном мозге.

В основе развития этой формы агранулоцитоза лежит гиперергическая реакция организма в ответ на прием того или иного лекарственного средства.

Развитию гаптенового агранулоцитоза могут способствовать различные лекарственные средства: аминазин (хлорпромазин), амидопирин, антидиабетические сульфаниламидные препараты, антипирин, ацетилсалициловая кислота, барбитураты, бутадион, индометацин, изониазид, инсектициды, клозапин, левазол, левомицетин, бисептол (триметаприн), фенацетин, пипольфен, диакарб и др.

Развитие клинической картины лекарственного агранулоцитоза может варьировать в зависимости от вызвавшего его лекарственного средства. Лекарственный агранулоцитоз отличается острым началом с повышением температуры тела до 38—39 °С, появлением ангины, стоматита, развитием в ряде случаев кандидамикоза слизистой оболочки полости рта, глотки, пищевода. В особо тяжелых случаях, иногда во время рецидива заболевания, агранулоцитоз осложняется некротической энтеропатией.

Изменения в периферической крови и быстрота их развития находятся в прямой зависимости от тяжести заболевания. Характерна быстро нарастающая лейкопения (до 1—2 Г в 1 л) за счет уменьшения количества нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови, вплоть до полного их исчезновения. Возможно наличие моноцитопении. Количество эозинофильных гранулоцитов может быть нормальным. В цитоплазме сохранившихся единичных нейтрофильных гранулоцитов обнаруживается токсогенная зернистость. Фагоцитарная активность нейтрофильных гранулоцитов снижена, кинетика их нарушена.

Цитохимические исследования позволяют обнаружить уменьшение содержания гликогена в нейтрофильных гранулоцитах. В мазке очень небольшое количество клеток, представлены они в основном лимфоцитами (относительный лимфоцитоз). Иногда в периферической крови обнаруживаются единичные ретикулярные клетки и плазмоциты. Анемия и тромбоцитопения не наблюдаются. В ряде случаев возможно небольшое уменьшение количества тромбоцитов; геморрагического синдрома при гаптеновом агранулоцитозе не бывает. При тяжелом течении заболевания может развиваться анемия.

При выходе из состояния гранулоцитоза нередко возникает лейкемоидная реакция с количеством лейкоцитов в периферической крови до 30 Г в 1 л и более, появлением бластных клеток, промиелоцитов и др. Такая картина кратковременна, ее можно наблюдать в течение нескольких часов. Затем, по мере выздоровления больного, показатели крови нормализуются.

Изменения в костном мозге заключаются в обеднении его клеточного состава за счет резкого уменьшения количества гранулоцитов. Вначале исчезают палочкоядерные и сегментоядерные формы, а метамиелоциты и миелоциты сохраняются, причем число последних заметно увеличивается, появляются клетки в состоянии митоза. Такой миелоцитарный костный мозг вскоре сменяется промиелоцитарным; клетки гранулоцитарного ряда в этих случаях представлены в основном промиелоцитами. В этом же периоде в периферической крови обнаруживается резко выраженная лейкопения.

При нарастании тяжести заболевания костный мозг обеднен не только гранулоцитами (исчезают и промиелоциты), но и эритрокариоцитами и клетками мегакариоцитарного ростка. В пунктате грудины обнаруживаются в небольшом количестве ретикулярные и плазматические клетки, макрофаги, липофаги, единичные гранулоциты, эритро- кариоциты и мегакариоциты. Такой костный мозг способен еще к полному восстановлению, но при дальнейшем прогрессировании заболевания может развиться панмиелофтиз.

Для патоморфологии агранулоцитоза характерно отсутствие демаркационного вала по периферии язвенно-некротических участков. Отсутствуют признаки воспаления, несмотря на наличие обильной бактериальной флоры, нет лейкоцитарной реакции и нагноения. На границе с некротическими участками имеется небольшое количество моноцитов, лимфоцитов и плазматических клеток.

Длительность лекарственного иммунного агранулоцитоза 1,5—2 недели, иногда больше.

Аутоиммунный агранулоцитоз

Аутоиммунный агранулоцитоз при системных болезнях соединительной ткани, лейкозах и других заболеваниях развивается медленно и характеризуется длительным течением.

Цитостатическая болезнь

Заболевание впервые описано А. И. Воробьевым в 1965 г. Возникает вследствие воздействия на организм мощных цитостатических факторов медикаментозного или лучевого характера, вызывающих гибель делящихся клеток костного мозга, эпителия пищеварительного канала, кожи. Может поражаться печень.

Установлено, что для повреждения нормальных клеток костного мозга требуются большие дозы цитостатических препаратов, чем для повреждения лейкозных клеток, особенно в терминальном периоде. Цитостатические препараты (меркаптопурин, циклофосфан, тиоТЭФ, винкристин, рубомицин и др.), а также облучение больных, особенно тотальное, нередко являются причиной развития цитотоксической болезни с агранулоцитозом.

Еще до появления клинических признаков заболевания у больных уменьшается количество лейкоцитов, тромбоцитов и ретикулоцитов. Может развиться выраженная лейкопения — до 0,5—1,0 Г в 1 л. Количество нейтрофильных гранулоцитов резко уменьшается, вплоть до полного их исчезновения. Может отмечаться и анемия. Несмотря на тромбоцитопению, кровоточивость наблюдается редко.

В костномозговом пунктате резко снижено число не только гранулоцитов, но и клеток эритрокариоцитарного и мегакариоцитарного ростков. Сохраняются лимфоидные, ретикулярные и плазматические клетки.

На фоне выраженных изменений в периферической крови и в костном мозге появляются лихорадка, ангина, стоматит, иногда кровоточивость десен, носовые кровотечения, кровоизлияния в кожу. В других случаях поражается только слизистая оболочка полости рта и глотки.

Причина поражения слизистых оболочек при миелотоксических агранулоцитозах заключается в ослаблении защитных сил организма, в связи с чем становится возможным действие патогенных микроорганизмов. Кроме того, цитостатические препараты поражают все пролиферирующие клетки, в том числе и слизистую оболочку пищеварительного канала. Эти изменения слизистой оболочки могут длиться от одной-двух недель до месяца и более. Под влиянием цитостатических препаратов, и особенно после лучевой терапии, может развиться некротическая энтеропатия, которая, как и агранулоцитоз, осложняет течение лейкоза и его лечение.

Улучшению состояния больного предшествует появление в костном мозге большого количества промиелоцитов и бластов. В периферической крови обнаруживаются метамиелоциты, миелоциты, моноциты и плазматические клетки.